manejo del espacio pleural

1. 1
Manejo del espacio
PLEURAL
Dra. Naumovich Milagros
Cirugía General
Clínica CEMEP

2. 2
Espacio pleural
Fisiopatología
Técnicas
•Toracocentesis
•AV pleural
•Biopsia pleural
Patologías
•Neumotórax
•Derrames pleurales
•Hemotórax
•Quilotórax
•Empiema pleural

3. FISIOPATOLOGÍA
3
Es un espacio virtual.
Presión negativa -4 y -8 cm. de H2O.
Esta cubierto por una serosa derivada del
mesodermo que se divide en dos hojas denominadas
pleura visceral y pleura parietal, que miden 30 y 40 μ
de espesor.
Tienen dos capas: una mesotelial y otra conjuntiva.
Entre ambas pleuras se establece un intercambio
permanente de fluidos a razón de o,5 mL/kg./hora,
favorecido por la rica vascularización, manteniendo
una cantidad suficiente para la lubricación.

4. 4
Irrigación:
-pleura visceral  circulación pulmonar.
-pleura parietal  circulación sistémica.
Linfáticos:
-los viscerales drenan en el hilio pulmonar.
-los parietales drenan en la mamaria e intercostales
posteriores, ganglios axilares y cervicales
transversos.
-los diafragmáticos drenan en los mediastínicos y
celíacos.
Inervación:
-pleura parietal  nervios intercostales.
-diafragmática y mediastínica  nervio frénico.
-visceral  fibras simpáticas y parasimpáticas que
carecen de terminaciones de dolor.

5. TÉCNICAS
TORACOCENTESIS:
PROCEDIMIENTO DIAGNÓSTICO:
FÍSICO – QUÍMICO
BACTERIOLÓGICO (DIRECTO Y CULTIVO)
CITOLÓGICO
PROCEDIMIENTO TERAPÉUTICO: EVACUACIÓN DE DERRAMES.
BIOPSIA PLEURAL:
BIOPSIA PLEURAL CON AGUJA (COPE O ABRAMS).
BIOPSIA PLEURAL POR TORACOTOMÍA MÍNIMA.
BIOPSIA PLEURAL POR CTVA.
5

6. PATOLOGÍAS DEL ESPACIO
PLEURAL
•NEUMOTÓRAX
•DERRAME PLEURAL
•EMPIEMA PLEURAL
•HEMOTÓRAX
•QUILOTÓRAX
6

7. 7
NEUMOTÓRA
X

8. 8
N
E
U
M
O
T
O
R
A
X
ESPONTÁNEO
simple “blebs” - bullas
sintomático
TRAUMÁTICO
abierto
cerrado
IATROGÉNICO
•Secundario a patología pulmonar
a) infecciones
b) degenerativas: bullas, quistes
c) tumorales: benignos, malignos
d) parasitarias: hidatidosis
e) congénitas
f) Otros (catamenial)
•Secundario a patología digestiva:
ruptura espontánea de esófago
Procedimientos
diagnósticos
Procedimientos
terapéuticos
Toracocentesis
Punciones percutáneas
BFC
Punción subclavia
Anestesias tronculares del
miembro superior
ETIOLOGÍA

9. 9
CLASIFICACIÓN
SEGÚN LA
MAGNITUD
Grado I
Grado II
Grado III
•normotensivos
•Hipertensivos

10. 10
CLÍNICA
Dolor, tos seca y disnea
Examen físico: VV disminuidas o ausentes
Hipersonoridad
Murmullo vesicular disminuido o ausente
Signos de hipertensión endotorácica
Signos de insuficiencia respiratoria
DIAGNÓSTICO
Rx. de tórax en inspiración
y espiración forzada.

