1. La insuficiencia hepática se define como la aparición de signos y síntomas de encefalopatía hepática en personas con enfermedad hepática aguda o crónica grave. 2. La amonio es una sustancia altamente tóxica que juega un papel importante en la encefalopatía hepática. 3. Los macrófagos desempeñan un papel clave en la fisiopatología de la insuficiencia hepática aguda al regular la respuesta inmune.

1. Universidad Veracruzana
Facultad de Medicina

2. Definición Harrison
La insuficiencia
hepática se define
como la aparición de
signos y síntomas de
encefalopatía
hepática en la
persona con
enfermedad
hepática aguda o
crónica grave.
Marc Ghany, Jay H. Hoofnagle. ESTUDIO DEL PACIENTE CON ENFERMEDAD HEPÁICA en: Fauci, Braunwald et al HARRISON,
Principios de Medicina Interna 17a Mc Graw Hill

3. 3

4. INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AGUDA
IC de inicio rápido
• También conocida como insuficiencia hepática fulminante
• Causada por una lesión hepática grave o pérdida masiva
de los hepatocitos.
• Se caracteriza por la aparición repentina de la disfunción
del hígado e ictericia.
4
Exposición
Daño

5. Clasificaciones de la IHA
Definición
Tiempoictericia-
encef.
Edemacerebral Tdeprotrombina Bilirrubina
IH hiperaguda 0-7 días Presente + +
IH aguda 8-28 días Presente + +
IH subaguda 29-12 días Infrecuente +
O’Grady JG, Schalm SW, Williams R. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet 1993; 342: 273-275 5
Clasificación de O’grady

6. Clasificaciones de la IHA
Definición Fulminante Subfulminante
Ictericia-Encefalopatía 0-15 días 16-190 días
Edema cerebral Sí Sí
Tiempo de protrombina ¿? Prolongado
Factor V < 50 % < 50 %
Bilirrubina Alta Alta
Infante Velázquez. Insuficiencia hepática aguda 6
Clasificación de Bernau

7. INSUFICIENCIA HEPÁTICA CRÓNICA
(CIRROSIS)
Etapa final de una enfermedad del hígado
cuando la insuficiencia hepática es
irreversible y el trasplante de hígado es
necesario.
7
Exposición
Daño

8. Cirrosis hepática (OMS)
La insuficiencia hepática crónica o cirrosis hepática es
un
• Proceso difuso caracterizado por fibrosis y la
conversión de la arquitecturanormalen una estructura
nodularanormal como consecuencia de un gran número
de padecimientosinflamatorioscrónicosque afectan al hígado.
GPC CIRROSIS CENETEC 8

9. ETIOLOGÍA
Insuficiencia hepática
Hepatitisvirales
Intoxicaciones
Medicamentosas
IntoxicacionesNo
medicamentosas
Enfermedades
infiltrativas
Misceláneas
•Erroresinnatosdel
metabolismo
Idiopática
Javier Lizardi Cervera, Paloma Almeda Valdés INSUFICIENCIA HEPÁTICA FULMINANTE, Médica Sur (México) Vol. 12, núm. 3,
Julio-Septiembre 2005 9

10. Etiología CIRROSIS
Viral
• Hepatitis C
• Hepatitis B
• Hepatitis D
Alcoholismo crónico
Esteatosis no alcohólica
Causas autoinmunes
• Cirrosis biliar primaria
• Colangitis esclerosante
primaria
• Hepatitis autoinmune
Causas genéticas
• A-1 antitripsina
• Enfermedad de Wilson
• Hemocromatosis
Lefton, Rosa, Cohen. Medical Clinics of North America - Volume 93, Issue 4 (July 2009) 10

