Enfermeria avanzada

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INDICE
EXPLORACIÓN FÍSICA……………………………………………………....……3-13
ESCALA DE GLASGOW………………………………………………....…….…..14-17
OXIGENOTERAPIA……………………………………………………….…….…18-25
DRENAJE POSTURAL…………………………………………………...………...26-29
PALMOPERCUSIÓN……………………………………………………….……....30-32
TOMA DE GASOMETRÍA ARTERIAL…………………………..…………….....33-34
LAVADO BRONQUIAL……………………………………………….………..…35-38
MEDICIÓN DE PVC…………………………………………………………….....39-40
INSTALACIÓN DE CATÉTER PERIFÉRICO………………………………….....41-46
BIBIOGRAGIA………………………….…………………….……………..….…. 47
PLANES DE CUIDADOS ………………………………………………………….49-61

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La exploración física es el examen sistemático del paciente para encontrar
evidencia física de capacidad o incapacidad funcional.
OBJETIVOS:
 Confirmar los datos obtenidos por los diferentes métodos de exploración
física, junto con la entrevista.
 Detectar características físicas y hallazgos anormales en relación con el
crecimiento y desarrollo normales.
Estos se lograran mediante los métodos de exploración.
El examen clínico puede realizarse en un consultorio, hospital o domicilio.
Por condiciones específicas del estado general del paciente, se efectúa durante
su estancia en el hospital.
El mobiliario y equipo en un consultorio varía de acuerdo con la especialidad
médica, pero básicamente debe contar con mesa de exploración, bascula con
estadiómetro, vitrina para guardar material y equipo, escritorio y lámpara de pie,
así como equipo de diagnóstico(otoscopio, oftalmoscopio, rinoscopia,
laringoscopio), termometría y curaciones.
Además, debe existir material de curación, soluciones antisépticas, recipientes
para muestras de laboratorio y papelería relacionada con el expediente clínico.
Métodos de exploración física.
 Inspección.
 Palpación
 Percusión
 Auscultación
 Medición

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INSPECCION:
La inspección es el método de exploración física que se efectúa por medio de la
vista.
OBJETIVOS:
 Detectar características físicas significativas
 Observar en forma precisa los hallazgos anormales en relación con los
normales.
Con fines didácticas la inspección se divide de acuerdo a los siguientes criterios:
Según la región a explorar Local: inspección por segmentos.
General: inspección de conformación,
actitud,
Movimientos, marcha, etc.
Según en la forma que se realiza Directa: simple o inmediata. Se efectua
mediante la vista.
Indirecta: instrumental
Por el estado de reposo o
movimiento
Estática: o de reposo de un órgano o
cuerpo
Dinámica: mediante movimientos
voluntarios o involuntarios.
Mediante los diferentes tipos de inspección se obtiene información de aspectos
anatomofisiológicos y del comportamiento a través de la sig. Normas:
NORMAS DURANTE LA INSPECCION
NORMA 1: Seleccionar el lugar para la realización del
interrogatorio.
NORMA 2: Escuchar con interés, confianza y paciencia.
NORMA 3: Seguir preferentemente el orden señalado de
los métodos durante la exploración física.
NORMA 4: Observación cuidadosa y continua sobre:
Los órganos receptores se sitúan en piel, aparato musculo esquelético.

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 Los órganos receptores se sitúan en piel, aparato musculo esquelético,
órganos de los sentidos y otras estructuras internas
 Los valores somato métricos, motrices y sociales acorde a cada grupo atareó
son parámetros de crecimiento y desarrollo normal.
 Modificaciones del organismo en reposo o datos anatómicos o estáticos.
 Modificación del organismo en movimiento o datos dinámicos o fisiológicos
 La anormalidad en la estructura anatomofuncional, perdida de equilibrio o
sentido de la posición, son indicadores de trastornos musculo esqueléticos
potenciales o reales.
 El tipo de deporte puede causar posturas incorrectas.
 Ciertos padecimientos orgánicos o funcionales originan determinados tipos
de marcha.

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PALPACION
La palpación es el proceso de examinar el cuerpo utilizando el sentido del tacto.
OBJETIVOS:
 Detectar la presencia o ausencia de masas, dolor, temperatura, tono
muscular y movimiento.
 Corroborar los datos obtenidos durante el interrogatorio e inspección.
Igual que en el método anterior, la palpación se divide en:
Según la forma en que se realiza Directa o inmediata: por medio del
tacto y la presión.
Indirecta: armada o instrumental
mediante instrumentos que permitan
explorar conductos o cavidades
naturales
Según el grado de presión superficial: con presión suave para
obtener discriminaciones táctiles
finas(textura de piel, tamaño de
ganglios linfáticos)
Profundas: con presión interna para
producir depresión y así percibir
órganos profundos
Un digital: para investigar puntos
dolorosos, estudiar movilidad de piel y
otros
Según el tipo de exploración Tacto: mediante 1 o 2 dedos. Se
utiliza para la exploración de cavidades
rectal y vaginal.
Manual: se utilizan ambas manos para
sentir, la cual se coloca contra el
abdomen y la otra mano aplicando
presión mediante la palma de la mano
pasiva

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NORMAS DURANTE LA PALPACION
NORMA 1: La palpación debe seguir a la inspección y complementarla, no
sustituirla.
NORMA 2: Colocar al paciente en posición cómoda.
NORMA 3: favorecer la relajación muscular de la región
NORMA 4: evitar tensión emocional.
NORMA 5: la temperatura de las manos del explorador debe ser similar a la del
paciente.
NORMA 6: realizar maniobra según el objeto a perseguir.

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PERCUSION
La percusión es el método de exploración física que consiste en golpear
suavemente con la mano o instrumentos cualquier segmento del cuerpo.
OBJETIVOS:
 Producir movimientos, dolor y obtener sonidos para determinar la posición
tamaño y densidad de una estructura subyacente.
 Determinar la cantidad de aire o material solido de un órgano.
La percusión se divide en:
Directa o inmediata: Se golpea directamente la superficie
del cuerpo con los dedos de manera
suave, breve y poco intensa.
Digito digital: Se realiza percutiendo con un dedo de
la mano derecha sobre otro dedo de la
mano izquierda, sobre la región a
explorar.
Indirecta: Armada o instrumental mediante golpes
sobre cualquier superficie
osteomusculoarticular.
La percusión debe ser suave, superficial y de igual intensidad.
NORMAS DURANTE LA PERFUSION
 Utilizar dedos índices junto con el medio y anular.
 Golpear con las yemas de los dedos.
 Detectar dolor, movimiento, ruidos.

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AUSCULTACION
La auscultación es el método de exploración física que se efectúa por medio del
oído.
OBJETIVOS:
 Valorar ruidos o sonidos producidos en los órganos (contracción cardiaca,
soplos cardiacos, peristaltismo intestinal, sonidos pulmonares, etc.)
 Detectar anomalías en los ruidos o sonidos fisiológicos mencionados.
La auscultación se puede realizar por dos tipos:
La Directa o inmediata
Indirecta: mediata o instrumental por medio de fonendoscopio, estetoscopio.
NORMAS DURANTE LA AUSCULTACION
 Efectuar auscultación directa.
 Utilizar en forma adecuada el estetoscopio durante la auscultación indirecta.

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MEDICION
La medición es la comparación de una magnitud con una unidad previamente
establecida y que se utiliza para dar valor numérico a algunos atributos del
paciente.
MEDICION
SOMATOMETRIA
PESO Y TALLA
TEMPERATURA,PUSO ,
PRECION ARTERIAL.
SIGNOS
VITALES

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SOMATOMETRIA
La sonometría es la parte de la antropología física que se ocupa de las mediciones
del cuerpo humano.
OBJETIVOS:
 Valorar el crecimiento del individuo, su estado de salud-enfermedad.
 Ayudar a determinar el diagnóstico médico y de enfermería.
 Dentro de la exploración física, las mediciones de importancia son: peso,
talla, signos vitales y perímetros.
Medición de peso y talla
Concepto:
Es la serie de maniobras para cuantificar la cantidad en gramos de masa corporal,
y la distancia existente entre la planta de los pies del individuo a la parte
Más elevada del cráneo.
Equipo y material:
Báscula con estadiómetro, hoja de registro y toallas desechables.
TECNICA
ACCIÓN 1: Colocar una toalla de papel en la plataforma y ajustar la báscula.
• El modo de transmisión de la dermatofitosis, se realiza por contacto directo o
indirecto con lesiones cutáneas de personas infectadas, pisos u objetos
contaminados
• El cambio de toallas desechables por cada paciente previene infecciones o
dermatofitosis
ACCIÓN 2: Ayudar al paciente a quitarse ropa y calzado.
• El exceso de ropa altera el resultado del peso corporal del paciente
• El registro del peso en estado de ayuno o 3 h después de haber ingerido alimentos,
evita errores en la medición.
ACCIÓN 3: Ayudar al paciente a subir sobre la plataforma de la báscula con el
Cuerpo alineado, es decir con los talones y las escápulas en contacto con el
estadiómetro y la cabeza recta.
ACCIÓN 4: Mover las barras de la báscula (kg) hasta encontrar el peso.
• La pérdida de aumento de peso en un paciente que no está acorde con su edad y
talla, implica trastornos en su estado de salud.
ACCIÓN 5: Colocar la rama horizontal del estadiómetro hasta tocar el vértice de la
cabeza, de tal manera que las dos ramas del estadiómetro formen un
Ángulo recto.
• La rama en ángulo recto al tocar la parte más elevada del cráneo proporciona los
Datos exactos de la talla.

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ACCIÓN 6: Hacer la lectura de la talla y bajar las ramas del estadiómetro.
• Una lectura correcta contribuye a la elaboración de un buen diagnóstico o la
aplicación de un tratamiento específico.
ACCIÓN 7: Ayudar al paciente a bajarse, vestirse y ponerse los zapatos.
ACCIÓN 8: Hacer anotaciones en la hoja de registro.