11. 11
TRATAMIENTO
Reposo
Punción pleural (como procedimiento
de emergencia y transitorio)
DRENAJE QUIRÚRGICO
Sello bajo agua: frasco bitubulado (Bülau)

12. 12
Ubicación: 2do. EI línea hemiclavicular
4to. EI línea axilar media

13. 13
TECNICA QUIRURGICA

14. 14
LÍQUIDO
CÁMARA
DE AIRE
SISTEMA DE DRENAJE BAJO
AGUA
(BULAÜ)

15. 15
CONDUCTAS SEGÚN LA EVOLUCIÓN
Rx. tórax Drenaje Conclusión Conducta
Expansión
completa
Sellado éxito Retiro del drenaje
5º día
Falta de
expansión
Oscila, no
burbujea
Tapón mucoso
Aspiración
continua
Kinesioterapia
Broncoaspiración
Falta de
expansión
Oscila,
burbujea
Fístula
broncopeural
Persistente
Aspiración
continua
Cirugía

16. 16
Fístula broncopleural persistente.
Falta de expansión pulmonar
cuando fracasaron medidas
instituidas.
Neumotórax complicado: hemotórax
piotórax
Neumotórax recidivado.
Enfermedad bullosa.
Neumotórax bilateral
o contralateral.
C
I
R
U
G
I
A

17. 17
DERRAME
PLEURAL

18. 18
CLÍNICA
Dolor en puntada de costado.
Tos.
Disnea.
Insuficiencia respiratoria.
Antecedentes: insuf. cardiaca
patología renal
cirrosis
neoplasias

19. 19
DIAGNÓSTICO
Rx. tórax
Ecopleura
Tomografía
computada
Toracocentesis
Biopsia pleural
c/aguja
Examen físico
VV ausentes.
Campos pulmonares
y columna mate.
Murmullo vesicular
ausente.
Procedimientos
quirúrgicos
Mediastinoscopía
Mediatinotomía
Toracotomía ó VATS

20. 20

21. 21

22. 22

23. 23
derrame pleural atelectasia

24. 24

25. 25

26. 26
TÉCNICA DE LA
PUNCIÓN PLEURAL

27. 27
PUNCIÓN BIOPSIA PLEURAL
AGUJA DE ABRAHMS

28. 28

29. 29
PUNCIÓN PLEURAL
LÍQUIDO PURULENTO LÍQUIDO NO PURULENTO
Trasudado
claro, citrino
Inodoro
d: < 1015
LDH pl/LDH s < 0,6
Prot < 3 gr/dl.
Exudado
d: > 1015
LDH pl > 200 UI
LDH pl/LDH s > 0,6
Prot pl/Prot s > 0,5
Prot > 3 gr/dl

30. 30
PUNCIÓN PLEURAL
FÍSICO - QUÍMICO
EXUDADO
TRASUDADO
CITOLÓGICO
Leucocitos Procesos
agudos
Linfocitos
TBC
Linfoma
Sarcoidosis
Derrame Reumatoideo
Quilotórax
Carcinomatosis Pleural

31. 31
Trasudado
Insuf. Cardiaca
Congestiva
Cirrosis
Hepática
Síndrome
nefrótico
Hipoproteinemia
marcada
Diálisis
Peritoneal

32. 32
EXUDADO
Enf. Malignas
Metástasis
Ca.pulmon
Mesotelioma
linfoma
Infección
broncopulmonar
neumonía
TBC
(linfocitos
en el
Citológico)
TEP Traumatismos
Patología
Abdominal
Pancreatitis
Abs. Subfrenico
Esplenectomia
Transpl. Hep.
Enf. Sistémicas
Lupus
Artritis reumat.
Periarteritis
mixedema
Neumotórax

