Este documento presenta dos casos clínicos relacionados con errores en el uso de betabloqueantes. En el primer caso, una paciente recibió propranolol a pesar de tener un bloqueo auriculoventricular conocido, lo que provocó bradicardia extrema. En el segundo caso, un paciente con taquicardia sinusal fue dado de alta con propranolol sin un diagnóstico claro de la causa de la taquicardia. El documento concluye enfatizando la importancia de conocer claramente la causa del problema del paciente y

1. Contraindicación de
Beta Bloqueantes
y
herramientas de mejora
Dx y Seguimiento
(Patient SAFETY)
A PROPÓSITO DE 2 CASOS DE URGENCIAS
Por Julio Francisco Fóthy (MIR MFyC R4 CS Coll d’en Rabassa y HSLL)

2. AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.
• La perfección en medicina es un ideal.
• Errores de seguridad resultados no intencionados...
• ...de actuaciones sanitarias inadecuadas.
• En AP son relativamente comunes, poco graves y prevenibles.
• Problema de Salud Pública por su magnitud, trascendencia y
posibilidad de prevención.
• La Relación entre personas depende de la calidad de la comunicación...
• ...también seguridad.
Errores de seguridad en Atención Primaria
por Dr. Vicente Villatoro Jiménez

3. • Para estudiar los errores DECLARACIÓN
• Si no se reconocen, difícilmente se podrán mejorar.
• evitar errores en toma de decisiones: ayuda sistema de reflexión guiado
• (GPC, MBE).
• La contribución enfermería IMPORTANTE en la Detección de Errores.
• Para implantar Sistema en Seguridad: cambiar nuestra VISIÓN:
• CRÍTICA CONSTRUCTIVA vs. CULPABILIZADORA
• ¿qué y por qué pasó? Vs ¿quién fue?
AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.
Errores de seguridad en Atención Primaria
por Dr. Vicente Villatoro Jiménez

4. AMF 2016;12(11):644-653.
Dic’16.

5. “el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos:
1. metotrexato,
2. warfarina,
3. antinflamatorios no es-teroideos,
4. digoxina,
5. opioides,
6. ácido acetilsalicílico y
7. betabloquedores.
Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar
hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones
peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”.
Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a
systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:637-45.
AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.

6. Caso Nro 1: Mujer 74 años.
MC: derivada de Farmacia por TAS 195.
DM2 ADO 10a evol, HTA: episodios crisis, mal control, 8a evol.
ENL20/HCT12.5 DE, AML 5 10mg CE. Sin rta tras 7 días...
¿ECG y MAPA hecho en AP?... NO.
Anamnesis: no clínica ER HTA. Episodios aislados de Dolor Tx atribuido “Ansiedad”.
ALTA URGA HSLL tras:
captopril 25mg DU mejoranto TAS 160.
Hallazgo de:
Soplo sistólico aortico IV / VI irradiado a resto de focos A ESTUDIO.
ECG RS 79 lpm PR 210 ms BAV1º grado QRS estrecho Eje QRS -30º HSA,
T (-) asimétrica en I y aVL, rectificación ST en V5 y V6 (no dispongo de ECG
previos). T-i US: 11,40 ng/L, iones, fx renal, ionograma, HMG normales.
Rx torax AP y L: índice cardio toracico limite . No signos de ICC descompensada. No alteraciones
pleuroparenquimatosas.
Control HTA por MAP.

8. Caso Nro 1: ... 8 días más tarde...
MC: mareos.
ANAMNEIS: presenta desde anoche malestar, debilidad,
insomnio, nauseas con un vómito, dolor Tx episodios repetidos
opresivo, síncope en triaje, Afebril.
Cambios ttº: propranolol, anoche 1º comp.
TA 111/85 mmHg FC:68 lpm SatO2:95%aa Bmtest:345
Glasgow:15
Estado general: afectado. Palidez cutánea-mucosa.
Cardiocirculatorio: Tonos arrítmicos.
[con hipo TA y Arrímia pueden NO oirse soplos].
Mejor auscular tumabo salvo excepciones (CIA, etc).

10. Caso Nro 1: ... 8 días más tarde...
Noche previa toma Propranolol 40mg... teniendo un
BAV1º conocido... Sin titular... Como anti HTA, habiendo
otras alternativas cardioselectivas...
Estenosis Ao al menos MODERADA... con 1 dosis:
Bradicardia extrema, ritmo de escape
Ritmo nodal en duplas, a 20 lpm
PCR q revierte con Atropina en 2 dosis, marcapasos
transcutáneo e isproterenol x 24hs.
En UCI 72hs y pasa a planta de cardiología con TLM
(Telemetría) a la espera de implante de Marcapasos.