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TÉCNICA DE FRECUENCIA RESPIRATORIA
OBJETIVO: Conocer el número de respiraciones que realiza el paciente.
MATERIAL NECESARIO:
- Reloj con segundero
TÉCNICA:
1.- Lavado higiénico de manos
2.- El paciente debe permanecer en reposo y preferentemente en decúbito supino.
3.- Contabilizar las inspiraciones que realiza el paciente mediante la observación de los
ascensos del tórax.
4.- Si la observación es dificultosa colocar la muñeca del paciente sobre el tórax, como si
fuese a contar el pulso
5.- Se contabilizara durante 60 segundos.
TÉCNICA DE TEMPERATURA CORPORAL
OBJETIVO: Determinación de la temperatura corporal del paciente.
MATERIAL NECESARIO:
- Termómetro clínico
TÉCNICA:
1. Antes de colocar el termómetro, asegurarse de que el mismo este por debajo de
35ºC.
2. Tomar siempre el termómetro por la zona opuesta al mercurio
3. Lavado higiénico de manos
4. Explicar al paciente el procedimiento
5. Colocar el termómetro en la posición correcta
6. Mantener el termómetro de 3 a 5 minutos
7. Retirar el termómetro
8. Efectuar su lectura
9. Depositar el termómetro en una batea

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TÉCNICA DE MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL
OBJETIVO: Determinar la sístole y diástole a través de la auscultación con fonendoscopio
MATERIAL NECESARIO:
- Esfigmomanómetro
- Fonendoscopio
TÉCNICA:
1. Comprobar que el indicador del manómetro está en el cero
2. Retirar cualquier pieza de ropa que pueda comprimir el brazo
3. Colocar el manguito encima de la piel
4. Lavado higiénico de manos
5. Explicar al paciente el procedimiento
6. Colocar al paciente en decúbito supino o sentado
7. Colocar el brazo del paciente extendido en una superficie plana dura
8. Colocar el manguito alrededor del brazo aproximadamente 3 cm por encima de la
flexura del codo
9. Palpar la arteria humeral en la fosa anterocubital
10. Colocar el fonendoscopio sobre la arteria humeral
11. Cerrar la válvula de aire
12. Insuflar el maguito
13. Abrir la válvula dejando salir gradualmente el aire hasta escuchar el primer
sonido(sístole)
14. Continuar dejando salir el aire hasta que se detengan los sonidos, la lectura indica
diástole
15. Eliminar el resto del aire
16. Retirar el manguito
17. Registrar las cifras

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SIGNOS VITALES DEL LIBRO DE FUNDAMETOS DE ENFERMERIA.

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La escala de coma de Glasgow es una valoración del nivel de conciencia
consistente en la evaluación de tres criterios de observación clínica: la respuesta
ocular, la respuesta verbal y la respuesta motora. Cada uno de estos criterios se
evalúa mediante una subescala. Cada respuesta se puntúa con un número, siendo
cada una de las subescalas evaluadas independientemente. En esta escala el
estado de conciencia se determina sumando los números que corresponden a las
respuestas del paciente en cada subescala.
- OBJETIVO
Proporcionar los conocimientos necesarios para valorar el nivel de conciencia del
paciente.

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PROCEDIMIENTO
- Precauciones
Tener en cuenta que existen una serie de limitaciones para aplicar la escala,
como:
• Edema de párpados.
• Afasia.
• Intubación traqueal.
• Inmovilización de algún miembro.
• Tratamiento con sedantes y relajantes.
- Preparación del material
• Escala de Glasgow.
- Preparación del paciente
• Comprobar la identidad del paciente.
• Mantener un ambiente tranquilo, evitando interrupciones.
• Requerir la atención del paciente.
-Técnica
• Identificar al paciente.
• Higiene de las manos
• Colocar al paciente en posición cómoda.
Valorar:
1.-Respuesta ocular.
El paciente abre los ojos:
- De forma espontánea: hay apertura ocular sin necesidad de estímulo, indica
que los mecanismos excitadores del tronco cerebral están activos. Los ojos
abiertos no implican conciencia de los hechos. “Puntuación 4”.
-A estímulos verbales: a cualquier frase, no necesariamente una instrucción.
“Puntuación 3”
- Al dolor: aplicando estímulos dolorosos en esternón, en la base del
esternocleidomastoideo, en el lecho ungueal etc. (no debe utilizarse presión
supraorbitaria). “Puntuación 2”.

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-Ausencia de respuesta: no hay apertura ocular. “Puntuación 1”.
2.-Respuesta verbal.
El paciente está:
-Orientado: Debe saber quién es, donde está y por qué está aquí y en qué año,
estación y mes se encuentra. “Puntuación 5”.
-Desorientado/confuso: responde a preguntas en una conversación habitual,
pero las respuestas no se sitúan en el tiempo o espacio. Lo primero que se pierde
es la situación del tiempo, luego del lugar y por último la persona. “Puntuación 4”.
-Incoherente: no es posible llevar a cabo una conversación sostenida; reniega y
grita. “Puntuación 3”.
-Sonidos incomprensibles: emite lamentos y quejidos sin palabras reconocibles.
“Puntuación 2”. Sin respuesta: no hay respuesta verbal. “Puntuación 1”.
3.-Respuesta motora.
El paciente:
- Obedece órdenes (por ejemplo levantar el brazo, sacar la lengua etc.)
“Puntuación 6”.
- Localiza el dolor: a la aplicación de un estímulo doloroso con un movimiento
deliberado o intencionado. “Puntuación 5”.
- Retirada al dolor: a la aplicación del estímulo, el sujeto realiza respuesta de
retirada. “Puntuación 4”.
- Flexión anormal: frente al estímulo el sujeto adopta una postura de flexión de
las extremidades superiores sobre el tórax, con abducción de las manos.
“Puntuación 3”.
- Extensión anormal: ante el estímulo el sujeto adopta postura extensora de las
extremidades superiores e inferiores. Existiendo rotación interna del brazo y
pronación del antebrazo. “Puntuación 2”.
- Sin respuesta: “Puntuación 1”.

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Observaciones
- Al valorar la respuesta motora, los estímulos se deben aplicar en ambos cuerpos
en las extremidades superiores, anotando la puntuación más alta.
- Para la valoración utilizar órdenes concretas y sencillas.
Registro del procedimiento
- Anotar en el plan de cuidados la periodicidad de la aplicación de la escala de
Glasgow.
- Registrar la puntuación obtenida en la gráfica de signos vitales.
- Registrar las variaciones y las medidas adoptadas en las observaciones de
enfermería.
Cuidados posteriores
-Comunicar al médico
responsable en caso de
producirse cambios acentuados.
- La frecuencia de esta
valoración dependerá de la
situación del paciente.

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La oxigenación es una necesidad básica para realizar los procesos metabólicos.
El oxígeno forma parte del gas atmosférico en un 21%. El oxígeno comercial para
uso clínico debe ser por lo menos 99% puro; es producido por destilación
fraccionada, purificado por compresión, expansión y enfriamiento y, finalmente, en
Estado líquido o gaseoso se deposita en recipientes metálicos en un sistema
central o en cilindros de diferentes tamaños.
El CO2 es un estimulante respiratorio que, en combinación con el oxígeno, favorece
la hiperventilación pulmonar en pacientes con depresión respiratoria o accesos
frecuentes de hipo. Se aplica una concentración de 3 a 10% durante 10 a 15 min
varias veces al día, según el caso.
La administración de este gas requiere vigilancia continua para detectar
oportunamente
La aparición de signos de intoxicación (náuseas, vértigo y desorientación,
Principalmente).
La administración de oxígeno se utiliza de una manera muy conservadora en los
individuos con enfermedades respiratorias agudas o crónicas, ya que los valores
altos de este gas pueden alterar el centro del bióxido de carbono y originar un paro
cardiorrespiratorio.
Un paciente requiere de este tratamiento cuando aparece hipoxemia por urgencia
Respiratoria, cardiaca o incremento de las funciones metabólicas. En una urgencia
respiratoria, la administración de oxígeno permite al paciente reducir sus esfuerzos
respiratorios, como en el caso de atelectasia o síndrome de insuficiencia
respiratoria, que impiden la difusión del oxígeno a través de los alveolos.
En una urgencia cardiaca, la oxigenoterapia ayuda a satisfacer la mayor carga
De trabajo del miocardio conforme el corazón intenta compensar la hipoxemia.
Cuando se trata de demandas metabólicas (traumatismo masivo, quemaduras,
Hipertermia y otros problemas), la administración de oxígeno suministra al cuerpo
Los elementos indispensables para satisfacer sus necesidades celulares.
La administración de oxígeno por cualquier método requiere mantener las vías
Respiratorias libres de secreciones. En la oxigenoterapia se utilizan varios
dispositivos y accesorios (flujometros, humificadores, mascarillas, cánulas,
nebulizadores).
Los métodos más frecuentes para su administración son
por cánula nasal, mascarilla facial (mascarilla de Venturi,
mascarilla simple, mascarilla con reinhalacion parcial,
mascarilla sin reinhalacion), aerosoles y oxigeno
transtraqueal. La administración de oxigeno por cualquier
método requiere mantener las vías respiratorias libres de
secreciones se recurre a su eliminación.

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Administración de oxigeno
Procedimiento para administrar oxígeno en concentraciones terapéuticas al
individuo a través de la vía respiratoria
Objetivo: incrementar la oxigenación del paciente en caso de hipoxemia.
Equipo:
En equipo necesario depende del tipo de sistema de administración indicado e
incluye básicamente lo sig.
 Fuente de oxígeno, que puede ser parte de un servicio general con distribución
a las unidades clínicas o bien a un depósito generalmente de 200 pies cúbicos
conteniendo 6000 L de oxígeno a 2000 Ib. De presión por pulgadas cuadrada.
 Regulador de oxigeno que disminuya la presión de 2000 lb a 20 (las toneladas
por el paciente), y que asegure un flujo suave y suficiente al ritmo deseado.
 Dispositivo humidificante de cristal o plástico estéril conteniendo 2/3 partes de
agua destilada.
 Tubo de derivación adaptadores de cristal o plástico, cinta adhesiva, gasa o
hisopos, bandeja de riñón y pañuelos desechables.
 Letreros con “ precaución, oxigeno” o “ No
fumar”

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Administración de oxigeno por cánula nasal.
Método para administrar oxígeno a través de las fosas nasales.
Objetivo: administración de oxígeno en baja o moderada concentración (20 a 40
%) de 1 a 2 L/min.
Equipo:
Equipo básico de oxigenoterapia y cánula nasal.
ACCIÓN 1: Inspeccionar el cuarto del paciente en cuanto a dispositivos eléctricos y
colocar un letrero con la leyenda “NO FUMAR” y “PRECAUCIÓN, OXÍGENO”.
FUNDAMENTACIÓN:
• El conocimiento sobre las precauciones y prácticas en el empleo del equipo de O2
incrementa la seguridad personal.
• El oxígeno facilita la combustión, y la más pequeña chispa causa un incendio.
• La presencia de sustancias alcoholadas u oleosas, materiales inflamables o aparatos
eléctricos a corta distancia de la fuente de O2, incrementa la posibilidad de estimular la
combustión.
ACCIÓN 2: Evaluar las condiciones del paciente e informarle la razón de administrarle
oxígeno.
FUNDAMENTACIÓN:
• La explicación sobre las ventajas de la oxigenoterapia y la participación esperada del
paciente disminuye su estado tensional.
• La expresión de reacciones emocionales está estrechamente relacionada con la
respiración, provocando constricción de los músculos lisos.
• La actividad física, procesos patológicos y reacciones emocionales, son factores que
modifican el metabolismo basal.
ACCIÓN 3: Conectar el medidor al humidificador y éste a la toma de oxígeno y conectar
el tubo de derivación a la cánula de plástico.
FUNDAMENTACIÓN:
• Los conocimientos del personal de enfermería sobre el funcionamiento del equipo de
oxígeno, el abastecimiento suficiente de este gas, un regulador que garantice el flujo en
cantidad fija, un aparato en buenas condiciones de uso, son requerimientos básicos para su
eficaz administración.
ACCIÓN 4: Asear las narinas antes del procedimiento y posteriormente de acuerdo con las
necesidades del paciente.

