derrame pleural

1. DERRAME PLEURAL

2. Definición.
 Se denomina así a la acumulación de líquido
 en el espacio pleural, producida cuando el ingreso desde los
 capilares arteriales de la pleura parietal excede la capacidad
 de absorción de las microvellosidades de la pleura visceral

3. Clasificación y etiopatogenia.
 Al derrame pleural se lo clasifica tradicionalmente en trasudado, o
hidrotórax, y exudado.
 Los trasudados: se desarrollan cuando existe una alteración de la
transferencia hidrosalina (ley de Starling), con epitelio pleural y vías
linfáticas intactas. Son habitualmente bilaterales y originados en
enfermedades médicas, como la insuficiencia cardíaca severa (aumento
de la presión hidrostática capilar), la cirrosis y el síndrome nefrótico
(disminución de la presión coloidosmótica por hipoalbuminemia).

4.  En los exudados, en cambio, existe un aumento de la
permeabilidad capilar a nivel del epitelio pleural,
produciéndose
 como hecho más significativo el pasaje de proteínas a la
cavidad. En general, las causas más frecuentes son las
infecciones (neumopatías bacterianas, tuberculosis), las
neoplasias (cáncer de pulmón, metástasis y mesotelioma
difuso), el infarto de pulmón (tromboembolismo pulmonar) y
los traumatismos de tórax.

5. Diagnóstico.
Presentación clínica
 Los síntomas más comunes son dolor, tos y disnea. El dolor
 se observa fundamentalmente en los procesos agudos,
originado por el despulimiento de la pleura parietal. Se
presenta como dolor intercostal, la clásica puntada de
costado, y puede irradiarse al abdomen simulando a la
derecha un cuadro de colecistitis y aun de apendicitis

6.  La severidad de los síntomas depende más de la velocidad de
producción del derrame que del volumen total. En derrames
neoplásicos con lenta reproducción no es raro observar
importantes colecciones de líquido que pueden permanecer
asintomáticas durante un largo tiempo y tener una
 manifestación clínica tardía.

7.  Si el derrame ocupa todo un hemitórax, puede desplazar al
 mediastino hacia el otro lado, desviar la tráquea y comprimir
 el pulmón opuesto. Se dificulta así el retorno venoso por
compresión
 de las venas cavas, con aparición de taquicardia y
 cianosis. Si el volumen del derrame no se reduce, puede
desarrollarse
 un cuadro grave de insuficiencia cardiorrespiratoria,
 con acidosis, arritmias y paro cardíaco.

8.  En el examen físico hay matidez o submatidez a la percusión
 pulmonar, matidez de la columna, disminución o abolición
 del murmullo vesicular y ausencia de vibraciones vocales;
 éstos son los signos patognomónicos de un derrame pleural

9. Métodos complementarios no
invasivos
 La radiografía simple de tórax
 de frente y de perfil es el primer procedimiento que debe utilizarse.
 La pleura normalmente no es visible a los rayos. Se requieren como
mínimo 100 ml de líquido acumulado en la cavidad pleural para que en la
posición vertical pueda ser detectado.
 En los derrames pequeños (100 a 300 ml), y obedeciendo a la ley de
gravedad, el líquido se ubica en el seno costofrénico posterior. En estos
casos la radiografía de frente, con el enfermo de pie, habitualmente no
muestra alteración.
 En el perfil este seno, que normalmente es nítido, se encuentra obliterado
por una imagen homogénea, de concavidad superior y ascendente hacia el
plano posterior, denominada por Fleischner imagen en menisco

10.  En los derrames de mediano volumen (500-1500 ml) los signos
radiológicos son más notorios. La radiografía de frente
 muestra habitualmente una opacidad homogénea, más densa
 en la base, que borra el seno costofrénico lateral y la imagen
 diafragmática.
 En la parte superior se dibuja la curva de Damoiseau, consistente
en un contorno cóncavo hacia arriba y ascendente hacia afuera

11.  En los pacientes graves que deben ser radiografiados en decúbito
dorsal, el volumen de líquido pleural debe ser considerable
 para que se lo pueda detectar (más de 500 ml).
 La imagen es de una opacidad difusa y homogénea del hemitórax
 comprometido.
 En los derrames grandes, llamados masivos, todo el hemitórax se
muestra opacificado por una imagen homogénea con densidad
semejante a la del corazón y los grandes vasos. En estados avanzados
se observa desplazamiento contralateral del mediastino y aplanamiento
del diafragma
 homolateral

12. Métodos complementarios
invasivos
 Punción pleural,
 Ante todo derrame de etiología desconocida la punción
pleural se impone como primera y más importante maniobra
diagnóstica.
 En muchas oportunidades con la simple extracción del
 líquido es factible establecer la etiología
 del derrame; permite además efectuar
 su estudio fisicoquímico, bacteriológico
 y citológico.

