El documento describe varias banderas rojas clínicas y de imagen que pueden indicar que un paciente no tiene esclerosis múltiple (EM) sino otra enfermedad que imita a la EM. Se enumeran más de 40 banderas rojas posibles agrupadas por tipo (clínico o de resonancia magnética) y se les asigna un puntaje dependiendo de su especificidad para otras enfermedades. Las banderas rojas con mayor puntaje incluyen lesiones óseas, afectación pulmonar, neuropatías múltiples y trombosis del seno

1. MANIFESTACIONES CLINICAS, CRITERIOS DIAGNOSTICOS Y
BANDERAS ROJAS

2. • Síntoma nuevo o empeoramiento de la clínica previa
• Síntomas paroxísticos (de muy corta duración, que se repiten muchas
veces al día)
• En ausencia de fiebre, calor, estrés.
• Persiste un mínimo periodo de 24 horas
• Mismo brote: Síntomas que aparezcan dentro de un mes
Empeoramiento de los síntomas previos o de los signos residuales en el
contexto de fiebre, infecciones, aumento de la temperatura, estrés
Thompson AJ, Baranzini SE, Geurts J, Hemmer B, Ciccarelli O. Multiple sclerosis. Lancet. 2018 Apr 21;391(10130):1622-1636. doi:
10.1016/S0140-6736(18)30481-1. Epub 2018 Mar 23. PMID: 29576504

3. TOPOGRAFIA SINTOMAS
Nervio óptico Perdida de la visión monocular
dolorosa
Medula espinal Hemiparesia, mono/paraparesia
Hipoestesia, disestesia, parestesia
Disfunciòn del esfínter urinario y/o
anal
Tronco encefalico y cerebelo Diplopia, oscilopia
Vertigo
Ataxia de la marcha, dismetría
Temblor intencional /postural
Paresia y/o hipoestesia facial
Hemisferio cerebral Hemiparesia Facio-braquio-crural
Hemihipoestesia Facio-braquio-crural
Neuritis
Optica
Tallo
cerebral
Cerebelo
Mielitis
Hemisferico
Los hallazgos objetivos presentes en el examen neurológico incluyen defecto
pupilar aferente, alteración de la sensación, debilidad motora, ataxia y
alteración de la marcha, a menudo en el contexto de hiperreflexia.
Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X. Multiple sclerosis: clinical aspects. Curr Opin Neurol. 2018 Dec;31(6):752-
759..

4. • Primer episodio neurologico en 25% de los
pacientes.
• Se asocial a una conversion a EM en 34-75% a los
10 – 15 años despues del inicio clinico.
TIPICO
SUBAGUDO A CRONICO (HORAS A DIAS)
Defecto pupilar aferente
Escotoma central
Perdida visual parcial o total
Unilateral
Discromatopsia
Dolor ocular que empeora con los movimientos
Cabeza del N. óptico normal
ATIPICO
AGUDO (SEGNDOS A MINUTOS)
Perdida visual periférica
Perdida altitudinal
Hemorragias o exudados retinianos
Edema severo del disco optico
Fotofobia
Dolor ocular
Pruebas paraclínicas para detección de
manifestaciones sutiles:
 Potenciales evocados visuales
 Tomografia de coherencia optica
 Resonancia magnética
Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol
2018;13(1):25–36.

5. Mielitis
Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol
2018;13(1):25–36.

6. TIPICO
SUBAGUDO A
CONICO (HORAS
A DIAS)
INCOMPLETO Y
AFECCION
ASIMETRICA
Afección sensitiva
Motor: Sucedáneos (+),
espasticidad, debilidad asimétrica
Disfunción esfintereana con
incontinencia, urgencia,
constipacion
DIsfuncion eréctil, impotencia
ATIPICO
Agudo, de
segundos a
minutos
Progresivo, simetrico y paresis espastica
Ataxia sensitiva progresiva (Columna posterior)
Nivel marcado sensitivo en todos los tipos
Arreflexia, choque espinal
Retención urinaria aguda
Dolor severo
Completo
Brown-Sequard
Sx Cauda equina
Lesion en arterial
espinal anterior
Dolor radicular o
espinal
Manifestación inicial en 40%
Las manifestaciones motoras son los sintomas iniciales en 30-40%,
Afecta a casi todos los pacientes durante el curso de la enfermedad
Filippi M, Bar-Or A, Piehl F, Preziosa P, Solari A, Vukusic S, Rocca MA. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Nov 8;4(1):43. .

7. ATIPICO
SUBAAGUDO A CONICO
(HORAS A DIAS)
Agudo, síndromes
alternantes
UNILATERAL Y
LOCALIZADO
Filippi M, Bar-Or A, Piehl F, Preziosa P, Solari A, Vukusic S, Rocca MA. Multiple sclerosis. Nat Rev Dis Primers. 2018 Nov 8;4(1):43.