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FUNDAMENTACIÓN:
• La liberación de secreciones u otro tipo de obstrucción nasal, incrementa el flujo de
oxígeno hacia el aparato respiratorio.
• Las vías respiratorias se encuentran recubiertas por una mucosa de epitelio ciliado, el cual
detiene polvo, bacterias y las expulsa con movimientos vibrátiles.
• La permeabilidad de las vías respiratorias asegura un buen tratamiento con oxígeno.
ACCIÓN 5: Colocar las puntas de la cánula a una distancia no mayor a 1.25 cm
aproximadamente en los orificios nasales del paciente.
FUNDAMENTACIÓN:
• El flujo proporcionado por cánulas nasales es de 1 a 6 L/min, y la FIO2 es de 22 a 40%.
• La mucosa nasal tiene una rica irrigación y sangra con facilidad y de manera profusa si se
produce traumatismo.
• La obstrucción de las salidas de los senos por la vía aérea nasal favorece la presencia de
sinusitis.
• La vía aérea superior calienta, filtra y humidifica el aire inspirado.
ACCIÓN 6: Iniciar lentamente la corriente de O2 y ajustar el flujo de 1 a 6 L/min.
FUNDAMENTACIÓN:
• Existe una concentración variable de O2, ya que el aire atmosférico se mezcla con la
concentración prescrita de dicho gas.
• La concentración fraccionaria o porcentaje de O2 inspirado (FIO2) variará según el flujo:
FIO2: 24 a 38% Flujo: 1 a 2 L
FIO2: 30 a 35% Flujo: 3 a 4 L
FIO2: 38 a 44% Flujo: 5 a 6 L
• Flujos de O2 por arriba de 6 L/min, irritan la mucosa nasal, provoca deglución de aire y
distensión abdominal.
ACCIÓN 7: Ajustar el tubo a la cabeza del paciente y fijarlo en la almohada o ropa de
cama, si es que éste permanece en reposo.
FUNDAMENTACIÓN:
• La observación de la piel previene laceraciones o puntos de presión del dispositivo de
administración de O2.
• Una fijación correcta de la sonda evita su desplazamiento.

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• La necesidad de O2 en el organismo guarda relación con el metabolismo celular.
• La administración de O2 restablece la concentración normal en la sangre.
• Las sustancias volátiles son inhaladas, y a través del endotelio pulmonar o mucosa del
aparato respiratorio, pasan rápidamente a la sangre.
• La difusión de O2 a través de las paredes alveolares hacia la corriente sanguínea, y la
difusión de CO2 desde la sangre a los alveolos se efectúa por diferencia de presión entre
ambos gases.
• Una cantidad mayor de O2 origina deglución de aire, provocando irritación nasal y
faríngea.
• Una cantidad menor de O2 aumenta la frecuencia respiratoria y produce cianosis.
• La mecánica de la respiración está sujeta a la presión atmosférica y a la presión
intrapleural.
• El aire contiene 79% de N, 20% de O2 y 1% de otros gases.
• El nitrógeno tiene un peso molecular de 28, el O2 36 y el helio 4, lo que facilita la
respiración, disminuyendo el trabajo respiratorio del paciente.
ACCIÓN 8: Dejar cómodo al paciente y vigilar continuamente el funcionamiento del
equipo, signos vitales y la respuesta del paciente a la oxigenoterapia.
FUNDAMENTACIÓN:
• En pacientes con depresión de reflejos o parálisis de la glotis, el O2 tiende a dirigirse al
esófago, ocasionando distensión gástrica.
• La observación y palpación del epigastrio permite la detección de distensión abdominal
por administración de O2.
• La vigilancia continua del nivel de agua en el humidificador evita la deshidratación de
tejidos por acción del oxígeno.
• Los efectos potenciales por este método son disminución de frecuencias respiratoria y
cardiaca, mejora la coloración de la piel y las funciones del sistema nervioso central.
ACCIÓN 9: Utilizar oximetría de pulso una vez estabilizado el paciente.
FUNDAMENTACIÓN:
• La tecnología de la oximetría de pulso permite la vigilancia continua de la saturación de
oxígeno arterial (SaO2).
• Los sensores del oxímetro contienen diodos emisores de luz (DEL) tanto roja como
infrarroja, y un foto detector que registra la luz que pasa a través del lecho vascular, que es
la base para la determinación del microprocesador de la saturación de oxígeno.

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• Los pacientes con alcalosis o con cifras bajas de CO2 presentan oxigenación tisular
inadecuada, aún con valores altos de saturación, lo que permite que la hemoglobina se fije
más fácilmente con el oxígeno en estas condiciones.
• Administrar más de 2 L/min de O2 a pacientes con neumonía crónica puede conducir a
paro respiratorio, ya que el estímulo respiratorio depende de un estado de hipercapnia e
hipoxia.
ACCIÓN 10: Proporcionar cuidados a las narinas cada 4 a 6 h.
FUNDAMENTACIÓN:
• La humedad, el caucho o látex aumentan la posibilidad de formación de úlceras de las
mucosas.
• La oxigenoterapia continua tiende a propiciar infecciones respiratorias.
ACCIÓN 11: Valorar el funcionamiento del equipo y observar con frecuencia al paciente
para detectar signos de hipoxia.
FUNDAMENTACIÓN:
• La vigilancia continua del paciente y del funcionamiento del equipo permiten la detección
oportuna de trastornos mentales, descenso del nivel de conciencia, aumento de la frecuencia
cardiaca, arritmias, intranquilidad, disnea, bostezos o aleteo nasal, cianosis, piel fría y
pegajosa y otros signos de alarma.

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ADMINISTRACION DE OXIGENO POR MASCARILLA
Concepto: procedimiento a través del cual se administra oxígeno a
concentraciones elevadas (60 a 90%) a 6 a 10 L/min.
Objetivos: administrar oxígeno en alta concentración (95 a 100 %).
Equipo: equipo básico para oxigenoterapia, flujómetro y mascarilla.
Procedimiento:
ACCIÓN 1: Seguir pasos 1, 2, 3 y 4 de Administración de O2 por cánula nasal,
con la fundamentación correspondiente.
ACCIÓN 2: Verificar el tamaño y tipo de mascarilla de acuerdo con edad,
necesidades del paciente e indicaciones.
FUNDAMENTACIÓN:
• Variaciones de mascarilla: Venturi, con reinhalación parcial, sin reinhalación y
presión positiva continua.
• La concentración de O2 obtenido es de 90 a 95%; por mascarilla Venturi es
variable (24, 28, 35 y 40%); por mascarilla simple es de 21 a 60%; y por mascarilla
de reinhalación parcial es de 60-90%
ACCIÓN 3: Activar el flujo de O2. Si se fija una bolsa reservorio, inflarla
parcialmente.
Asegurar el nivel adecuado de agua en el humidificador.
FUNDAMENTACIÓN:
• La humedad del aire en cantidad adecuada se obtiene de la humedad del aire
exhalado por el paciente.
• El CO2 es un estimulante respiratorio que al combinarse con el O2 favorece la
hiperventilación pulmonar.
• El carbógeno es una mezcla de O2 y helio que se administra en proporción de
80:20.
ACCIÓN 4: Colocar al paciente en posición semiFowler.
FUNDAMENTACIÓN:
• La posición semiFowler favorece la expansión de los pulmones y la oxigenación
de los tejidos.
ACCIÓN 5: Colocar y ajustar la mascarilla a la cara del paciente, de la nariz hacia
la boca.
FUNDAMENTACIÓN:
• El ajuste hermético de la mascarilla a la cara del paciente asegura una
concentración mayor de O2. • La concentración de O2 se altera si la mascarilla no

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se adapta firmemente, el tubo se enrolla, la entrada de O2 se bloquea, el flujo es
insuficiente o el paciente presenta hipernea
.
ACCIÓN 6: Permanecer con el paciente hasta que se sienta tranquilo con la
mascarilla.
FUNDAMENTACIÓN:
• El uso de mascarilla proporciona temor y angustia al paciente.
• Los signos de intoxicación de O2, CO2 y helio son: náuseas, vértigo,
desorientación, cefalea y otros.
• La inhalación de gases pesados produce disnea y fatiga.
ACCIÓN 7: Retirar la mascarilla cada 2 h para asear la cara del paciente y dar
masaje.
FUNDAMENTACIÓN:
• El contacto directo del O2 con los ojos y la piel causa irritación.
• La fricción, presión y humedad constantes sobre una superficie, producen
alteraciones relacionadas con la circulación sanguínea y la nutrición celular.
• La piel y mucosas sanas e íntegras son líneas de defensa contra agentes
infecciosos.
• La resistencia de la piel a las lesiones varía con
cada individuo.
ACCIÓN 8: Seguir pasos 8, 9 y 11 de la técnica
de O2 por cánula nasal.