13.  .
El estudio fisicoquímico permite diferenciar los
trasudados de los exudados.
 Los trasudados son generalmente claros, o discretamente
amarillentos, inodoros, un contenido proteico menor de 3 g/dl y
una concentración baja de la enzima lacticodeshidrogenasa
(LDH).
 Los criterios más exactos para considerar un líquido pleural
 como exudado son:
 a) relación proteína pleural/plasmática mayor de 0,6;
 b) concentración de LDH en líquido pleural mayor de 200 UI,
 c) relación de LDH pleural/LDH plasmática mayor de 0,6.

15.  El pH pleural es de 7,64.
 Disminuye en las pleuresías tuberculosas, bacterianas y
reumatoideas y en algunas neoplasias.
 Su descenso en los derrames claros paraneumónicos,
antes de la etapa purulenta, avala la conveniencia del
drenaje quirúrgico temprano.
 El estudio de la concentración de amilasa en el líquido
pleural es muy importante cuando se sospecha una fístula
pancreaticopleural
 El examen del colesterol, triglicéridos y otros lípidos es
 fundamental para confirmar la presencia de un quilotórax.

16. EMPIEMA PLEURAL
 En el pasado se definía como empiema a la presencia de
pus franco en el interior de la serosa pleural.
 Desde mediados de la década del 80 se amplió la definición
a los líquidos claros serofibrinosos en los que se demuestre
la existencia de gérmenes en los estudios bacteriológicos

17. En la actualidad se considera también empiema a los
líquidos claros que presentan en el examen fisicoquímico un
pH < 7,00,
glucosa en niveles inferiores a la mitad de los hallados
simultáneamente en el plasma y una
LDH >1000 Ul/t.
Empiema es, por lo tanto, sinónimo de infección pleural.

18. Se deben diferenciar cuatro períodos
anatomopatológicos que son la base
de procedimientos terapéuticos
específicos
Exudativo o de difusión
 Fibrinopurulento o de colección
Organización temprana
Organización tardía (paquipleuritis fibrosa o
fibrotórax)

19. En el período exudativo o de
difusión,
 Que dura horas o días, se observa una inflamación pleural
aguda, exudativa, trivial y congestivoedematosa
 Las hojas pleurales están congestivas, de color rojizo. Se
desarrolla un líquido citrino abundante, pobre en células y
proteínas, que se va opacificando según el tenor de
 fibrina.

20. El período fibrinopurulento o de
colección
 se desarrolla en días (3 a 15).
 Expresa la colección franca del derrame pleural donde el
componente líquido puede comenzar a reabsorberse,
 Se ubica preferentemente en la región posteroinferior de la
cavidad. La serosa está tapizada por copos
 fibrinopurulentos y necróticos.
 El depósito fibrinoso se hace en forma de falsas membranas aún
 poco adherentes, fácilmente removibles por métodos mecánicos.
 Es la etapa de empiema que va indicando el bloqueo de la
 infección y el inicio de la fijación del pulmón.

21. El período de organización
temprana
 Es el que transcurre entre la segunda y la sexta a octava semanas.
 La fibrina se deposita en capas seudoestratificadas sucesivas
constituyendo
 lo que se denomina cascara o peel.
 La nueva lámina de fibrina evoluciona a la organización irreversible.
 Se intensifica la reabsorción del componente líquido

22.  Esta reabsorción del derrame facilita la reexpansión parcial
 del pulmón; lo hace a expensas de sus zonas sanas o por las
 áreas de menor depósito de fibrina, a causa de lo cual la expansión
 puede no ser uniforme generando bolsas interlobulares,
 mediastínicas o diafragmáticas.

 La cascara tiene mayor grosor en la pleura parietal y en la diafragmática que en la
visceral.
 Asimismo, es más gruesa en las zonas más declives.
 El pulmón está encapsulado, fijo por la cascara, lo que impide su
 reexpansión.
 La infección queda localizada.