8. Entre el 40-70% de los pacientes tienen deterioro cognitivo.
Puede comenzar en las primeras fases de la enfermedad.
• Deterioro en la velocidad de procesamiento de la información
• Memoria episodica}
• Atención
• Función ejecutiva
Ocurre hasta en 2/3 de los pacientes
La depresiòn es la manifestaciòn màs comun
Neuralgia del trigemino
Dolor disestesico
Dolor visceral
Espasmos tonicos dolorosos
El insomnio es lo mas frecuente
Olsson T, Barcellos LF, Alfredsson L. Interactions between genetic, lifestyle and environmental risk factors for multiple sclerosis. Nat Rev Neurol
2018;13(1):25–36.

9. Basado en las
características
clínicas sugestivas
de desmielinización.
Dos ataques
separados en al
menos 1 mes
Se agregaron
parámetros clínicos
para el diagnostico:
BOC en LCR y
alteración en
potenciales visuales
y auditivos
se
consideraron
criterios válidos
la presencia de
al menos una
lesión
asintomática p
ara demostrar
DIS
Se mantuvo en
cuenta por
primera vez la
IRM
Propuso
aumentar el No.
De lesiones
periventriculare
s necesarias
para cumplir
DIS de al
menos 1 a al
menos 3.
McGinley MP, Goldschmidt CH, Rae-Grant AD. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: A Review. JAMA. 2021 Feb 23;325(8

10. No de ataques
clínicos
No de lesiones en IRM con
evidencia clínica objetiva
Datos adicionales para el diagnostico
>2 >2 Ninguna
>2 1 (Con evidencia histórica de un
ataque previo que involucra una
lesión en una ubicación
anatómica distinta)
Ninguna
>2 1 DIS demostrada por un ataque clínico adicional que incluye
un sitio diferente del SNC por IRM
1 >2 DIT demostrada por un ataque clínico adicional, RM o BOC
especificas del LCR
1 1 DIS demostrada por un ataque clínico adicional que incluye
un sitio diferente del SNC o por RM y DIT demostrada por un
ataque clínico adicional, RM o BOC especificas del LCR
La EM, tiene manifestaciones clinicas
e imagenes heterogeneas, que
difieren entre los pacientes.
Anomalias en la RM asociada con
otras enfermedades y los hallazgos
inespecificos de la IRM, que son
communes en la población general
pueden confundirse.
Citerios de McDonald (2017) EMRR
McGinley MP, Goldschmidt CH, Rae-Grant AD. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: A Review.
JAMA. 2021 Feb 23;325(8):765-779.

11. Citerios de McDonald 2010 EMPP
Se puede diagnosticar en pacientes con 1 año de progresión de la
discapacidad (determinada retrospectiva o prospectivamente).
Mas 2 de los siguientes:
1. DIS: > 1 lesión en T2 en un área característica de la EM y/o
2. Evidencia de DIS en la medula espinal basada en >2 lesiones en T2 y/o
3. LCR positivo (BOC en enfoque isoeléctrico y/o indica de IgG elevado
* A diferencia de los criterios de Mc Donald de 2010,
no se requiere distinción entre lesiones de IRM
sintomáticas o asintomáticas y el uso de lesiones
corticales.
McGinley MP, Goldschmidt CH, Rae-Grant AD. Diagnosis and Treatment of Multiple Sclerosis: A Review. JAMA. 2021 Feb
23;325(8):765-779.

12. • La presencia de BOC en LCR sustituye el
requisito de diseminación en tiempo.
Bandas oligoclonales
• Incluir lesiones de IRM sintomáticas y
asintomáticas en la determinación de DIT y DIS.
• Una excepción se relaciona con lesiones del NO
Lesiones sintomaticas
• Ademàs de las lesiones yuxtacorticales, se
pueden utilizar lesiones corticales para
cumplir los criterios de IRM para
diseminación en espacio.
Lesiones corticales
equivalente a
yuxtacorticales

13. Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X. Multiple sclerosis: clinical aspects. Curr Opin Neurol. 2018 Dec;31(6):752-
759..

14. Oh J, Vidal-Jordana A, Montalban X. Multiple sclerosis: clinical aspects. Curr Opin Neurol. 2018 Dec;31(6):752-
759..

15. Rotstein D, Montalban X. Reaching an evidence-based prognosis for personalized treatment of multiple sclerosis. Nat Rev Neurol. 2019
May;15(5):287-300.