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Consiste en la colocación del paciente en distintas posiciones aprovechando la
acción de la gravedad para favorecer el desplazamiento y la expulsión de las
secreciones. La parte del árbol bronquial en que se encuentran las secreciones
debe estar lo más alta posible con respecto al bronquio. Teniendo en cuenta la
estructura anatómica de los pulmones y del árbol bronquial hay que adoptar
diversas posiciones para drenar todos los segmentos.
Objetivos
 Mejorar la eficacia de la ventilación
 Facilitar la eliminación de las secreciones de la porción periférica de los
pulmones hasta los bronquios mayores, con ayuda de la gravedad
 Ayudar a la ventilación removiendo las secreciones del árbol traqueo
bronquial, hasta el sitio donde puedan ser expectoradas o aspiradas
En la tabla siguiente se indican estas diferentes posiciones:

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El drenaje del lado izquierdo es igual que la expuesta en la tabla anterior, excepto
que para el segmento posterior del lóbulo superior izquierdo, los hombros y la parte
superior del cuerpo deben estar elevados en ángulo de 30º. Relaciones entre
volúmenes y capacidades pulmonares
La vibración agita suavemente las secreciones para que pasen a las vías
respiratorias más grandes. La persona que atiende a la persona, coloca firmemente
una mano en el tórax, sobre el segmento apropiado, y tensa los músculos del brazo
y el hombro para crear un movimiento fino de agitación. Entonces, la persona aplica
una presión ligera sobre el área que se está vibrando.
La vibración se realiza con la mano plana, sin doblar.
La respiración profunda mueve el moco suelto y puede estimular la tos. La
respiración diafragmática o abdominal o la respiración con la parte baja del tórax se
usa para provocar la respiración profunda, y mover el aire hacia la parte inferior de
los pulmones. El abdomen se infla cuando la persona inspira y se hunde cuando
espira.
La tos es esencial para limpiar las vías respiratorias. Una exhalación forzada, pero
no tensa, después de una inspiración profunda puede estimular una tos productiva.
Entonces, puede sacarse el moco con la tos. Para aumentar la eficacia de la tos al
mismo tiempo que se reduce la tensión para la persona, puede darse soporte a los
lados del tórax inferior con las manos o los codos mientras se tose.
Soplar: Al final de cada posición de drenaje, la persona puede inhalar una
respiración profunda y luego espirarla rápidamente, en un soplido. Este soplido
obliga que el aire y el moco salgan, haciendo que la tos sea más efectiva.
Por lo general, cada sesión de tratamiento puede durar de 20 a 40 minutos. Lo mejor
es hacer el drenaje postural antes de las comidas o una y media a dos horas
después de comer, para minimizar la probabilidad de vomitar. Generalmente se
recomienda hacer el drenaje en sesiones a principios de la mañana y antes de
acostarse. Puede ser necesario aumentar la duración y la cantidad de sesiones de
tratamiento cuando la persona está más congestionada.
Fisioterapia respiratoria
La principal indicación del drenaje postural es la acumulación de secreciones y
para hacerlo más eficaz nos apoyamos en la vibración, percusión y tos.

30
Técnica y material.
 Cama
 Silla
 Alomada
Drenaje postural para lóbulossuperiores:  Colocaral paciente enposiciónsentado
(enniñospequeñospuede sentarloen
laspiernasde la mamá)
 Estandosentado,inclinarlevemente
hacia adelante yhaciaatrás para quedar
enposiciónsemifowler,enestas
posicionesse drenan loslóbulos
superiores de ambospulmones.
 Realice vibracióny/opercusiónenambos
lados(derecho e izquierdo):enlacara
anteriordel tórax desde laclavículahacia
el área de la Carina:enla cara posterior
del tórax desde laparte superiorde la
escapulahaciala Carina.Trabajar cada
posiciónde 1 a 4 minutos.
 Precaución:norealizarpercusiónenla
regiónprecordial.
Drenaje postural del lóbulomedio.  Colocaral paciente endecúbitolateral
izquierdo,cuidarque lacabezaeste en
una posición cómoda.
 Realizarvibracióny/opercusiónen
direccióndesde labase de lascostillas
hacia laCarina enla cara lateral derecha
del tórax.
 Trabajar estaposiciónde 1 a 4 minutos.
Drenaje postural de la lingula.  Colocaral paciente endecúbitolateral
derecho, cuidarque lacabeza este en
una posición cómoda.
 Realizarvibracióny/opercusiónen
dirección desde labase de lascostillas
hacia laCarina enla cara lateral izquierda
del tórax
 Precaución:norealizarpercusiónenla
regiónprecordial.

Drenaje postural en lóbuloinferiores  Esta forma de drenaje enpacientescon
cifosisnoacentuadaque tolerenla
posición
 Colocaral paciente endecúbitopronot
decúbitosupino.

31
 En etasposicionesse drenanlos lóbulos
inferioresde ambospulmones. Realice
vibracióny/ o percusiónenamboslados
enla cara posteriordel tórax,
dirigiéndose desde labase de lascostillas
hacia laCarina.
Puntosimportantes  No esrecomendablecolocaral niñoen
posición:trendelemburg, ni
trendelemburginvertido.
 Evitar laposiciónsupinoencasode que
la cifosisnopermitayseaincómodopara
el niño
 No usardecúbitoprono,encasosdonde
no seatolerado.
 Si esta técnicale producentosal
paciente, permítale toser,si las
secrecionesse encuentranenlaboca
podrá aspirarcon una perilla,si el
paciente comprende enseñarle aescupir
enun papel.

32
La percusión se realiza vigora y rítmicamente, pero si la mano se dobla
apropiadamente, no debe doler ni arder. Cada percusión debe tener un sonido
hueco. La mayor parte del movimiento se hace en la muñeca, con el brazo
relajado, para que sea menos cansado.
La percusión debe hacerse solo sobre las costillas. Debe tenerse mucho cuidado
de no hacer percusión sobre la columna vertebral, el esternón, el estómago y las
costillas inferiores o la espalda, para evitar daños al bazo a la izquierda, el hígado
a la derecha y los riñones en la parte baja de la espalda.
DEFINICIÓN
Técnica que se practica con las manos ahuecadas golpeando la pared torácica
sobre un segmento pulmonar para drenar secreciones
OBJETIVO
Facilitar la eliminación de las secreciones desprendiéndolas del parénquima
pulmonar Ayudar a la re-expansión de los alvéolos colapsados Mejorar la eficacia
de la ventilación
INDICACIONES
Cualquier enfermedad en que el mecanismo de limpieza pulmonar esté alterado
Enfermedad pulmonar restrictiva, ya que cualquier debilidad muscular
predispondrá al pulmón al acúmulo de secreciones Posoperatorio de Cx
abdominal alta
MATERIAL Y EQUIPO
 Silla con respaldo recto y banco de altura
 Sabana o toalla de manos
 Mascarilla
 Estetoscopio
 Aparato de succión
 Equipo de aspiración estéril
 Manos limpias, uñas cortas libres de joyas

33
TECANICA FUNDAMENTO.
Lavado de manos
Reducircantidadde microorganismos
patógenospresentesposiblementeenlas
manos
Prepararel equipoytrasladodel paciente ysu
edad
Constatarla identidaddel paciente ysuedad Determinalaedadcomose realizael
procedimiento
Verificarque hayatranscurridomínimouna
hora despuésdel últimoalimentoingerido
El desplazamientodeldiafragmahaciaarriba
reduce lazona por percutiry favorece la
presenciadel vómito
Conocerel diagnósticode base yla zona
pulmonarafectada
pulmonarafectada
Adoptarlasposicionesde drenaje postural
para facilitarel drenaje de acuerdoala zona
anatómicade pulmónafectada
Explicarel procedimientoal familiaryal niño
segúnsuedad
El estadoemocional influye enlacolaboración
del individuo
Colocaruna toallao pañal sobre la zonapor
percutir
Evitar que lapiel del niñopuedaresultar
dañada,debidoaque ésta esmuysensible
La manode quienpercute se mantendrácon
losdedosahuecadosyjuntoscon el pulgar
pegado
La manoahuecadaformaun cojín de aire
entre lapalma y el tórax
Percutirsuavementeconlamuñecay el
antebrazorelajado,estoes,repetiramanera
de golpe lapresiónde lamano sobre el tórax
del paciente.
La manoahuecadasobre el tórax formará una
olade energíaque se trasmitiráa travésde los
tejidosde laparedtorácica al parénquima
pulmonaryaflojarálassecreciones.
En el neonatolasáreas por percutirsonmuy
pequeñas,ademásde sermuysensible supiel,
por loque se da mamila(sinrosca) colocada
entre losdedosmediooíndice
La formacióndel cojínde aire enel huecode la
mamilapermite latransmisiónde las
vibracionesal parénquimapulmonar
Evitar cuidadosamente lasáreasabdominal y
de la clavícula
La percusiónrealizadasobre estossitiosserá
dolorosayno producirálosefectosde
vibraciónque se esperan
Repetirel procedimientode percutirde 15 a
20 vecessobre lazona específica,
posteriormente recorrertodael área
pulmonarde amboslados
La percusiónrepetidareproduceel efectode
vibración

34
Producirel ruidocaracterísticode la
palmopercusión,ruidoque nodebe
incomodara quienaplica
El aire situadoentre lamanodel operadory la
paredtorácica quedaatrapado,produciendo
un sonidoahuecocaracterístico
La percusiónse realizaenunade las
posicionesde drenajeyensecrecionesque se
repetiránde 4 a 5 veces,brindandounperíodo
de descanso
Para el drenaje de segmentosapicales
posteriores,lamanoderechapercute
hemitórax derecho.
Al finalizarlassesionesse dejaal niñoensu
cama, si es necesarioaspirarsecrecionesse
realizael procedimientoinmediatamente
Anotaren lahoja de enfermeríael númerode
sesionesque se proporcionarondurante el
turno ylas características de lassecreciones
(cantidad,consistenciaycolor) ysi fueron
expectoradasoaspiradas)
Los registrossonpara darse cuentade la
evoluciónclínicadel paciente

35
La gasometría arterial mide los niveles de gases arteriales como oxígeno, dióxido
de carbono y sustancias como el bicarbonato, una correcta interpretación de los
valores nos permite diagnosticar básicamente cuatro trastornos: acidosis
metabólica, alcalosis metabólica, acidosis respiratoria y alcalosis respiratoria.
Objetivo:
Extraer sangre arterial para la determinación de gases sanguíneos.
Material
 Jeringa precargada con heparina de litio liofilizada, con aguja y tapón (Viene
preparada en set estéril).
 Guantes.
 Gasas estériles.
 Antiséptico.
 tela.
 contenedor de material desechable.
Procedimiento:
 Explicar al paciente la técnica a realizar y pedir su colaboración.
 Proporcionar intimidad.
 Lavar las manos y poner guantes.
 Seleccionar por palpación la arteria adecuada, utilizándose
habitualmente la radial (es la más accesible y con menos riesgos post-
punción), humeral y femoral.
 Desinfectar la zona de punción con antiséptico.
 Localizar con los dedos índice y medio la artería, dejando el punto de
máximo impulso entre ellos.
 Sujetar la jeringa como si fuera un lapicero, introducir la aguja con el bisel
hacia arriba, lentamente a través de la piel sobre el
punto de máximo impulso, con un ángulo de +/- 45º
si es en radial y de + / - 90º si es en humeral o
femoral.
 Avanzar la aguja lentamente en línea recta hasta
ver que la sangre fluye a la jeringa, mantener la

36
aguja inmóvil en este punto hasta conseguir una muestra de sangre de
unos 2 ml (si el émbolo de la jeringa no sube solo, tirar de él suavemente).
 Extraer la aguja hasta justo por debajo de la piel, cambiando el ángulo de
penetración, en caso de no localización o pérdida de la arteria, nunca
variar de ángulo en capas profundas, podemos lesionar vasos y nervios.
 Retirar la aguja y comprimir la zona de punción durante un mínimo de 5
minutos, luego colocar apósito compresivo estéril.
 Tirar la aguja al contenedor y poner inmediatamente tapón a la jeringa,
evitando que entre aire a la muestra.
 Identificar debidamente la muestra y enviarla inmediatamente al
laboratorio para que no se alteren los valores.
 Registrar en la hoja de enfermería: - Día y hora de la extracción. -
Complicaciones e incidencias.
Observaciones:
Evitar zonas con hematomas y con múltiples punciones (riesgo de
dilatación aneurismática local).
Nunca rodear con esparadrapo el miembro puncionado, efecto torniquete.
En punciones femorales y/o pacientes con alteraciones de la coagulación,
alargar el tiempo de presión.
En paciente con oxigenoterapia, si se quiere realizar una gasometría
basal, se retirará el O2 veinte minutos antes de extraer la muestra, si no
es así se indicará en el volante de petición, la concentración de O2
administrado.