11. Medicamentosas
INTOXICACIÓN POR:
Acetaminofeno
Antimicrobianos
Ampicilina-
clavulanato
Ciprofloxacina
Nitrofurantoína
Tetraciclina
Ácido valpróico
Lovastatina
Fenitoína
Tricíclicos
Ciclofosfamida
Loratadina
Lizardi, Almeda Op cit // Blanco Pampín J., Morte Tamayo N.. Intoxicación suicida por paracetamol. Cuad. med. forense.
2002 Jul [citado 2012 Sep 16] ; (29): 37-43.
11

12. MECANISMOS DE DAÑO EN LA INSUFICIENCIA HEPÁTICA
AGUDA

13. El microambiente hepático

14. El papel de la inmunidad innata en la lesión hepática

15. TNF
-α
IL-
1β
IL-6
IL-4
IL-
10
TGF
-β
IL-
17
Las citocinas en IHA

16. Monocitos y macrófagos en la
insuficiencia hepática aguda.
16

17. Los macrófagos deciden que
pasará con el daño
Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang Heb, , Zhi Chena, ,
The evolving story of macrophages in acute liver failure. Volume 147, Issues 1–2, September–October 2012, Pages 1–917

18. Pero al final ¿Es
conveniente tolerar?
INTERCOMUNICACIÓN en la
IHA. Célula de Kuppfer y
células linfoides
La agresividad inmune provoca
la Insuficiencia Hepática aguda
pero la tolerancia inmune.
Qiao Yanga, , Yu Shia, , Jiliang
Heb, , Zhi Chena Op cit 18

19. Apoptosis en la IHA

20. 20
Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón
Lipoprot F. Coag Urea Insulina
El hepatocito normal

21. 21
Glucosa Proteína Amonio Esteroles Glucagón
Lipoprot F. Coag Urea Insulina
Insuficiencia hepatocelular

22. CARRILLO, NORIEGA, SÁNCHEZ. Amonio e hiperamonemia. Su
significado clínico. REV INV MÉDICA SUR
22
Amonio y fisiopatología cerebral

23. Insuficiencia hepática aguda
IH benigna
• Intensidad leve
– Ictericia
– Astenia
– Anorexia
– Náuseas - Vómitos
– Disminución del apetito
sexual
– Hepatomegalia
• Dolor
– Bilirrubina conjugada ++
– Hipocolesterolemia
– T. Protrombina ++
– Aminotransferasas ++
– Deshidrogenasas
23

24. Insuficiencia hepática aguda
IH grave
• Síntomas de IHB con mayor
intensidad
– Hemorragias
– Oliguria
– Edema
– Ascitis
– Fiebre elevada
– Tamaño hepático –
– Fetor hepaticus
– Neuropsiquiátricos
– Intoxicación amoniacal
– Coma
– Bilirrubina conjugada ++
– Hipocolesterolemia
– T. Protrombina ++
– Aminotransferasas ++
– Deshidrogenasas
24

25. Insuficiencia hepática crónica
Síndrome:
– Deterioro del estado general
– Ictericia
– Alteraciones circulatorias
– Fiebre <38.0°C
– Fetor hepaticus
– Trastornos endócrinos
– Neuropsiquiátricas
– Trastornos de coagulación
– Ascitis
– Edema
• Manif. generales
• Alt. endócrinas
• Alt. circulatorias
– Circulación hiperdinámica
• Alt. hepatopulmonares
– Sx HEPATOPULMONAR
• Cambios cutáneos
– Telangectasias
– Eritema palmar / Palmas
hepáticas
– Uñas blancas
25

27. 27

28. Diagnóstico: Escala WEST-HAVEN para
Encefalopatía Hepática
0
• No se detectan síntomas clínicos
I
• Confusión leve, apatía, agitación, ansiedad, euforia, inquietud,
alteraciones del sueño. Temblor fino, coordinación más lenta, asterixis.
II
• Somnolencia, letargo, desorientación, conducta inadecuada. Asterixis,
disartria, reflejos primitivos, paratonía atáxica
III
• Somnolencia, confusión mental, conducta inadecuada
• Hiperrreflexia, Babinski +, incontinencia, mioclonía e hiperventilación
IV
• Coma