16. Bandera roja Tipo Puntos
Lesiones óseas Clínico 30
Afectación pulmonar Clínico 30
Múltiples neuropatías craneales o
polirradiculopatía
Clínico 30
Neuropatía periférica Clínico 30
Xantomas de tendón Clínico 30
Trombosis del seno venoso cerebral Resonancia
magnética
30
Enfermedad cardiaca Clínico 29
Miopatía Clínico 29
Afectación renal Clínico 29
Infartos corticales Resonancia
magnética
29
Hemorragias / microhemorragias Resonancia
magnética
29
Mejora meníngea Resonancia
magnética
29
Características extrapiramidales Clínico 28
Livedo reticularis Clínico 28
Retinopatía Clínico 28
Calcificaciones en tomografías
computarizadas
Resonancia
magnética
28
Diabetes insípida Clínico 28
Aumentar el nivel de lactato sérico Clínico 27
Afectación selectiva del lóbulo anterior
temporal y frontal inferior
Resonancia
magnética
27
Manifestaciones hematológicas Clínico 27
Bandera roja Tipo Puntos
Infartos lacunares Resonancia
magnética
27
Realce persistente de Gd y
agrandamiento continuo de las lesiones
Resonancia
magnética
27
Úlceras mucosas Clínico 27
Miorritmia Clínico 27
Trastorno hipotalámico Clínico 26
Aborto espontáneo recurrente o
eventos trombóticos
Clínico 26
Realce simultáneo de todas las lesiones Resonancia
magnética
26
Erupción Clínico 26
Hiperintensidad T2 en los núcleos
dentados
Resonancia
magnética
26
Artritis, poliarthalgias, mialgias Clínico 26
Amiotrofia Clínico 25
Dolor de cabeza o meningismo Clínico 25
Hiperintensidad T1 del pulvinar Resonancia
magnética
25
Manifestaciones persistentemente
monofocales
Clínico 24
Lesiones grandes e infiltrantes del
tronco del encéfalo
Resonancia
magnética
24
Predominio de lesiones en la unión
cortical / subcortical
Resonancia
magnética
23
Joshi S, Yau W, Kermode A. CADASIL mimicking multiple sclerosis: The importance of clinical and MRI red flags. J Clin Neurosci. 2017

17. Bandera roja Tipo Puntos
Hidrocefalia Resonancia
magnética
23
Realce puntiforme del parénquima Resonancia
magnética
23
Síndrome de Sicca Clínico 23
Hiperintensidades T2 de las fibras U en
el vértice, la cápsula externa y las
regiones insulares
Resonancia
magnética
22
Síntomas gastrointestinales Clínico 22
Atrofia regional del tronco encefálico Resonancia
magnética
21
Aumento difuso de lactato en la MRS
cerebral
Resonancia
magnética
21
Atrofia marcada del hipocampo y la
amígdala
Resonancia
magnética
21
Pérdida de la audición Clínico 21
Curso fulminante Clínico 20
Lesiones distribuidas simétricamente Resonancia
magnética
20
Hiperintensidades T2 de los ganglios
basales, el tálamo y el hipotálamo
Resonancia
magnética
20
Anomalías difusas en las columnas
posteriores del cordón.
Resonancia
magnética
20
Aumentar el nivel de ECA en suero Clínico 20
Historia familiar prominente Clínico 19
Síntomas constitucionales Clínico 19
Lesiones a través de los límites GM /
WM
Resonancia
magnética
19
Bandera roja Tipo Puntos
Hiperintensidades T2 del polo temporal Resonancia
magnética
19
Realce completo del anillo Resonancia
magnética
18
Ataxia progresiva sola Clínico 18
Lesiones del tronco encefálico central Resonancia
magnética
17
Lesiones predominantes del tronco
encefálico y del cerebelo
Resonancia
magnética
1 7
Síndrome neuropsiquiátrico Clínico 1 7
Lesiones en el centro de CC, respetando
la periferia
Resonancia
magnética
1 7
Embargo Clínico dieciséis
Dilatación de los espacios Virchow-
Robin
M RI 15
Uveítis Clínico 15
Lesiones corticales / subcorticales que
atraviesan territorios vasculares
Resonancia
magnética
14
Afectación motora piramidal sola Clínico 13
Lesiones grandes con realce y efecto de
masa ausentes o raros
Resonancia
magnética
1 3
Curso gradualmente progresivo desde el
inicio
Clínico 13
No hay cambios "ocultos" en el NAWM Resonancia
magnética
1 3
Joshi S, Yau W, Kermode A. CADASIL mimicking multiple sclerosis: The importance of clinical and MRI red flags. J Clin Neurosci. 2017

18. Bandera roja Tipo Puntos
Síndrome del tronco encefálico Clínico 7
Sin mejora Resonancia
magnética
8
Mielopatía sola Clínico 9
Sin lesiones del nervio óptico Resonancia
magnética
9
Inicio antes de los 20 años Clínico 10
Sin lesiones de la médula espinal Resonancia
magnética
10
Inicio abrupto Clínico 11
Grandes lesiones Resonancia
magnética
11
Sin lesiones hipointensas en T1
(agujeros negros)
Resonancia
magnética
11
Inicio después de los 50 años Clínico 12
Asimetría marcada de las lesiones de
WM
Resonancia
magnética
12
Joshi S, Yau W, Kermode A. CADASIL mimicking multiple sclerosis: The importance of clinical and MRI red flags. J Clin Neurosci. 2017
Jan;35:75-77.