37
La finalidad es sacar las secreciones del árbol traqueo bronquial, mantener vías
aéreas permeables, favorecer la ventilación, disminuir el trabajo respiratorio.
Esta indicado en pacientes entubados, con secreciones difíciles de aspirar,
obtención de muestras de secreción bronquial, para examen de laboratorio.
OBJETIVO: Eliminar las secreciones en los pacientes con vía aérea artificial.
Equipo y material
 Equipo de aspiración.
 Dos envases para agua estéril.
 Una sonda de aspiración.
 Guantes estériles.
 Gasas estériles.
 Mascarilla.
 Ambú conectado a fuente de oxígeno de alto flujo.
PROCEDIMIENTO
 Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
 Verificar el funcionamiento del equipo, debe estar listo para su uso
(aspirador, frasco, sonda estéril y guantes). Presión no mayor de
120mmHg.
 Lavado de manos.
 Colocarse los guantes estériles.
 Encender el equipo de aspiración e introducir la sonda a nivel orofaringeo
y nasal si fuera necesario, previa lubricación con agua y girando con
suavidad manteniendo la cabeza lateralizada.
 Repetir no más de tres veces el proceso de aspiración por un periodo no
mayor de 15 segundos por aspiración.
 Repetir el proceso las veces necesarias, valorando según la auscultación.
 Conectar al paciente de nuevo a la fuente de oxígeno
 Colocar la sonda en agua para su limpieza y secar con la gasa estéril.
 Observar las secreciones (color, cantidad, consistencia).
 Apagar el equipo de Aspiración, descartar la sonda y gasas.
 Retirar los guantes
 Dejar cómodo al paciente y realizar notas de enfermería.

38
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
Concepto:
Son las maniobras que se realizan para retirar secreciones de la cavidad
buconasofaríngea mediante un catéter o sonda.
Objetivos:
_ Mantener permeable una vía aérea para una oxigenación correcta.
_ Liberar de secreciones las vías respiratorias en pacientes inconscientes,
intubados o debilitados.
_ Estimular a los pacientes que presentan disminución o ausencia de reflejo
tusígeno.
Material y equipo:
_ Aspirador empotrado o portátil con frasco para recolección.
_ Tubo conector.
_ Catéter estéril para aspiración o sonda números 12 y 14 Fr para adultos, 8 o 10
Fr para niños o sonda pediátrica para alimentación K731 o K732.
_ Recipiente con solución al 0.9% de cloruro de sodio o agua estéril.
_ Recipiente con solución antiséptica.
_ Guantes estériles desechables.
_ Gasas estériles o limpias.
_ Bolsa para desechos.
Nota: En el mercado existen estuches que constan de catéter o sonda estéril,
recipiente desechable y guantes estériles.
ASPIRACIÓN DE SECRECIONES
ACCIÓN 1: Antes de iniciar el procedimiento valorar la necesidad de aspiración, así
como signos vitales, estado respiratorio y nivel de conciencia del paciente.
FUNDAMENTACIÓN:
• La valoración precisa evita riesgos y mayor compromiso respiratorio al paciente.
• La limpieza de vías respiratorias se mantiene por movimiento ciliar, tos y filtración
de las vías respiratorias superiores
ACCIÓN 2: Integrar el equipo seleccionando un catéter que tenga el diámetro
adecuado de acuerdo con la edad del paciente.
FUNDAMENTACIÓN:
• Los catéteres más grandes del orificio nasal ocluyen la luz de la narina,
interrumpiendo
El paso del O2 a vías respiratorias.
ACCIÓN 3: Ajustar el regulador al nivel del control de vacío de la aspiración.
FUNDAMENTACIÓN:
• Los límites normales para aspiraciónson: 80 a 120 mm Hg para niños, y 120 a 150
mm Hg para adulto.
• El establecimiento del regulador en los mm Hg correcto protege al tejido
respiratorio sensible.

39
ACCIÓN 4: Abrir el paquete del catéter dejando la cobertura protectora e
insertarla
Al tubo y conectar el aparato de aspiración.
FUNDAMENTACIÓN:
• Debe haber una longitud máxima de 3 m de la tubería para garantizar la capacidad
de aspiración.
ACCIÓN 5: Lavarse las manos y explicar el procedimiento al paciente aunque no
responda a los estímulos.
FUNDAMENTACIÓN:
• La angustia en el paciente incrementa el consumo de oxígeno.
• Una información adecuada reduce al mínimo la angustia y el temor del paciente.
ACCIÓN 6: Colocar al paciente en posición semiFowler, Fowler o en decúbito dorsal
con la cabeza girada hacia un lado.
FUNDAMENTACIÓN:
• La posición semi Fowler o Fowler incrementa la expansión pulmonar y la tos
productiva.
ACCIÓN 7: Ponerse mascarilla y gafas.
• La mascarilla o gafas protegen de secreciones contaminadoras.
ACCIÓN 8: Encender el aparato de pared o portátil ajustando la presión indicada.
FUNDAMENTACIÓN:
• Las presiones altas causan traumatismo excesivo sin aumentar la expulsión de
secreciones.
• El establecimiento del regulador protege al tejido respiratorio sensible.
• Tanto el aparato portátil de aspiración como el dispositivo empotrado en la pared
se miden en milímetros de mercurio.
ACCIÓN 9: Abrir el equipo con el catéter de aspiración estéril, recipiente y guantes.
Colocarse los guantes y considerar estéril la mano dominante y la no dominante (no
estéril). Verter agua estéril o cloruro de sodio en el recipiente y lubricar el catéter.
FUNDAMENTACIÓN:
• La técnica con dos guantes uno estéril y otro no se usa para evitar la contaminación
con microorganismos patógenos.
• El lubricante facilita el paso del catéter durante la aspiración nasofaríngea.
• La lubricación del catéter evita lesionar tejidos y mucosa.
ACCIÓN 10: Conectar el catéter al tubo de aspiración para controlar la válvula
aspiradora.
FUNDAMENTACIÓN:
• Una presión de vacío excesiva produce traumatismos de la mucosa,
arrancamiento del
Tejido y hemorragias.
ACCIÓN 11: Pedir al paciente que tosa y respire lenta y profundamente varias veces
antes de que se inicie la aspiración.
FUNDAMENTACIÓN:
• La tos ayuda a movilizar secreciones en la faringe.
• La tos desprende secreciones y reduce la intensidad de aspiración necesaria, en
tanto que la respiración profunda reduce al mínimo o evita la hipoxia.
ACCIÓN 12: Iniciar la aspiración de secreciones primero en la cavidad nasal y
posteriormente en la cavidad bucal de la siguiente manera:

40
• Para la aspiración nasal, introducir al catéter ocluido por una de las narinas
aproximadamente de 13 a 15 cm hasta alcanzar las secreciones acumuladas o
hasta que el paciente empiece a toser e iniciar la aspiración de 5 a 10 seg y retirar
el catéter con movimientos rotatorios.
• Para la aspiración bucal, introducir el catéter de 8 a 10 cm hasta alcanzar las
secreciones y aspirar ambos lados de la boca y la región faríngea. Retirar la sonda
con movimiento rotatorio.
FUNDAMENTACIÓN:
• La oclusión del catéter evita su adhesión a la mucosa nasofaríngea.
• La aspiración de la vía aérea nasofaríngea o bucofaríngea reduce la lesión
traumática
Y favorece la permeabilidad de la vía aérea.
• La “depresión” de la lengua con una cánula permite la visualización posterior de la
faringe y evita que el paciente muerda el catéter.
• El tiempo de aspiración de 10 seg es el tiempo máximo para evitar hipoxemia o
atelectasia.
• Los movimientos rotatorios evitan que el catéter tire de los tejidos provocando un
Traumatismo.
ACCIÓN 13: Continuar aspirando cuantas veces sea necesario y permitir que el
paciente recupere la respiración o administrar oxígeno si es necesario.
FUNDAMENTACIÓN:
• La frecuencia y duración de las aspiraciones depende de la tolerancia del paciente
para el procedimiento y de las complicaciones.
• La aspiración frecuente incrementa la disnea causada por hipoxia y angustia.
ACCIÓN 14: Pasar agua en el catéter y los tubos cuantas veces sea necesario para
liberarlos de secreciones.
FUNDAMENTACIÓN:
• Las secreciones contaminan el sistema y obstruyen la salida de vacío.
ACCIÓN 15: Al terminar el procedimiento, desactivar el aparato de succión, lavar el
catéter y cubrir el tubo conector con gasa estéril.
FUNDAMENTACIÓN:
• La contaminación del equipo de aspiración provoca infecciones pulmonares.
ACCIÓN 16: Desechar el catéter; si se va a utilizar nuevamente, enjuagarlo con
solución antiséptica y salina y colocarlo en el frasco exprofeso para ello.
FUNDAMENTACIÓN:
• El uso de material estéril previene complicaciones respiratorias.
ACCIÓN 17: Retirar los guantes, colocar al paciente en posicióncómoda y examinar
ruidos respiratorios para detectar cambios.
FUNDAMENTACIÓN:
• La auscultación de campos pulmonares permite evaluar la eficacia del
procedimiento.
ACCIÓN 18: Hacer anotaciones en la hoja de registro sobre cantidad, color,
consistencia y olor de las secreciones.
NOTA: para la aspiración de secreciones a un paciente con
traqueotomía se siguen los mismos pasos de este procedimiento,
pero se debe utilizar siempre equipo estéril.