29. DIAGNÓSTICO
Laboratorio y gabinete
29

30. Pruebas de funcionamiento
hepático
• Bilirrubina CONJUGADA +
• Bilirrubina LIBRE +
• Proteínas plasmáticas –
– Albúmina -
– Globulinas +
– Inmunoglobulinas +
– Alb/Inm invertida
• T Protrombina +
• Lípidos totales –
– Fosfolípidos séricos –
• Marcadores de necrosis celular
– TGP +
– TGO +
– LDH +
• Marcadores de colestasis
++ ó +++
– Fosfatasa alcalina
– γ-glutamil transpeptidasa
– 5-nucleotidasa
– Leucin-amino-transferasa
MARTÍN -ABREU 30

31. Gabinete
ESTUDIO
ECOGRAFÍA
Cálculos biliares
Dilatación de c. b.
TAC
Lesiones tumorales
Esteatosis
Budd-Chiari
temprana
RMN Hemangiomas
CPRE
Colangitis
esclerosante
CPTP
Ictericia colestásica
intrahepática
Guía de práctica clínica Diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia hepática crónica, México; Secretaria de Salud año de
autorización para publicación 2009.
31

32. Pronóstico de IHA
IH
La sacan con
tratamiento
médico intensivo
Buen pronóstico
:D
Requieren
Transplante
Lo consiguen
Pronóstico
regular :|
No lo consiguen
Pronóstico malo
D:
Feldman: Sleisenger and Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 9th ed. 32

33. Pronóstico
• El pronóstico varía con
la etiología de la cirrosis
del paciente y si existe
lesión hepática en
curso.
• Hay regresión de
cirrosis después terapia
antiviral en algunos
pacientes con infección
crónica por hepatitis C.
33

34. ESCALA DE CHILD-PUGH (IHC)
Criterio 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubina sérica
(mg/dL)
<2 2-3 >3
Albúmina sérica
(g/dL)
>3.5 2.8-3.5 <2..8
T protrombina
(Relación)
<1.70 1.71-2.20 >2.20
Ascitis No Ascitis controlada Ascitis no
controlada
Encefalopatía No encefalopatía Encefalopatía
controlada
Enfefalopatía no
controlada
34

35. ESCALA DE CHILD-PUGH
Grado Puntos Sobrevida
(años)
Mortalidad
perioperatorio
A 5 – 6 15 – 20 10 %
B 7 – 9 Candidato a
trasplante
30 %
C 10 – 15 1- 3 82 %
Ferri: Ferri's Clinical Advisor 2013 35

36. 36
1. Está vinculada a la cirrosis y generalmente se
manifiesta como encefalopatía hepáticacon
fallo múltiple de órganos?
2. Sustancia que es altamente toxica y es
importante en la encefalopatía hepática
3. Célula del sistema inmune que juega un
papel importante en la fisiopatología de la
insuficiencia hepática
4. Signo que se debe al aumento de bilirrubinas
en el plasma

37. BIBLIOGRAFÍA
• Fallo hepático agudo, Jesús Mª Jiménez Gómez, Begoña Polo
Miquel2, Ester Donat Aliaga, Hospital Reina Sofía. Córdoba.
2Hospital Infantil La Fe. Valencia
• Modulation of monocyte/macrophage function: A therapeutic
strategy in the treatment of acute liver failure Lucia A.
Possamai1, Mark R. Thursz1, Julia A. Wendon2, Charalambos
Gustav Antoniades1,2
• Acute-on-chronic liver failure: terminology, mechanisms and
management Shiv K. Sarin and Ashok Choudhury
• Insuficiencia hepática fulminante Javier Lizardi Cervera,*
Paloma Almeda Valdés
• Pathogenesis of Liver Injury in Acute Liver Failure RAYMOND T.
CHUNG ET AL