33. 33
EMPIEMA
PLEURAL

34. 34
EMPIEMA PLEURAL
CONTAMINACIÓN DIRECTA CONTAMINACIÓN INDIRECTA
Infección broncopulmonar
Neumopatía
TBC
Absceso de pulmón
Bronquiectasia supurada
Quiste hidático supurado
Introducción de gérmenes
Cirugía torácica
Traumatismo de tórax
Toracocentesis
Punción pulmonar percutánea
Perforación esofágica
(endoscópica, espontánea)
Infección subdiafragmática
Absceso subfrénico
Pancreatitis aguda
Absceso hepático
Foco orofaríngeo
Foco cervical

35. EMPIEMA PLEURAL
• PH < 7,20
• ELEVADO Nº DE PMN
• LDH > 1.000 UI/ML
• GLUCOSA < 40 MG/DL
• PRESENCIA DE GÉRMENES (DIRECTO Y CULTIVO)
35

36. INDICACIÓN DE DRENAJE
QUIRÚRGICO
• PUS U OLOR PÚTRIDO
• TINCIÓN DE GRAM (+)
• CULTIVOS (+)
• PH < 7,20
• DERRAME PLEURAL > ½ HEMITÓRAX
• DERRAME LOCULADO (POR ECOGRAFÍA O TAC)
36

37. ESTADIOS EVOLUTIVOS
37
 Estadío Exudativo
 Estadío Fibrino purulento
 Estadío de organización temprana
 Estadio de organización tardía

38. ESTADÍOS
EVOLUTIVOS
38
Estadío
Días:
I
Exudativo
0 – 4 días
II
Fibrinopurulento
2 – 21 días

39. ESTADÍOS EVOLUTIVOS
39
Estadío
Días:
III
Organizativo
temprano
más de 21 días
IV
Organizativo
tardío
meses o años

40. 40
ESTADIO EXUDATIVO
Empiema no tabicado
 Ecografía y Punción
 TRATAMIENTO :

41. ESTADÍO FIBRINO PURULENTO
EMPIEMA TABICADO
41
Toilette Pleural
VATS
ó
TORACOTOMÍA

42. ESTADÍO ORGANIZATIVO
42
- Líquido escaso
- Cáscara pleural - peel
Decorticación
Tratamiento

43. 43
HEMOTÓRAX

44. 44
CLASIFICACIÓN
GRADO I: menos de 500 cm3
GRADO II: entre 500 y 1500
cm3
GRADO III: más de 1500 cm3

45. 45
ETIOLOGÍA
TRAUMÁTICO
NO TRAUMÁTICO
Pleural:
•Complicación de neumotórax
•Tumores pleurales
•Enf. hemorragíparas
Pulmonar:
•Complicación de neumopatías
•Cáncer de pulmón
•Angiomas
Vascular:
•Ruptura de aneurisma aórtico
•Invasión vascular tumoral

46. 46
CLÍNICA
Semiología de derrame pleural
Síndrome anémico
DIAGNÓSTICO
Rx. de tórax
Punción pleural
TRATAMIENTO Toracotomía
Hemotórax masivo.
Hemotórax por lesión
penetrante en precordio.
Hemotórax por lesión
que atraviesa ambos
hemitórax.
Hemotórax drenado con
más de 1500 cm3
evacuados ó pérdida de
300 cm3 por hora durante
2 horas.
COMPLICACIONES
hemotórax coagulado
peel
empiema
Drenaje pleural

47. 47
QUILOTÓRAX

48. 48
ETIOLOGÍA
Neoplasias:
•Linfomas
•Enf. de Kaposi
•Linfangioleiomiomatosis
Malformaciones congénitas
Postraumáticas
CLÍNICA
Síndrome de derrame pleural
Desnutrición
Inmunodeficiencia

49. 49
DIAGNÓSTICO
Punción pleural (líquido lechoso con
quilomicrones)
TAC
Linfangiografía
TRATAMIENTO
CONSERVADOR
•Evacuación
•Reposición
hidroelectrolítica y
nutricional
QUIRÚRGICO
(sellado y/o
ligadura del
conducto torácico)
•+ de 1500
cm3 por día
durante 2
semanas
•Desnutrición
grave