41
Concepto: La monitorización de la presión venosa central se refiere a la presión
en el interior de la aurícula derecha. Esto puede ofrecer una estimación del estado
de volumen en el corazón derecho. El intervalo normal es de 3-10 cc de H2O.
Objetivo: Obtener un parámetro hemodinámico, presión venosa central, que nos
permita monitorizar la administración de líquidos, con el fin de mantener una volemia
adecuada, Administración de soluciones parenterales irritantes en venas pequeñas.
Equipo y material
 Equipo de presión venosa central.
 Manómetro, con una llave de tres vías graduado en cm de H2O.
 Tubos de extensión
 Equipo de venoclisis y de administración de líquidos
 Palo de gotero.
 Marcador indeleble.
Procedimiento
 Explicar al paciente sobre el procedimiento a realizar.
 Colocar al paciente en la posición adecuada, decúbito supino.
 Colocar el manómetro de manera que el punto cero coincida con la línea
media axilar, que se corresponde con la aurícula derecha.
 Disponer de un catéter canalizado a través de la vena basílica o yugular
externa hacia la vena cava o hacia la aurícula derecha.
 El equipo de presión venosa central deberá estar conectado al suero
fisiológico, y una vez purgado se conectará al catéter central, de forma
que la llave de tres pasos de la base del manómetro permita el paso de
suero fisiológico hacia el catéter, manteniendo de esta forma la vía
permeable.
 Lavado de manos y colocación de guantes.
 Colocar el manómetro verticalmente en el pie de gotero, recordando que
el punto cero deberá coincidir con la línea axilar media del paciente.
 Girar la llave de tres pasos de forma que el suero fisiológico llene la
columna del manómetro.

42
 Girar la llave de tres pasos de forma que se abra la conexión entre el
manómetro y el catéter.
 Observar el descenso de la columna de líquido en el manómetro.
 La columna de líquido del manómetro comenzará a descender fluctuando
con las respiraciones del paciente.
 Una vez estabilizado el líquido, durante un mínimo de 2-3 movimientos
respiratorios, se realizará la lectura en el manómetro, indicándonos dicha
lectura la PVC.
 Realizar la medición colocando los ojos a la altura de la columna.
 Girar la llave de tres pasos de forma que permita el flujo de suero
fisiológico hacia el catéter.
 Registrar la cifra de PVC en la hoja de enfermería.

43
Es un procedimiento con propósitos profilácticos, diagnósticos o terapéuticos que
consiste en la inserción de un catéter en la luz de una vena, a través del cual se
infunden al cuerpo humano líquidos, medicamentos, sangre o sus componentes
La terapia de infusión intravenosa preferentemente deberá ser aplicada por
personal profesional de salud, en caso de que no se cuente con personal profesional
podrán aplicar la terapia de infusión los técnicos del área de la salud. En ambas
situaciones el personal de salud deberá cumplir con las siguientes características:
Conocimientos de: Anatomía, fisiología de la piel y del sistema vascular, el uso de
materiales y tecnologías en la terapia de infusión, las técnicas de abordaje de las
diferentes vías de acceso periférico y central, así como el manejo de los equipos de
administración de la terapia intravenosa, el control de infecciones: higiene de
manos, precauciones estándar y uso de antisépticos, fundamentos de
Farmacología.
Procedimentales: Capacidad para evaluar el sitio de punción, capacidad para
evaluar el tipo de terapia de acuerdo a las necesidades de tratamiento, capacidad
para seleccionar adecuadamente los materiales, habilidad para la inserción del
catéter, el mantenimiento de la vía y el retiro de la terapia de infusión intravenosa,
capacidad de manejo del sistema métrico decimal para la dosificación de
medicamentos.
OBJETIVOS:
 Aportar líquidos cuando los pacientes no sean capaces de ingerir una
cantidad adecuada por la boca.
 Aportar sales y otros electrolitos necesarios para el mantenimiento del
equilibrio electrolítico.
 Aportar glucosa, el principal elemento energético del metabolismo.
 Aporta vitaminas hidrosolubles y fármacos.
 Estableces una vía rápida para aquellos medicamentos que haya que
administrar sin demora.
VALORAR
 Constantes vitales (pulso, frecuencia respiratoria y presión arterial)
como datos de referencia iniciales.
 Posible alergia al látex, al esparadrapo o al yodo.
 Trastornos o lesiones en las extremidades.

44
 Estado de las venas, para determinar el lugar más apropiado para la
punción venosa. Evitar aquellas zonas que hayan sido utilizadas
recientemente.
PLANIFICACION
Antes de iniciar la infusión IV, considerar el tiempo que probablemente tendrá que
llevar el paciente la vía IV, el tipo de líquidos que se administraran, y el fármaco
que recibirá o probablemente pueda recibir el paciente. Estos factores pueden
influir en la elección de la vena y el tamaño del catéter
EQUIPO
 Equipo de infusión
 Solución parenteral estéril
 Tripie
 Guantes
 Apósito transparente
 Torniquete
 Torundas o gasas
 Catéter
 Férula ,si es necesaria
 Dispositivo de bomba de infusión
APLICACIÓN
Preparación
 Si es posible escoger para la punción venosa un momento que convenga al
paciente. Si el tratamiento IV no es urgente, presentar los cuidados
programados antes de iniciar la infusión para evitar un movimiento excesivo
de la extremidad.
 Asegúrese de que se pueda quitar la ropa del paciente o la bata sin que
luego impida el IV.
 Si el profesional de enfermería o el paciente así lo desea, se puede pedir a
los visitantes o familiares que salgan de la habitación.

45
Realización
1.- antes de realizar el procedimiento preséntese y compruebe la identidad del
paciente siguiendo el protocolo de la institución, informe al paciente de lo que se
va a hacer. Una punción venosa puede causar molestias tras la inserción.
2.- efectué la higiene de las manos y siga los procedimientos adecuados para el
control de la infección.
3.- coloque al paciente adecuadamente, ayude al paciente a adoptar una postura
cómoda ya sea sentado o recostado. Descubra la extremidad que vaya a utilizar,
pero garantizando la privacidad del paciente.
4.-si se va añadir algún medicamento coloque alguna etiqueta de medicación en el
envase de la solución.
5.- coloque una etiqueta de tiempo en el envase de la solución.
6.- abra y prepare el equipo de infusión.
 Extraiga el tubo del envoltorio y enderécelo.
 Deslice la pinza a lo largo del tubo hasta que quede justo por debajo de la
cámara de goteo para facilitar el acceso a la misma.
 Cierre la pinza.
 Mantenga los extremos del tubo cubiertos con los tapones de plástico
hasta el momento de iniciar la infusión.
7.- pinche el envase de la solución
 Descubra el lugar para la inserción en la bolsa o el frasco.
 Quite el tapón del pincho e introduzca en el lugar para la inserción en la
bolsa o el frasco.
8.- cuelgue el envase de la solución en el tripie
 Ajuste el triple de manera que quede el envase aprox. a 1 metro por encima
de la cabecera del paciente.
9.- llene parcialmente la cámara de goteo con la solución.
 Comprima suavemente la cámara hasta que se haya llenado hasta la mitad
con la solución.
10.- purgue el tubo tal y como se describe a continuación.
 Retire la tapa protectora y sujete el tubo contra el envase. Mantenga la
esterilidad del extremo del tubo y el tapón.
 Libere la pinza y deje que el líquido circule por el tubo hasta que hayan
desaparecido todas las burbujas. Si es necesario, golpee el tubo con los
dedos para facilitar el movimiento de las burbujas.

46
 Vuelva a pinzar el tubo y coloque la tapa nuevamente, manteniendo la
técnica estéril.
 Si la tapa tienen una abertura para aire, no retire la tapa mientras purga el
tubo.
 Si se utiliza una bomba del control de infusión, un dispositivo electrónico o
un controlador, siga las instrucciones del fabricante para insertar el tubo y
programar el ritmo de infusión.
11.- efectué nuevamente la higiene de las manos justo antes de tocar al paciente.
12.- seleccione el lugar para la punción venosa.
 Utilice el brazo no dominante del paciente, a menos que este contraindicado.
Identifique los posibles lugares para la punción venosa buscando venas que
sean relativamente rectilíneas. La vena debe ser palpable, aunque no puede
ser visible, especialmente en pacientes con la piel oscura. Tenga en cuenta
la longitud del catéter, busque un sitio suficiente distal a la muñeca o el codo
para que la punta del catéter no quede en una zona de flexión.
 Compruebe el protocolo del centro en relación con la depilación si la zona
presenta mucho vello.
13.- dilate la vena
 Coloque la extremidad en una posición declive.
 Aplique firmemente un torniquete 15 cm por encima del
lugar de la punción venosa, el torniquete debe quedar
bastante apretado para obstruir la circulación venosa, pero no tanto para
ocluir el flujo arterial. La obstrucción del flujo arterial inhibe el relleno
venoso.
14.- evite el dolor de la inserción en la medida de lo posible.
15.- póngase guantes limpios y limpie la zona de la punción venosa
 Limpie la piel de la zona de acceso con una torunda y antiséptico.
 Frote de arriba hacia abajo para limpiar el punto de inserción.
 Deje que la zona seque completamente antes de insertar el catéter.
16.- introduzca el catéter
 Extraiga el conjunto del catéter de su envoltorio estéril. Repase las
instrucciones de uso del catéter, ya que existen diferente dispositivos de
seguridad para las agujas.
 Use la mano no dominante para tensar la piel por debajo del punto de
acceso.

