Este documento trata sobre la evaluación y el manejo del paciente con fiebre en urgencias. Define la fiebre y clasifica sus causas. Explica cómo realizar la historia clínica y el examen físico, indicando signos de alarma que requieren ingreso. Describe pruebas complementarias y criterios para sepsis, síndrome de respuesta inflamatoria sistémica y shock séptico. Presenta tres casos clínicos de pacientes con fiebre para ilustrar el diagnóstico y tratamiento.

1. TEMA 19. EL PACIENTE CON FIEBRE.
PATOLOGÍA INFECCIOSA URGENTE
Profesor Dr Quintana Dra. Miriam Estébanez Muñoz
Especialista en Medicina Interna
Facultad de Medicina Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
UAM Hospital Universitario La Paz. UAM.

2. Definición y clasificación
de fiebre
• Temperatura axilar>38 ºC
• Ritmo circadiano (Fiebre≠ Hipertermia)
• Causas de fiebre en Urgencias:
– Infección: causa más frecuente de fiebre
– No infecciosa: neoplasias, ETEV, hipertermia (golpe de
calor, sd. Neurolép]co maligno, ]rotoxicosis,…)
• Clasificación:
– Fiebre de corta duración: <7 días
– Fiebre de duración intermedia: 1‐3 semanas
– FOD: > 3 semanas (sin diagnós]co)

3. Valoración de la fiebre en Urgencias
• Anamnesis:
– Tiempo de evolución de la fiebre
– Viajes, animales, hospitalización , picaduras,
fármacos
• EF por aparatos:
CONSTANTES VITALES (TA,FC, Tª, FR)
– Sistemá]ca y orientada a síntomas localizadores

4. Signos de alarma
• Inestabilidad hemodinámica
• Mala perfusión periférica, oliguria
• Signos de CID (petequias)
• Signos meníngeos, obnubilación
• Signos de abdomen agudo,
• Taquipnea
• Hiperpirexia (Tª> 41,1 ºC)
INGRESO EN URGENCIAS

5. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
• No son necesarias en fiebre de <7 días en paciente
joven, sin comorbilidades, sin síntomas localizadores
y en ausencia de signos de alarma
• Resto de casos:
– Hemograma, bioquímica, urinoanálisis
– Cul]vos (hemos, uros, copro)
– Rx tórax
– Valorar PL en fiebre sin foco y somnolencia/meningismo
– Otros: ECO/TC abdominal

6. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS SEPSIS
• 1. Temperatura corporal mayor de 38°C ó menor
de 36°C.
• 2. Frecuencia cardíaca mayor de 90 la]dos por
minuto.
• 3. Frecuencia respiratoria superior a 20 por
minuto ó
• PaCO2 menor de 32 mmHg.
• 4. Recuento de leucocitos mayor de 12.000/µL
ó menor a 4.000/µL ó mas de 10% de formas
inmaduras.

7. Síndrome de respuesta inflamatoria
sistémica (SRIS)
Presencia de dos o más:
1. Temperatura > 38,5 °C o < 35 °C
2. Frecuencia cardiaca > 90 la]dos por minuto
3. Frecuencia respiratoria > 20 respiraciones por
minuto, PaCo2< 32 mm Hg
4. Leucocitos >12000/mm3 o <4.000/mm3 o
> 10% de formas jóvenes

8. Sepsis Sepsis grave Shock sép]co
• Sepsis: SRIS secundaria a una infección
• Sepsis grave: ≥ 1 signo de
– áreas de piel moteada
– ]empo de relleno capilar ≥ 3 seg
– diuresis < 0,5 ml/kg/h o necesidad de terapia sus]tu]va renal
– lactato > 2 mmol/l
– alteración aguda del estado mental o electroencefalograma
anormal
– plaquetas < 100.000/ml o CID
– SDRA
– disfunción cardiaca (ecocardiograma)

9. Sepsis Sepsis grave Shock sép]co
• Shock sépKco: Sepsis grave que a pesar de un
adecuado aporte de fluidos persiste la hipotensión
(TAS< 90 mm Hg o una reducción > 40 mm Hg con
respecto a la basal) y los signos de hipoperfusión
periférica requiriendo tratamiento con agentes
inotrópicos o vasopresores (dopamina o
noradrenalina)

10. CASO CLÍNICO 1
• MC: fiebre 40 años
• AP: Donante de sangre. No tratamiento
• EA: Fiebre de 6 días y artromialgias
• EF: TA 100/60, FC 70, Tª 37,5, FR 18
– Consciente, orientado, bien perfundido
– No signos patológicos, no meningismo

