El documento describe el trastorno bipolar, caracterizado por fluctuaciones patológicas del estado de ánimo que interfieren significativamente con la vida del paciente. Incluye episodios maníacos/hipomaníacos, depresivos y mixtos. Explica que el litio es el tratamiento de referencia y estabilizador del humor, aunque su mecanismo de acción no se comprende completamente. Otros fármacos anticonvulsivantes y bloqueadores de canales de calcio también se usan como estabilizadores del humor.

1. TRASTORNO BIPOLAR
DRA ALEXANDRA VALDIVIESO M

2.  El Trastorno Bipolar es una enfermedad que se caracteriza por fluctuaciones
patológicas del estado del ánimo, que pueden ser tan graves como para
requerir una hospitalización. Las fases de la enfermedad incluyenepisodios
maníacos e hipomaníacos, depresivos y mixtos. Estos interfieren de forma
significativa en la vida cotidiana del paciente y en su entorno, con importante
repercusión en su salud, su funcionamiento y calidad de vida
 MANIACA- HIPOMANIACA predominio TIPO I
 DEPRESIVA ; predominio TIPO II
 MIXTA

3. ESTABILIZADORES DEL
HUMOR
DRA ALEXANDRA VALDIVIESO M.

4.  El litio es el medicamento de referencia para el tratamiento del trastorno
bipolar, así pues aunque se desconoce todavía su mecanismo de
funcionamiento, se considera un eutimizante o estabilizador del estado de
ánimo.
 De esta forma se utiliza tanto en el episodio maníaco como en el depresivo
dentro del trastorno bipolar.
 También se utiliza como profilaxis (prevención de episodios futuros aún
cuando el trastorno está estabilizado).


5.  Cuando hablamos del litio como medicación nos referimos a las sales de litio,
concretamente al carbonato de litio y el citrato de litio. Hoy en día se
considera el único fármaco efectivo para la manía.
 El Litio fue descubierto a principios del siglo XIX por lo que es un
medicamento antiguo. Inicialmente se utilizaba para tratar la gota y varios
trastornos mentales (antiepiléptico, hipnótico u antidepresivo).
 En la década de 1940 se introdujo como una sal sustitutoria del sodio en
pacientes cardíacos lo cual llevó a una epidemia de toxicidad que implicó el
abandono de su uso de forma temporal. Pero en 1949 fue redescubierto por
John Cade que observó su efectividad en el tratamiento de la manía. Su uso
fue aprobado por la FDA en 1970.

6.  Bloquea la liberación de dopamina o bloquea la hipersensibilidad de los
receptores dopaminérgicos. También actúa sobre la Noradrenalina,
acetilcolina y serotonina.
 – Bloquea procesos en la neurona post-sináptica: Bloquea la
reutilización de grupos fosfatos del trifosfato inositol que activa la liberación
de calcio.
 – Reemplaza el sodio en el canal sináptico por ser más pequeño y
el potencial de acción se hace más lento, haciendo que el paciente se calme.
 – Actúa sobre segundos mensajeros en la neurona y sobre la
expresión genética de la neurona.
 El litio puede tardar unos 5 días en llegar al nivel plasmático en sangre y tiene
una vida media de 12 horas.

7.  Efecto terapéutico:
 El litio produce los siguientes efectos buscados:
 – Eutimizante o estabilizador del estado de ánimo. Tanto para
episodios maníacos como depresivos dentro del trastorno bipolar.
 – Previene la recurrencia de episodios emocionales adicionales.
 – Se utiliza también en el trastorno depresivo (no bipolar, sin manía)
cuando estos pacientes no responden bien al tratamiento tradicional con
antidepresivos.
 – Ocasionalmente ha sido utilizado en trastornos agresivos, trastorno
límite de la personalidad o trastornos parecidos con síntomas anímicos similares.
 En personas con estado de ánimo normal no produce ningún efecto sobre el estado
de ánimo, no tiene efecto euforizante ni nada por el estilo.