47
 Sujetando el catéter por la parte que rodea la aguja con una Angulo de 15 a
30 º, con el bisel hacia arriba, introduzca el catéter a través de la piel hasta
alcanzar la vena. Cuando la vena entra a la vena se nota de repente una
pérdida de resistencia. Introduzca el catéter suave y lentamente evitando
los pinchazos.
 Una vez que aparezca sangre en la luz o en la cámara transparente de la
aguja, reduzca el Angulo del catéter hasta que quede casi paralelo a la piel
y haga avanzar la aguja de 0.5 a 1 cm aproximadamente. Sujete
firmemente el conjunto de la aguja y haga avanzar el catéter hasta que el
cubo se situé en la zona de punción venosa.
 Si no se observa reflujo sanguíneo, intente reorientar nuevamente el catéter
hacia la vena. Si se ha extraído el estilete del catéter, incluso un poco, o si
la punta del catéter ha salido de la piel hay que desecharlo y usar uno
nuevo.
 Si al introducir el catéter empieza a salir sangre de la vena hacia los tejidos,
formando un hematoma, la inserción ha fracasado. Es lo que se conoce
como rotura de la vena. Afloje inmediatamente el torniquete y extraiga el
catéter, presionando con una gasa seca sobre el punto de inserción. Intente
la punción venosa en otro sitio.
 Afloje el torniquete
 Comprima la vena proximal al catéter para eliminarlo o reducir la salida de
sangre del catéter. inmovilice el cubo con los dedos pulgar e índice de la
mano no dominante.
 Retire la cubierta protectora del extremo distal del tubo y sujételo para
conectarlo al catéter, manteniendo la esterilidad del extremo.
 Inmovilice el cubo del catéter y presione con el dedo la zona distal del
catéter.
 Extraiga con cuidado el estilete, acople el dispositivo de seguridad de la
aguja y conecte al extremo del tubo de infusión al cubo del catéter.
Deseche directamente el estilete a un contenedor para objetos
punzocortantes. Si no lo tiene a su alcance, meta el estilete en su envoltorio
original y proceda a desecharlo a un contenedor para objetos punzantes.
 Inicie la infusión.
17.- inmovilice el catéter y aplique un apósito.
 Fije el catéter de acuerdo con las instrucciones del fabricante y la política
del centro. Para inmovilizar el catéter se pueden usar diferentes métodos,
como un apósito y un dispositivo de fijación. Si se utiliza cinta adhesiva,
deberá ser esparadrapo estéril y solo se deberá aplicar sobre el adaptador
del catéter y no directamente sobre la zona de unión entre la piel y el
catéter.
 Anote en el apósito la fecha y hora de la inserción, el tipo, el calibre y la
longitud del catéter utilizado y sus iniciales.

48
 Coloque un protector de acceso IV si dispone de ello. Existen dispositivos
protectores que permiten inmovilizar el catéter IV y evaluar sin problemas el
acceso IV.
18.- Deseche el torniquete, quítese y deseche los guantes adecuadamente,
efectué higiene de las manos.
19.- asegúrese un flujo de infusión adecuado
 Ajuste el flujo de infusión con lo prescrito.
20.- etiquete el equipo de infusión IV.
21.- documente todas las valoraciones e intervenciones.

49
Bibliografías
 https://www.google.com.mx/manual-de-fisioterapia-respiratoria.pdf
 http://www.google.com.mx/guiasprocedimientos.pdf
 http://www.google.com.mx/CatalogoMaestroIMSS_670_13_Cuidados_respir
atorios.pdf
 NANDA. (2015-2017). Barcelona España: copyright holder.
Bulchek, G. (s.f.). NIC (6 ed.). El sevier.
 Enfermeria de urgencias tecnicas. (s.f.). Recuperado el 15 de Marzo de
2015, de http//www.enferurg.com/técnicas/glasgow.htm
 Erb, K. &. (2004). Fundamentos de enfermeria (9 ed., Vol. 1). Puerto Rico:
GEA CONSULTORIA.
 Guia de practica clinica. (s.f.). Recuperado el 7 de marzo de 2016, de
http://www.cenetec.salud.gob.mx/descargas/gpc/CatalogoMaestro/IMSS_67
0_13_Cuidados_respiratorios/670GRR.pdf
 Rodriguez, R. (2006). Gasometria arterial. 2.
 Rosales, S. (2004). Fundamentos de enfermeria (3 ed.). Mexico: El manual
moderno.
S., M. (s.f.). NOC (4 ed.).

50
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DX: EMBARZO DE 39 SDG + TPFA
Dominio: 12 CONFORT clase: 1 CONFORT FISICO
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Intervención ( NIC) Manejo del dolor Intervención (NIC)
 ACTIVIDADES
 Realizar una valoración exhaustiva del dolor que
incluya la locación, características, aparición / duración,
frecuencia, calidad, intensidad o gravedad del dolor y
factores desencadenantes.
 Utilizar medidas de control del dolor antes de que
éste sea muy intenso.
 Utilizar un enfoque multidisciplinario para el manejo
del dolor, cuando corresponda.
 Fomentar periodos de descanso / sueño adecuados
que faciliten el alivio del dolor.
ESTIQUETA (PROBLEMA)
Dolor de parto
FACTORES RELACIONADOS (CAUSAS) (E)
Dilatación cervical
CARATERISTICAS DEFINITORIAS (S Y S)
Dolor
Nauseas
Vomito
Conducta expresiva
Alteración en el patrón de dormir
RESULTADO ( NOC) INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
Control de dolor
 Reconoce el
conocimiento
del dolor. 2
 Reconoce
factores
causantes 1
 Utiliza
medidas
preventivas 2
 Reconoce
síntomas
asociados al
dolor 2
1. Nunca demostrado
2. Raramente
demostrado
3. A veces demostrado
4. Frecuentemente
demostrado
5. Siempre demostrado
Mantener Aumentar
2 5
1 4
2 5
2 5

51
 Proporcionar información acerca del dolor, como
causas del dolor, el tiempo que durará y las
incomodidades que se esperan debido a los
procedimientos.

52
VALORACION DE ENFERMERIA
Nombre: María Hernández Hernández
Edad: 23 años
Domicilio: Col. Morelos
NSS: 2F93SS
Estado Civil: unión libre
Ocupación: ama de casa
Escolaridad: universidad
Religión: Católica
Gpo y Rh: O positivo
Antecedentes. Heredo familiares
- Hipertensión (padre y madre)
Antecedentes .personales no patológicos
Tabaquismo y alcoholismo negados
Tatuajes: negados
Antecedentes Personales patológicos
Negados
-antecedentes quirúrgicos: ninguno
-alérgicos: ninguno
Antecedentes gineco-obstetricos
- Menarca: 12 años
- Ciclo: 5*28
- IVSA: 16 años
- MPF: Preservativo
- G: 1 P: 0 C: 0 A: 0
- FUM: 13 /08 /2015 FPP: 20 /05 / 2016
Diagnóstico: Prim gesta adolescente Emb. 39 SDG + TPFA
Área: Obstetricia
Cama: 11

53
Signos vitales:
Temperatura 36ºC, FR 23 rpm, FC 80 lpm, TA 110/60 mm/Hg y FCF 145 lpm
Somatometria:
Peso: 55.500 Kg Talla: 1.56mts
Datos subjetivos: Paciente con Glasgow de 15 que refiere tener demasiado dolor, y angustia
Datos objetivos: Se observa a la paciente inquieta, pálida, quejumbrosa
Exploración física:
Paciente femenina que se encuentra consiente Con una escala de con un Glasgow de 15 y con una escala de EVA de 8
, orientada en tiempo y espacio, intranquila, presenta ligera palidez de tegumentos, mucosas orales deshidratadas, sin síntomas de
vasoespasmo, abdomen globoso por embarazo, tiene un borramiento progresivo y bueno y una dilatación de 4 cm, las extremidades
inferiores se encuentran sin edema, ni lesiones.
14 necesidades de Virginia Henderson
1.- Oxigenación: No se encuentra comprometido.
2.- Nutrición: Se encuentra en ayuno por el trabajo de parto
3.- Eliminación: colocación de cómodo en cama
4.- Movimiento: no se puede parar por el TDP que tiene.
5.- Sueño y descanso: No ha dormido por el trabajo de parto y el dolor le impide descansar y dormir.
6.- Higiene adecuada: no se encuentra inconvenientes
7.- Vestimenta adecuada: Uso de bata hospitalaria.
8.- Termorregulación: No se encuentra alterado.
9.- Evitar peligros: utilización de barandales.
10.- Comunicación: es muy expresiva la paciente tiene una actitud muy negativa por lo mismo del dolor y problemas con su pareja.
11.- Trabajo: No trabaja depende de su familia y esposo
12.- Valores y creencias: La paciente es católica.
13.- Participación en actividades: Hay limitación porque existe dolor y no colabora con lo que se le indica.
14.- Aprendizaje: se le enseña a la paciente como controlara el dolor y como va a participar en la sala de tococirugía

54
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DX: PRIMIGESTA + Emb. de 38 SDG + TPFA
Dominio: 4 actividad / Reposo Clase: 1 sueño/ reposo
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA
NANDA
Intervención ( NIC) Mejora del sueño Intervención (NIC)
ACTIVIDADES
 Determinar el patrón del sueño / vigilia del paciente
 Explicar la importancia del sueño adecuado durante el
embarazo, la enfermedad, las situaciones de estrés
psicosocial etc.
 Observar / registrar el patrón y número de horas de sueño
de paciente.
 Ajustar el ambiente (luz, ruido, temperatura, colchón y
cama) para favorecer el sueño.
 Enseñar al paciente a controlar los patrones de sueño.
 Iniciar / llevar acabo medidas agradables: masajes,
colocación y contacto afectuoso.
 Fomentar el aumento de horas de sueño, si fuera
necesario.
 Regular los estímulos del ambiente para mantener los
ciclos día-noche normales.
Insomnio
Ansiedad
Temor
Malestar físico
Dificultad para iniciar el sueño.
Alteración del estado de humor.
Energía insuficiente.
RESULTADO ( NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACIONDIANA
Sueño
 Horas de
sueño 1
 Horas de
sueño
cumplidas.2
 Calidad de
sueño. 2
 Duerme toda
la noche.2
 Cama
confortable2.
1. Grave
comprometido
2. Sustancialmente
comprometido.
3. Moderadamente
comprometido
4. Levemente
comprometido
5. No comprometido
Mantener Aumentar
1 4
2 5
2 4
2 5
2 5

55
Valoración de enfermería
Datos personales
Nombre: Juana Alvarado flores
Edad: 21 años
Domicilio: Col. Las lomas
NSS: 2F95SS
Estado Civil: soltera
Ocupación: estudiante
- Diabetes (padre y madre)
Negados
- Menarca: 12 años
- Ciclo: 5*28
- IVSA: 18 años
- MPF: Preservativo
- G: 1 P: 0 C: 0 A: 0
- FUM: 11 /02 /2015 FPP: 18 /11 / 2016
Diagnóstico: Primigesta adolescente Emb. 38 SDG + TPFA
Área: Obstetricia
Cama: 2
Signos vitales:
Temperatura 36.3ºC, FR 21 rpm, FC 75 lpm, TA 110/60 mm/Hg y FCF 134 lpm

56
Somatometria:
Datos subjetivos: Paciente con Glasgow de 15 refiere estar cansada, manifiesta tener sueño y hambre.
Datos objetivos: Se observa agotada, ojerosa, signos vitales dentro de los parámetros normales.
A la exploración física la paciente se encuentra consiente cansada por el trabajo de parto, orientada en tiempo y espacio, tranquila,
presenta ligera palidez de tegumentos, mucosas orales hidratadas, problemas con la técnica correcta de amamantamiento se
desespera rápido, abdomen blando depresible,doloroso a la palpación profunda, las extremidades inferiores se encuentran sin
edema, sin varices, ni lesiones.
2.- Nutrición: se le proporciona dieta blanda a tolerar.
3.- Eliminación: Orina y defeca en buena cantidad. No hay problema con la eliminación
4.- Movimiento: Deambula muy poco por no querer dejar a su bebe solo.
5.- Sueño y descanso: No ha dormido por el trabajo de parto anterior y no desea dormir
6.- Higiene adecuada: Realiza su baño sin ayuda, higiene oral y peinado correcto.
7.- Vestimenta adecuada: Uso de toalla testigo para vigilar sangrado transvaginal.
9.- Evitar peligros: utilización de barandales y banco de altura.
10.- Comunicación: Buena disposición, pero no puede amamantar tiene dificultades con la técnica de amamantamiento.
11.- Trabajo: copera con las actividades que se le indica con el personal.
12.- Valores y creencias: la paciente es católica se encomienda a dios para mejorar.
13.- Participación en actividades: si participa en lo que se le indica.
14.- Aprendizaje: Educación a la paciente acerca de la lactancia y técnicas correctas de amamantamiento y los beneficios para el
niño y para ella.

