Como se estudia un brote epidemico

1. Investigación de brote epidemico
(el caso de la epidemia de influenza)
Prof. Dr. Schiavone Miguel Angel

2. OBJETIVOS GENERALES DE LA
INVESTIGACION DE EPIDEMIAS
• Conocer la fuente de infección y el modo de
propagación.
• Recomendar medidas para el control del brote
y prevenir la aparición de sucesos similares.

3. OBJETIVOS ESPECIFICOS
• Identificar las personas sometidas al riesgo de
exposición.
• Determinar la fuente y la manera como ocurrió la
contaminación, supervivencia y multiplicación de
los microorganismos, así como los procesos y
prácticas que lo permitieron.
• Conocer las caracteristicas clinico-epidemiologicas
de la enfermedad
• Identificar factores de riesgo.

4. EPIDEMIA DE INFLUENZA
¿Por que estudiamos brotes de influenza?
Para el desarrollo de intervenciones que nos
permitan prevenir futuros casos y el control
del brote o de futuros brotes.

5. EPIDEMIA DE INFLUENZA
• Epidemias de cepas con potencial pandémico:
H5N1, H9N2 (Hong Kong 1997, 1999)
H7N7 (Belgica)
H1N1 (Mexico 2009)
un caso = epidemia
• Epidemia de cepas no pandémicas o contemporáneas
casos observados > casos esperados = epidemia

6. EPIDEMIA DE INFLUENZA
• Epidemia de cepas no pandémicas o
contemporáneas:
Casos observados > casos esperados = brote
¡PERO!

7. EPIDEMIA DE INFLUENZA
Hay que tener cuidado con los sesgos causados por:
• Cambios en los procedimientos de notificación o
en la nomenclatura de la enfermedad
• Cambios en la definición de caso.
• Aumento del conocimiento o interés público.
• Mejor capacidad diagnóstica del laboratorio.
• Capacidad y formacion profesional del médico.
• Cambios en la población (migraciones)

9. Corredor endémico: mediana +/- 2Ds.

10. Dinamica de trasmision de una
epidemia
1. Propagacion de la enfermedad
2. Evaluacion del agente
3. Puerta de salida
4. Transmision
5. Puerta de entrada
6. Huesped potencial

11. 1. Propagacion de la enfermedad
• Reservorio: Habitat natural del agente.
Humano, animales, mixto
• Fuente de infeccion: elemento directamente
infectante para el susceptible. Hombre, vector,
fomite, aire
• Fuente de contaminacion: es la que permite
el acceso del agente a la fuente de infeccion.
Ej. Heces, deyecciones, estornudo, tos

12. 2. Evaluacion del agente
• Contagiosidad: Es la aptitud que tiene el
agente para propagarse. Se expresa a través
de la tasa de ataque Contagiados/Susceptibles
• Patogenicidad: Es la aptitud del agente para
producir enfermedad. Enfermos/susceptibles
• Virulencia: Mide el grado de patogenicidad. Es
el cociente entre el numero de personas
infectadas enfermas y el numero de personas
infectadas. Enfermos/infectados

13. Curva epidémica, contagiosidad y momento
en que se inician las medidas de control

14. 3. Vía de salida
• Orofaringe: TBC, Influenza
• Meato urinario y vagina: Sifilis, gonorrea
• Orificio anal: Hepatitis A. colera
• Herida de piel: Hepatitis B, Sida
• Placenta: Rubeola, toxoplasmosis

15. 4. Transmision
• Según la presencia o no de intermediarios:
contacto directo y contacto indirecto
• Según la relacion entre el hombre como
fuente de infeccion y el susceptible:
Transmisión vertical y transmisión horizontal

16. Clasificacion de las enfermedades
infecciosas
• Transmisibles y no transmisibles
• Endogenas y exogenas
• Comunitarias e intrahospitalarias
• Rapidas y lentas

17. Etapas de la dinámica de la
enfermedad
1. Susceptible
2. Infeccion
3. Incubacion: intervalo entre la infeccion y la
aparicion de los sintomas
4. Sintomas
5. Sintomatico: periodo que los pacientes
manifiestan sintomas
6. Fin de la enfermedad: cura, muerte, inmune,
portador

18. Agente suceptible infeccion incubacion
Enfermo sintomatico
Fin de la
enfermedad
Cura, inmune
muerte,
portador

19. Etapas de la contagiosidad de la
enfermedad
1. Suceptible
2. Infeccion
3. Latencia: intervalo entre el momento de la
infeccion y el inicio de la contagiosidad
4. Contagiosidad: periodo en el cual el huesped
puede infectar a otro susceptible
5. Fin de la contagiosidad, muerte,
recuperacion

20. Agente suceptible infeccion latencia
Contagiosidad
Fin de la
contagiosidad
muerte,
recuperación

21. Etapas para el estudio de un brote
epidemico
1. Estudio descriptivo:
1.1.- Confirmar la existencia de la epidemia
1.2.- Describir sus características (tiempo, persona
y lugar)
1.2.- Sugerir hipótesis causales
2. Estudio analítico:
2.1.- Confirmar la hipótesis causal
2.2.- Estudios de caso – control o de cohorte

22. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
1. Establecer y confirmar el diagnóstico:
• Revisar los hallazgos clínicos.
• Revisar los resultados de laboratorio y si las
muestras fueron apropiadas.
• Visitar personas enfermas y revisar la
información Epidemiológica.

23. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
• Definir caso: Para lograr la notificación de
casos se deben establecer y divulgar las
definiciones.
• Diseñar la encuesta clínico-epidemiológica:
Debe ser adecuada para el brote y utilizada
para todos los casos según definición
adoptada y en los no casos (cohorte) o en los
controles (caso-control) para la recolección de
datos.

24. Criterios para la definición de caso
• Criterios Clinicos: signos y sintomas mas
frecuentes, duracion y secuencia de sus
manifestaciones
• Criterios de laboratorio: aislamiento del
agente, pruebas serologicas, histoquimicas,
etc.
• Criterios epidemiologicos: variables de
persona, tiempo y lugar

25. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(estudio de los casos)
• Caso posible: Debe incluir los signos y síntomas
clínicos sugestivos de la enfermedad en cuestión,
de forma tal que abarque la mayoría de los casos.
No debe ser excesivamente amplio en el sentido
de incluir muchos casos de otras entidades
clínicas.
• Caso probable: Reúne características clínicas
típicas y epidemiológicas sin confirmación de
laboratorio.
• Caso confirmado: Requiere la confirmación del
laboratorio.

26. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(estudio de los casos)
• Caso índice: el caso que introduce la infección
en la población
• Casos primarios: personas que se infectaron
inicialmente de la misma fuente
• Casos secundarios: personas que se infectan
por transmisión persona a persona a partir de
casos primarios, con frecuencia familiares

27. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
2. Verificar la epidemia o brote:
Si la incidencia actual estuviera marcadamente en
exceso, comparada con la incidencia de base en la
misma población, puede confirmarse la
ocurrencia de la epidemia o brote. Debe tenerse
en cuenta que un número de casos mayor al
esperado puede estar relacionado con acciones
de búsqueda activa o implementación de
programas de control.

28. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
3. Fuente de infección:
3.1.- Fuente única: (alimentos, agua, leche, aire)
• La duración total de la epidemia no excede de un
período máximo o la suma de dos periodos
medios de incubación de la enfermedad
• Comienzo rápido
• Marcada localización en el tiempo del episodio
• Declina rápido

29. Curva epidemica de fuente unica

30. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
3.2.- Fuente de infección propagada:
• Los casos ocurren dentro de varios períodos
de incubación
• Comienzo lento
• No hay localización en el tiempo del episodio
• Declina lentamente

31. Curva epidemica transmision
persona a persona

32. Otros factores que pueden afectar
el tiempo de la curva epidemica
• Falta de notificación en el comienzo del brote: los
casos comienzan a notificarse cuando el brote esta en
desarrollo
• Exceso de notificación: durante la epidemia se
diagnostican cuadros clínicos similares como caso
• La causa única opera repetidamente (reinfecciones)
• Se agregan otras fuentes de infección
• Se agregan nuevo susceptibles (migraciones)

37. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
4. Distribución en el tiempo: (elaborar curva
epidémica)
4.1.- ¿Cuál es el período exacto de duración de la
epidemia?
4.2- Conocido el diagnóstico ¿cuál fue el momento
probable de exposición?
4.3- La transmisión durante la epidemia ¿se dio por
fuente única, por fuente propagada (de persona
a persona o de animal a persona) o de ambas
formas?

38. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
1. Hacer escala en unidades de tiempo
adecuadas (1/3-1/4 del período de
incubación promedio).
2. Graficar número de casos en cada unidad de
tiempo de aparición.
3. Establecer la fecha o periodo en que actuo la
fuente de origen

39. Fecha o periodo en que actuo la
fuente de infeccion de origen
• Para el caso de fuente única:
1. Se identifica la fecha en que ocurrió el 50% de los
casos
2. Se resta un periodo promedio de incubación de la
enfermedad
3. Queda establecida la fecha en que actuó la fuente
de infección que dio origen al caso índice
4. En este periodo se deberá identificar la fuente de
infección y la forma como se transmitió.-

40. Determinacion de la media del tiempo de
incubacion y tiempo probable de exposicion

41. Fecha o periodo en que actuo la
fuente de infeccion de origen
• Otra posibilidad es:
1. Restar el período máximo de incubación al
último caso y el período mínimo al primer
caso.
2. Comparar la mediana de la distribución con
la mediana del tiempo de incubación

42. Fecha de produccion de los casos
• Fecha de los primeros sintomas (Enf. Agudas)
• Fecha de diagnostico (Enf. Cronicas)
• Fecha de hospitalizacion o consulta (cuando
los datos retrospectivos no son confiables)
• Fecha de notificacion

43. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
5. Distribución de los casos de acuerdo a lugar: (elaborar
mapa)
5.1- ¿Cuál es la distribución geográfica predominante, por
localidad de residencia, trabajo u otra?
5.2- ¿Cuál es la tasa de ataque en los diferentes lugares,
barrios, escuelas, etc.?
5.3- La distribución espacial de los casos debe ser
estudiada por tasas de ataque específicas por área

44. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
6. Distribución de los casos según características de
persona
6.1- ¿Cuáles son las tasas de ataque específicas por
sexo y grupo de edad? Este resultado servirá de guía
para identificar los grupos, según sexo y edad,
expuestos a mayor riesgo de enfermar.
6.2- ¿Cuáles son las tasas de ataque secundario?
6.3- ¿Cuáles otras características distinguen a los
individuos de la población general?

45. Tasas de ataque
• Tasa de ataque=
Casos nuevos x F.A.
personas expuestas a riesgo
• Tasa de ataque secundario=
Casos nuevos x F.A.
personas en contacto
con un caso primario

46. Transmision
• Probabilidad de transmision (p)=
Numero de infectados por contacto
Total de contactos entre susceptibles e infectados

47. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología descriptiva)
7. Identificar el modo de trasmisión:
• Directa: Respiratoria, digestiva.
• Indirecta: vector, fomite
8. Formulación de hipótesis.
• Debe ser probable
• Debe atender: Fuente del agente, modo de
transmisión, exposiciones que causaron la
enfermedad, grupos de población expuestos.

48. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología analitica)
1. Búsqueda de casos adicionales: Revisar las HC
o C2 o L2 para ver si hay casos registrados que
responden a nuestra definición
2. Información adicional necesaria (de terreno y
bibliográfica): Juntar la información en
formularios diseñados para la investigación
que respondan a nuestras hipótesis. Consultar
bibliografia de brotes similares.

49. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología analitica)
3. Análisis de la información obtenida.
3.1. Estudio de cohorte: Si se cuenta con el total de
la población involucrada en el brote (estudio de
incidencia)
3.2. Casos y controles: Si no cuento con la
población total (estudio prevalencia) De ser
posible debo tener de uno a tres controles por
cada caso y deben ser representativos de la
población de donde provienen lo casos.

50. PASOS PARA EL ESTUDIO DE BROTE
(etapas de la epidemiología analitica)
4. Prueba de las hipótesis:
Someter a prueba las diversas hipótesis para
encontrar la que responda a nuestro
problema.

51. Cálculo de riesgo relativo a partir
del cuadro de contingencias
Casos
nuevos
No
enfermos
Exposición
a riesgo
presente
A B N1
Exposición
a riesgo
ausente
C D N2
N3 N4 NT

52. Riesgo relativo
• El riesgo relativo es una medida de asociación
entre los expuestos a un factor de riesgo y los
no expuestos que desarrollaron la enfermedad
• Se calcula a partir del cociente entre la tasa de
incidencia en expuestos y la tasa de incidencia
en no expuestos
A
RR= Incidencia en expuestos A+B
Incidencia en no expuestos C
C+D

53. Como se interpreta el riesgo relativo
(RR)?
El RR responde a la pregunta: cuantas veces mas
probable es que una persona expuesta desarrolle la
enfermedad en comparación con una persona no
expuesta?
RR>1: La enfermedad es mas frecuente en expuestos. El
factor es un factor o marcador de riesgo.
RR<1: La enfermedad es mas frecuente en no
expuestos. El factor un factor o marcador protector

54. ODDS ratio (OR) – otra alternativa
cuando no se puede calcular incidencia
Enfermos No
enfermos
Exposición
a riesgo
presente
A B N1
Exposición
a riesgo
ausente
C D N2
N3 N4 NT

55. OR o razón de productos cruzados
• Es una medida de asociación entre un factor de
riesgo y una enfermedad.
• Se calcula también como el odds de exposición
en enfermos y el odds en no enfermos.
A x D
• OR
C x B

56. Como se interpreta el OR
El OR responde a la pregunta cuantas veces mayor
es el odds de enfermar entre los expuestos que
entre los no expuestos
OR>1: La enfermedad es mas frecuente en
expuestos. El factor es un factor o marcador de
riesgo.
OR<1: La enfermedad es mas frecuente en no
expuestos. El factor un factor o marcador
protector

57. Usos del OR y el RR
Si tanto el RR como el OR permiten determinar la
fuerza de asociación entre un factor de riesgo y
una enfermedad. Cuando utilizamos uno u otro
El OR es la medida de asociación que utilizamos
en los estudios de caso-control, ya que en estas
investigaciones no se puede calcular la incidencia
El RR se utilzlia en los estudios de cohorte en
donde es posible calcular incidencia que es la
verdadera medida de riesgo.