11. Pruebas complementarias
• HMG: leucos 2800/mm3 (48%N, 23%L), plaq 106000/mm3
• BQ: GPT 134, GOT 72, GGT 417, PCR 23
• Urinoanálisis: normal
• Rx tórax: normal
• Hemocul]vos
Síndrome febril con bicitopenia sin signos de alarma

12. Diagnós]co diferencial
• Infección vírica
– VEB, CMV, VIH, parvovirus B19, VH6
• Menos probable:
Otras infecciones:
– Ricketsia, brucella
– Micoplasma, Clamidia
– Sífilis, leptospira
Causa no infecciosa: S]ll, LES

13. Ac]tud
• Analí]ca de control, serologías
• No indicado inicio de tratamiento an]bió]co
empírico
• No requiere ingreso hospitalario
• Indicado an]piré]cos
Diagnós]co final: Infección aguda por Parvovirus B19

14. Caso clínico 2
35 años
• MC: fiebre, tos y expectoración
• AP: Esplenectomía postraumá]ca
• EA: Fiebre de 4 días de evolución, expectoración
purulenta y dolor en costado derecho
• EF: TA 120/60, FC 110, Tª 38,5, FR 26 (Sat 02 98%)
– Consciente, orientado normocoloreado
– AP: crepitantes en mitad inferior del pulmón derecho
– AC: no soplos
– Resto de la exploración normal

15. Pruebas complementarias
• HMG: leucos 180000/mm3 (80%N), plaq 300000/mm3
• BQ: PCR 110, lactato 1,2 mmol/l
• Hemocul]vos x2
• Cul]vo de esputo

16. Diagnós]co
• Neumonía lobar adquirida en la comunidad
• Sepsis respiratoria
Criterios de gravedad
• FR> 30 rpm
• Afectación radiográfica bilateral o más de dos lóbulos
• PAS < 60 mm Hg o necesidad de aminas vasoac]vas
• Ven]lación mecánica (VM)
• Deterioro de la función renal

17. Ac]tud terapéu]ca
• Inicio de tratamiento an]bió]co empírico
• Sueroterapia iv
• Oxigenoterapia
• Observación en Servicio de Urgencias
(Ingreso hospitalario según evolución)

18. Caso clínico 3
18 años
• MC: Fiebre y cefalea
• AP: Cefalea tensional
• EA: Fiebre de 48h, dolor nucal
• EF: TA 130/70, FC 89, FR 15, Tª 37ºC
– Bradipsiquia, bien perfundida
– NRL: Glasgow 14, discreta rigidez de nuca, signo
de Kernig y Brudzinsky neg.

19. Sospecha de meningi]s bacteriana
EMERGENCIA MÉDICA
Hemocul]vos y PL

20. ¿Cuándo está indicado solicitar TC cerebral?
• Inmunodepresión
• Patología previa de SNC
• Crisis convulsiva reciente (en la úl]ma semana)
• Edema de papila
• Déficit neurológico focal
• Alteración del nivel de conciencia

21. Medicine. 2010;10(58):4004‐6

22. LCR: Sospecha de meningi]s bacteriana
• Cociente glucosa LCR/glucosa suero: <40%
• Proteínas >100 mg/dl
• Leucocitos >1000 células/mm3
• Gram (Sensibilidad 50‐70%), cul]vo
• Presión de salida de LCR >20‐25 mm Hg
Hemocul]vos (sensibilidad >50%)

24. LCR: Gram: no bacterias
Si meningi]s
VPN 99%
Suero: PCR y procalcitonina neg. M. bacteriana
Clin Infect Dis. 2004;39:1267‐84
Avances en Enfermedades Infecciosas. 2006;
7Supl1:1‐57. Disponible en: hMp://www.saei.org/)

25. Nuestra paciente……
1. Hemocul]vos
2. Inicio de an]bioterapia iv empírica + dexametasona
3. TC cerebral
4. PL (medir P LCR)
5. Resultados de PL:
‐ Diagnós]co de presunción: vírico/bacteriano
‐ Modificación de an]bioterapia según Gram

26. PREGUNTAS
Profesor Dr Quintana Dra. Miriam Estébanez Muñoz
Especialista en Medicina Interna
Facultad de Medicina Médico Adjunto del Servicio de Urgencias
UAM Hospital Universitario La Paz. UAM.