8.  La introducción del litio en el tratamiento de las manías y como estabilizador
del ánimo en los trastornos afectivos bipolares ha supuesto uno de los
avances más claros que la psicofarmacologia ha aportado a la psiquiatría.
Aunque en los primeros momentos se produjeron algunos problemas debidos a
su toxicidad (ya que presenta un estrecho rango terapéutico de dosis), estos
se han subsanado con la introducción sistemática de controles de los niveles
de litio en sangre, para que la dosis administrada no de lugar a niveles
tóxicos, pero en cambio sí permita alcanzar niveles terapéuticos

9. Tipos de estabilizadores del humor
 Actualmente existen tres grandes grupos de estabilizadores del ánimo
 A) LITIO
es el más utilizado y el que se recomienda como primera elección,
con múltiples acciones a nivel del sistema nervioso central, pero cuya
especificidad como estabilizador del ánimo parece estar ligada a su acción
sobre el sistema de segundo mensajero

10.  b) Fármacos anticonvulsivantes, como el valproato, la carbamacepina,
gabapentina, clonacepan o lamotrigína, cuya acción parece estar ligada a sus
efectos estabilizadores sobre neurotransmisores inhibidores (GABA) o
excitadores (aspertato y glutamato). Su utilización, bien como primera
elección, bien cuando ha fracasado el litio, ya sean solos o en combinación
con este, se ha hecho cada vez más frecuente.

11.  C) Fármacos bloqueadores de los canales del calcio (verapamil y nimodipino),
cuya acción estabilizadora del ánimo está aún por establecer claramente, y
que sólo se utilizan como coadyuvante al tratamiento en caso de cicladores
rápidos

12. MECANISMO DE ACCION
 LITIO: Inhibe la enzima inositol fosfatasa que aumenta la respuesta
celular ligada al sistema PI (fosfatidil inositol) del segundo mensajero. Esto
puede reducir la “excesiva señalización”, al menos durante la manía. Se ha
postulado que puede estabilizar los receptores catecolamínicos
dopaminérgicos en el caso de la manía y serotonérgicos en el de la
depresión) y que puede alterar las funciones intracelulares mediadas por el
calcio, e incrementar la actividad del GABA (neurotransmisor inhibidor).

15.  A la izquierda se puede ver cómo el litio actúa sobre el receptor
dopaminérgico.
 Existe una hipótesis, llamada hipótesis de desregulación cíclica, que postula
que durante los episodios de manía aumenta la neurotransmisión
dopaminérgica.
 Este aumento causaría regulación a la baja de los receptores dopaminérgicos.
Una consecuencia de la regulación a la baja es una reducción de la
neurotransmisión, lo que podría relacionarse con episodios depresivos.

17.  La activación dopaminérgica postsináptica está mediada por los receptores
acoplados a la proteína G o GPCR. La administración crónica de litio puede
alterar la funcionalidad de subunidades GPCR. Como consecuencia, se inhibe
la neurotransmisión dopaminérgic

20.  En las diapositivas anteriores hemos visto cómo el litio inhibe la
neurotransmisión excitatoria. En esta diapositiva vemos el efecto del litio en
la neurotransmisión GABAérgica.
 GABA es un neurotransmisor inhibidor que modula la neurotransmisión de
dopamina y glutamato.
 Investigaciones muestran que en pacientes bipolares se reduce la
neurotransmisión GABAérgica.


22.  En las diapositivas anteriores hemos visto cómo el litio inhibe la
neurotransmisión excitatoria. En esta diapositiva vemos el efecto del litio en
la neurotransmisión GABAérgica.
 GABA es un neurotransmisor inhibidor que modula la neurotransmisión de
dopamina y glutamato.
 Investigaciones muestran que en pacientes bipolares se reduce la
neurotransmisión GABAérgica.

24. MECANISMO DE ACCIÓN DEL VALPROATO
 Afecta el metabolismo del GABA (neurotransmisor inhibidor) y como
consecuencia aumenta su función.
 Disminuye la función dopaminérgica.

25. MECANISMO DE ACCIÓN CARBAMACEPINA
 Su actividad anticonvulsiva se relaciona con la inactivación de los canales del
sodio y la reducción del influjo de este ion sodio. Sus propiedades
estabilizadoras del humor parecen estar relacionadas con la reducción de la
liberación de aspartato y/o glutamato (neurotransmisores excitadores)

29. EFECTOS SECUNDARIOS ESTABILIZADORES
DEL ANIMO
FARMACOS EFECTOS SECUNDARIOS
LITIO Sed, poliuria, molestias gastrointestinales, temblor, acné, diarrea, diabetes
insípida, debilidad muscular, arritmias cardíacas, aumento de peso,
hipotiroidismo, quejas cognitivas de perdida de concentración y memoria,
fatiga, disminución del impulso sexual.
VALPROATO Náuseas, vómitos, sedación, cambios en el apetito con aumento o disminución
de peso, trastornos menstruales; más raramente ataxia, dolor de cabeza,
ansiedad, caída del cabello, disfunción plaquetaria y trombocitopenia
CARBAMACEPINA Somnolencia, ataxia, diplopia, nauseas, agranulocitosis, anemia aplástica,
leucopenias transitorias, hepatitis por hipersensibilidad, rash cutáneo.

30. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
FARMACOS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS
LITIO Antipsicóticos, diuréticos, cloruro sódico,
antiinflamatorios no
esteroideos, bloqueantes de los canales del calcio
(verapamil), alcohol
VALPROATO Aspirina, anticoagulantes orales (warfarina). Puede
aumentar
los niveles de ADT e IMAOS.
CARBAMACEPINA Antipsicóticos, litio, bloqueantes de los canales del
calcio,
IMAOS

31. Información al paciente
 La importancia de los estabilizadores del ánimo radica en su utilización
continua a dosis adecuadas, durante períodos largos de tiempo que permitan
conseguir los efectos deseados de prevención de nuevas fases. Es fundamental
informar al paciente de la necesidad de mantener una regularidad en el
tratamiento
 La mayoría de los fármacos de este grupo tienen unos índices terapéuticos
bajos (dosis tóxica media / dosis efectiva media) con unos rangos de dosis
reducidos que requieren un control regular de los niveles plasmáticos
(necesidad de realizar controles analíticos regulares)

32.  Además de la explicación de los síntomas secundarios más frecuentes se le
deben dar unas pautas para evitar oscilaciones bruscas de estos niveles. Así
por ejemplo: comer con sal normal, no realizar dietas hiposódicas,
comunicarlo siempre al médico ante posibles nuevos tratamientos.
Información sobre signos y síntomas de intoxicación: diarreas, temblor
excesivo, confusión.
 Tiene que realizar controles hemáticos de litemia cada 3 meses una vez
estabilizado.
 Tiene que realizar anualmente una revisión del funcionamiento
 renal, tiroideo y cardíaco.
 En caso de querer quedarse embarazada debe comunicarlo para valorar
alternativas de tratamiento por riesgo de acción teratógena.
 VALPROATO Y CARBAMACEPINA : La realización de niveles de valproato en
sangre puede ser anual. También se realizaran controles regulares de la
función renal y hepática y del recuento hematológico.

33. CASO CLINICO
 Paciente masculino 24 años, soltero, empleado bancario, instrucción superior
incompleta 5to s de Economía y Finanzas, estudia a distancia, sin hijos, vive
con sus padres y dos hermanas menores.
 MC: paciente es trasladado a emergencia por parte de familiares, quienes le
conducen a la fuerza debido a su estado. Padre del paciente afirma que hace
unas semanas se muestra muy “emocionado”, no duerme, no se cansa, hace
un montón de cosas a veces sin sentido, también se pone irritable por todo,
este estado se agrave en última semana ante discusión con su hermana, tras
lo cual se muestra agresivo, dice cosas sin mucho sentido, refiere que él es un
“iluminati” que cambiará el destino del mundo e intenta que las personas
hagan cosas que ordena.
 En emergencia le administran 1 ampolla de HALOPERIDOL STAT, tras lo cual se
descarta causa orgánica y es hospitalizado en Psiquiatría

34. Historia de la enfermedad
 Madre del paciente refiere que desde los 20 años empieza a presentar
“cambios” en su carácter. Tras haber terminado con su novia de la juventud
(21 años), presentó un cuadro depresivo importante, sin intentos de suicidio,
pero si de tal intensidad que dejó de estudiar y no rindió las pruebas de la
universidad. Necesitó asistencia psicológica.
 Dos años después su padre afirma que de la nada,se mostraba muy alegre,
feliz, con mucha energía, que quería ayudar en todo y hacía de todo, casi sin
dormir, y que estos estados aparecen cada año una o dos veces, sin que haya
habido graves dificultades que interfieran en su trabajo o vida familiar

35.  A los 23 años, presentó “otra depresión”, un poco menos fuerte que la
anterior, pero igualmente se encierra, se aisla, no quiere hacer nada, se lo ve
cansado y triste, no habla. Su madre afirma que éste segundo evento se
suscitó tras haber perdido el año en una materia en la universidad.
 No le han hecho atender en últimos años, debido a su constante negativa de
consultar a un especialista.