57
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DX: Puerperio fisiológico + DIU
Dominio: 2 Nutrición clase: 1 Ingestión
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
Intervención ( NIC) Asesoramiento en la lactancia Intervención (NIC)
ACTIVIDADES
 Informar sobre los beneficios psicológicos y fisiológicos de la
lactancia materna.
 Proporcionar los materiales educativos que sean necesarios.
 Instruir sobre los signos del lactante (p.ej...hociqueo, succión y
estado de alerta tranquila).
 Explicar la diferencia de la succión nutritiva y no nutritiva
 Explicar a la madre los cuidados del pezón.
 Ayudar con la reanudación de la lactancia, si es necesario.
 Explicar las opciones para el destete.
 Enseñar a la madre a consultar a su profesional sanitario
antes de tomar cualquier medicamentodurante el periodo
de lactancia.
 Comentar los métodos anticonceptivos.
ESTIQUETA(PROBLEMA)
Lactancia materna ineficaz.
FACTORES RELACIONADOS
(CAUSAS) (E)
Reflejo de succión débil del
lactante.
Ansiedad materna.
Dolor en la madre
Fatiga materna
CARATERISTICAS DEFINITORIAS
(S Y S)
Vaciado insuficiente de las mamas
en cada toma.
Succión del pecho no mantenida.
RESULTADO ( NOC) INDICADOR ESCALA DE
MEDICION
PUNTUACION
DIANA
Mantenimiento de la
lactancia materna.
 Crecimiento del
lactante dentro del
rango normal. 2
 Técnicas para
prevenir la
hipersensibilidad
mamaria. 1
 Reconocimiento de
signos de disminución
del aporte de leche. 2
 La madre evita auto
medicarse sin
consultar con el
personal sanitario. 3
 Percepción de apoyo
familiar para la
lactancia materna 4
1. Inadecuado
2. Ligeramente
adecuado
3. Moderadamente
adecuado
4. Sustancialmente
adecuado
5. Completamente
adecuado.
Mantener Aumentar
2 4
1 4
2 5
3 5
4 5

58
Nombre: María belén Bautista Lara
Edad: 24años
Domicilio: Col Centro
NSS: 2F92SS
Estado Civil: casada
- hipertensión (padre y madre)
Negados
- Menarca: 12 años
- Ciclo: 5*28
- IVSA: 20 años
- MPF: Preservativo
- G: 1 P: 0 C: 0 A: 0
- FUM: 29/11 /2015 FPP: 6 /08 / 2016
Diagnóstico: Primigesta adolescente Emb. 39.6 SDG + TPFA
Área: Obstetricia
Cama: 5
Signos vitales:
Temperatura 36.9ºC, FR 21 rpm, FC 85 lpm , TA 120/80 mm/Hg y FCF 140 lpm
Somatometria:

59
Datos subjetivos: Paciente con Glasgow de 15, manifiesta tener un poco de dolor en las mamas
Datos objetivos: Se observa, ojerosa, signos vitales dentro de los parámetros normales, sin datos de vasoespasmo.
A la exploración física la paciente se encuentra consiente, orientada en tiempo y espacio, tranquila, presenta ligera palide z de
tegumentos, apariencia de las mamas lisas, con endurecimiento, areolas hiperpigmentadas, pezones eréctiles, intactos, abdomen
blando, doloroso a la palpación, tiene dificultad al dar pecho a su bebe, se le enseña la técnica correcta de amamantamiento, las
extremidades inferiores se encuentran sin edema, sin varices, ni lesiones.
2.- Nutrición: tiene dieta blanda a tolerar y debe de consumir líquidos.
3.- Eliminación: orina y evacua bien sin dificultad y buena cantidad.
4.- Movimiento: deambula sola y sin ayuda.
5.- Sueño y descanso: duerme bien cuando él bebe esta dormido.
6.- Higiene adecuada: Realiza su baño sin ayuda, higiene bucal.
7.- Vestimenta adecuada: Uso de toalla testigo para vigilar sangrado transvaginal, y uso de bata.
9.- Evitar peligros: utilización de barandales y banco de altura para no caerse.
10.- Comunicación: Buena comunicación, apego con su bebe y fomento de lactancia materna.
11.- Trabajo: sin compromiso, ayuda a dar de comer a su bebe.
12.- Valores y creencias: es católica.
13.- Participación en actividades: escucha como se le dará a su bebe y si participa en la práctica.
14.- Aprendizaje: Educación a la paciente acerca de la lactancia y técnicas correctas de amamantamiento, se le da los beneficios que
tiene la leche materna en el niño y en ella misma.

60
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERIA DX: Emb. 38.6 SDG + TPFA
Dominio: 8 Sexualidad Clase: 3 Reproducción
DIAGNÓSTICO DE ENFERMERÍA NANDA
Intervención (NIC) Educaciónparental: lactante. Intervención (NIC)
Actividades.
 Determinar los conocimientos y la buena disposición y la
habilidad de los progenitores para aprender sobre los cuidados del
lactante.
 Ayudar los progenitores a encontrar maneras de integrar al lactante
en el sistema familiar.
 Enseñar a los progenitores habilidades para cuidar al recién nacido.
 Alentar a los progenitores a coger, abrazar, dar masajes y tocar al
bebé.
Actividades.
 Proporcionar orientación anticipatoria acerca de las
características conductuales del recién nacido.
 Explicar y mostrar los estados del lactante.
 Monitorizar la habilidad del progenitor para reconocer las
necesidades fisiológicas del lactante.
 Reforzar las conductas de cuidador.
 Proporcionar informacióna los progenitores para que el
entorno del hogar sea seguro para el lactante
Disposición para mejorar el proceso de
maternidad.
Expresa deseos de mejorar el
conocimiento sobre el proceso de
maternidad.
Expresa deseos de mejorar seguridad
del entorno para el bebé.
RESULTADO ( NOC) INDICADOR ESCALA DE MEDICION PUNTUACIONDIANA
Conocimientos:
cuidadosdel
lactante.
 Practica para la
seguridaddel
lactante. 2
 Técnicade
alimentacióndel
lactante. 1
 Posiciónadecuada
del lactante.2
 Coge al lactante
adecuadamente. 3
 Baño del lactante. 1
1. Nunca
conocimiento.
2. Conocimiento
escaso.
3. Conocimiento
moderado.
4. Conocimiento
sustancial.
5. Conocimiento
extenso.
Mantener Aumentar
2 5
1 4
2 4
3 5
1 3

61
 Animar a los progenitores a hablar y a leer a bebé.
Nombre: Mary Angélica Palancares Hernández
Edad: 22 años
Domicilio: villa victoria
NSS: 2F94SS
Estado Civil: casada
- Ninguno
Negados
-alérgicos: penicilina.
- Menarca: 12 años
- Ciclo: 3*30
- IVSA: 16 años
- MPF: Preservativo
- G: 1 P: 0 C: 0 A: 0
- FUM: 15/07 /2015 FPP: 22 /04 / 2016
Diagnóstico: Primigesta adolescente Emb. 38.6 SDG + TPFA
Área: Obstetricia
Cama: 1
Signos vitales:
Temperatura 36ºC, FR 20 rpm, FC 85 lpm, TA 120/80 mm/Hg y FCF 146 lpm
Somatometria:

62
Datos subjetivos: Paciente con Glasgow de 15, manifiesta tener un poco de dolor en las mamas y el pezón.
Datos objetivos: Se observa, cansada, ojerosa, con sueño y sus signos vitales están dentro de los parámetros normales.
A la exploración física la paciente se encuentra consiente, orientada en tiempo y espacio, buena coloración de tegumentos,
apariencia de las mamas lisas, con endurecimiento, areolas hiperpigmentadas, pezones eréctiles con dolor, abdomen blando,
doloroso a la palpación, tiene dificultad al dar pecho a su bebe, se le enseña la técnica correcta de amamantamiento, las
extremidades inferiores se encuentran sin edema, ni lesiones.
2.- Nutrición: tiene dieta blanda.
3.- Eliminación: orina y evacua suficiente cantidad
4.- Movimiento: deambula sola y sin ayuda con vigilancia.
5.- Sueño y descanso: duerme poco solo cuando él bebe está dormido.
6.- Higiene adecuada: Realiza su baño sin ayuda, higiene bucal y peinado correcto.
7.- Vestimenta adecuada: Uso de toalla testigo para vigilar sangrado transvaginal, y uso de bata hospitalaria.
9.- Evitar peligros: utilización de barandales y banco de altura para no caerse.
10.- Comunicación: Buena comunicación, apego con su bebe y fomento de lactancia materna, le habla a su bebe y lo acaricia, le
canta para dormir, paciente muy platicadora y cariñosa con su bebe.
11.- Trabajo: ayuda a dar de comer a su bebe y copera con las actividades.
12.- Valores y creencias: es católica se encomienda a dios y da gracias por su bebe que está bien.
13.- Participación en actividades: escucha como se le dará a su bebe y si participa en la práctica.
14.- Aprendizaje: Educación a la paciente acerca de la lactancia y técnicas correctas de amamantamiento, se le da los beneficios que
tiene la leche materna en el niño y en ella misma.

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