23. El período de organización tardía,
de paquipleuritis fibrosa
 de cronicidad o de fibrotórax, se desarrolla en meses o
años. Señala la reacción del organismo ante la cascara,
la cual se comporta como un autoinjerto que el huésped
va a incorporar como tejido definitivo

24.  Para poder comprobar signos físicos el derrame debe
alcanzar
 un volumen significativo, de más de 300 mi; las colecciones
 menores, al igual que pequeños derrames enquistados
 mediastínicos o intracisurales, pueden no ser detectados

25. En líneas generales, los estafilococos
y los bacilos negativos suelen dar cuadros más
agudos y más rápidos que otros agentes
(neumococos, estreptococos).
 En infecciones por anaerobios el cuadro clínico es
más insidioso, con un lapso de alrededor de dos
semanas entre la iniciación
de los síntomas y la consulta; no suelen presentar
escalofríos; la temperatura se eleva en forma más
lenta y progresiva durante este período.

26. Tratamiento quirúrgico.
Las maniobras están dirigidas a evacuar el pus. conseguir
la reexpansión pulmonar, eliminar la cavidad residual y en
casos particulares, tratar el foco original de origen torácico
o extratorácico.
Cuanto más temprano es el procedimiento quirúrgico,
mejores son los resultados con maniobras mínimas.

27. Punciones pleurales.
 La mayoría de los autores acepta que
 los derrames paraneumónicos no complicados y los
empiemas con líquidos claros y pH > 7,20 pueden ser
manejados exclusivamente con tratamiento médico y
punciones.

28. Drenaje pleural.
 Las indicaciones absolutas en los períodos de difusión y colección son
las siguientes:
 a) empiemas con pus franco, espeso y grumoso;
 b) síndrome de compresión endotorácica severo;
 c) pioneumotórax;
 d) empiemas con síndrome de sepsis en evolución;
 e) empiemas bilaterales simultáneos;
 f) presencia de foco extratorácico,
 g) empiema posneumonectomía con o sin fístula bronquial.
 En los casos con pulmón subyacente sano, la tendencia a la
reexpansión pulmonar es rápida, agotándose el débito entre 7 y 10
días

32. Decorticación pulmonar.
(toracotomía temprana,)
 Consiste en la remoción de la cáscara o "peel" del período de
organización temprana con el objetivo de permitir la reexpansión pulmonar
 La decorticación temprana o precoz
 es la que se indica en el período de colección o fibrinopurulento, cuando
"el pus es muy denso y cuesta retirarlo con una aguja, con lo que evita que
se forme la corteza". Se practica para efectuar la limpieza pleural, toilette o
desbridamiento. Con este procedimiento se consigue controlar el empiema
y la reexpansión pulmonar.
 También se la denomina "toracotomía temprana, porque no
 es. en esencia, una verdadera decorticación

34. Para indicar una "decorticación
primaria precoz se deben cumplir
los siguientes requisitos:
 1) estar cursándose el período de colección;
 2) pus espeso con o sin la presencia de tabicamiento;
 3) ausencia de fístula pleuropulmonar
 (abscesos, neumotorax);
 4) pulmón subyacente reexpansible o permeable y con vía aérea permeable;
 5) estado nutricional bueno;
 6) sin fallas orgánicas o de sistemas;
 7) sin contraindicación de anestesia general.
 En la actualidad está indicado realizar la decorticación precoz por cirugía
videoendoscópica, tanto en adultos como en niños.

35. La decorticación típica, clásica o
verdadera
 es la que se practica en el período de organización
temprana. Consiste en efectuar la exéresis de la cascara lo
más completa posible, tanto de la pleura viscera] como de la
parietal, incluida la diafragmática.

36. La decorticación tardía o
paquipleurectomía
 es la maniobra que se realiza luego de la sexta a octava semana, a
veces meses o años después.
 Corresponde al período evolutivo de cronicidad o de organización
tardía.
 Se practica por toracotomía
 axilar vertical amplia.
 Se puede avanzar sólo por el plano extrapleural, por lo que se
considera más correcto el término de paquipleurectomía. Son
empiemas crómeos, fibrosos, en relación con abscesos pulmonares
crónicos, con o sin fístulas parenquimatosas