36.  Al momento de la entrevista, paciente se muestra agresivo, con agitación
psicomotriz en ausencia de medicación, por lo que se inmoviliza, lenguaje
verborreico, coherente, delirante (místico), su aspecto físico luce descuidado,
tras varios días sin cambiarse de ropa, sin asearse, sin afeitarse, agresivo con
personal, sin control de impulsos o de la frustración, se huele consumo de
alcohol (toxicológico positivo para alcohol, cocaína y marihuana)
 Padres desconocen consumo; su pareja refiere que fue a su casa hace dos
días, completamente “loco”, y que decía cosas imposibles, como que él es el
“nuevo enviado”, un iluminati”, y que intentó agredirla a ella y a su padre,
llamando a la policía.
 Último evento: posible agresión física a su hermana, a quién quería obligar
que hiciera ciertos rituales

37. Antecedentes sociofamiliares
 Paciente proviene hogar nuclear, compuesto por su padre (63 a, maestro
jubilado, negocio propio-papelería), madre (58 años, secretaria), mayor de
tres hermanos, relación funcional con ambos padres, más vinculante con su
madre y su hermana pequeña; novia (21 años, estudiante).
 Según refiere su padre, el abuelo de paciente podría haber presentado un
trastorno del humor vs bipolaridad, sin embargo murió por suicido hace 30
años, además presentaba consumo de alcohol.
 Nivel socioeconómico medio, viven en casa propia de 4 dormitorios, con todos
los servicios públicos y anexos.
 Su relación afectiva con su pareja no es estable (3m), ni mantienen un
compromiso formal

38. Antecedentes médico quirúrgicos
 Hipoxia connatal leve que requirió cuidados intermedios por 5 días, tras lo
cual superó el cuadro
 Asma desde los 5 años, en tratamiento continuo
 Rinitis alérgica
 Apendicitis 18 años

39. hábitos
 Alcohol ocasional
 No cigarrillo
 Cannabis ocasional según su novia
 Vida sexual (no se obtienen datos)

40. HISTORIA PSICOPATOLÓGICA
 Depresión infantil, con tratamiento psicológico a los 9 años, tras pérdida de
su mascota, cuadro se intensifica un año posterior, por muerte de su hermano
menor por accidente de tránsito,
 Utiliza por seis meses fármaco antidepresivo no especiificado. Madre
discontinúa tratamiento al ver mejoría
 Madre refiere que lo considera “inestable”; “tiene temporadas deprimido y
otras muy activo”, pero nunca ha sido agresivo ni loco”.
 Las depresiones no han sido “muy fuertes”, niega intentos autolíticos,
autolesiones o ideación suicida

41. Evaluación neurocognitiva breve
 Paciente desorientado en tiempo y espacio, orientado en persona, tendencia
a la distraibilidad, bajo umbral de inhibición de estímulos, déficits
atencionales marcados, pensamiento delirante, acelerado, coherente, en
momentos desestructurado, lenguaje con soliloquios, no conversacional,
fluído, verborreico, no es posible valorar alteraciones mnésicas, aparentes
alucinaciones visuales y auditivas

42. Valoración clínica
 Paciente con marcada agitación psicomotriz, agresivo hacia personal de salud,
incapaz de manejar frustración, impulsividad franca.
 No mantiene contacto ocular, tono de voz alta, angustiado
 Alucinaciones y delirio persistente (ideas místico-religiosas)
 No presenta abulia, ni anhedonia, no apatía
 No duerme últimas 26 horas, manteniendo ciclos cortos de sueño (2-3h) hace
tres semanas aprox.
 Recibe 15mg HALDOL IM STAT
 DX: TRASTORNO BIPOLAR FASE MANIACA
 INDICACIONES 10MG HALDOL IM, BID,

43. EXPLORACIÓN PSICOPATOLÓGICA
 No es posible administrar reactivos psicométricos al momento

44. Administración farmacológica y seguimiento
del caso
 Se le aplica haloperidol dos ampollas I.M. bid por tres días.
 Cede agitación psicomotriz y alucinaciones, continúa cuadro delirante y síntomas
maníacos en especial cognitivos
 Cede agresividad.
 Persiste insomnio tanto de conciliación, como de mantenimiento
 Previo a iniciar terapia farmacológica con litio se realizan pruebas:
 Evaluación basal de riñon
 Análisis de la función
 Electrocardiograma
 Hemograma
 Todas sin encontrarse alteraciones
 Se inicia manejo de carbonato de litio 400mg am, durante 7 días

45.  A los 7 días sintomatología maníaca disminuye significativa, persiste delirio.
 Se inicia Risperidona 2mg pm una semana
 A los 13 días, se nota clara disminución de delirio y síntomas maníacos
 También presenta síntomas de deshidratación y ligeros temblores, por lo que se
toman medidas al respecto.
 Inicia proceso terapéutico, paciente conciente de lo sucedido, sentimiento de
vergüenza y culpa ante el hecho. No signos depresivos; se realiza abordaje
cognitivo
 Psicoeducación familia
 20 días se realiza análisis plasmático del litio en plasma, detectándose índices
normales.
 23 días de hospitalización, alta y seguimiento por Psiquiatría y Psicología