11. HERRAMIENTAS PARA PREVENIR ESTA
SITUACIÓN:

12. Ejemplos registro en eSIAP: evolución TA, ECG infromados. MAPA

13. Cambios en ECG respecto a los previos.

14. Caso Nro 2: Varón 46 años.
MC: Disnea.
RAM: ¿sulfamidas?. No consumo de Tóxicos.
Sd Stevens Johnson en la infancia ¿sulfamidas?.
HTA. No DLP, no DM. Obesidad mórbida (140kg) hasta los 43 años. Actualmente 103kg.
No AHF de cardiopatía o muerte súbita.
No cardiopatía previa conocida. RX tórax en 2003 sin cardiomegalia.
Cefalea migrañosa, última crisis hace 2 semanas. Sin tto reglado.
IQ apendicectomizado.
No tto habitual.
EA: 10 días disnea progresiva, Ortopnea, DPN sin edemas maleolares. Palpitacines
motivadas por situación de ansiedad. No dolor Tx. Días previos CVA con tos sin
expectoración. No fiebre.
EF: TA:120/99 mmHg FC:126 lpm FR:28x’ Tª:36,3ºC SatO2:99%aa.
Estado general: Impresiona afectación orgánica leve.
AC: Taquicárdico 120 lpm. Pulsos periféricos presentes y simétricos. No edemas
maleolares. No signos de trombosis venosa profunda. No reflujo hepato-yugular.
AR: MVC sin ruidos patológicos.

15. Caso Nro 2: Varón 46 años.
HMG sin leucocitosis, Hb 14,8 gr/dl, Cr 1,27 mg/dL, T-i US 19,90 ng/L (sin DT
pero... ECG...).
RX tórax: senos costofrénicos libres, cardiomegalia, sin aumentos de densidad
pleuroprenquimatosos.
E.C.G.: RS 120 lpm, Eje QRS -30º, onda t negativa en aVL y V6 [BRIHH].
EVOLUCIÓN: se pauta Propranolol 10 mg VO.
DIAGNOSTICO PRINCIPAL: Taquicardia sinusal (427.89)
DIAGNOSTICO SECUNDARIO: Obesidad
RECOMENDACIONES y TRATAMIENTO MÉDICO AL ALTA:
Estudio ambulatorio de hormonas tiroideas.
PROPRANOLOL 10 MG COMP 1 COMPRIMIDO CADA 12 HORAS VÍA ORAL
Control de TA y FC por su MAP.
Si no mejora o complicaciones acudir de nuevo a Ucias.
DESTINO AL ALTA: Atención Primaria

16. Dic’ 2016 vs 2003

17. Dic’ 2016 vs 2003
Edema en cisura mayor. Sin RHY, sin edemas MMII, sin RA en AR....
Pero con disnea progresiva, DPN y ortopnea... Y Fx renal alterada...

18. Caso Nro 2: Varón 46a... 4 días más tarde...
Ingresa 1 semana en cardiología.
MC: persistencia de la clínica.
En URGA normoTA, taquicárdico, con semiología clínico-radiológica de IC
en RS con BRIHH , con troponina I no elevada.
EF: TA 103/77 mmHg , FC 85 lpm, satO2 96%. TCR sin soplos
signficativos. Galope por 3r ruido. MVC con crepitantes bibasales. IY +.
ECG: ritmo sinusal a 120 lpm, eje -30º, Crecimiento AI. PR normal,
BCRIHH 130ms
Hemograma normal con Hb 14.5g/dl. Coagulación normal con dímero D
442ng/ml. Cr 1.34 (previo 1,27 mg/dL), ionogrma norma. Troponina I
US 18,1 ng/L. PCR 10,8.
Buena evolución inicial en planta bajo tratamiento deplectivo.
ECG al alta RS 80lpm.

19. Caso Nro 2: Varón 46a... ALTA Cardio a la
semana:
Juicio clínico:
ICC aguda, MCD disfx VI y VD grave.
RMN sin signos de miocarditis aguda ni etiología isquémica.
BCRIHH.
Sospecha de trombo apical descartado en RMN cardiaca.
Insuficiencia mitral funcional moderada.
ANA+ sin criterios de autoinmunidad, seguimiento en 6 meses.
TTO al ALTA 8 días más tarde:
dieta y conctrol ICC en CEX.
Candesartan 8 mg 0-0-½ si TAS > 90 mm Hg
Bisoprolol 2,5mg ½-0-0 si TAS > 90 mm Hg
Furosemida 40 mg DE.

20. ABSOLUTAS
bradicardia marcada,
disfunción sinusal moderada o
severa
bloqueo AV 2º y 3º (salvo MCP)
IC descompensada,
edema pulmonar,
Shock
hipotensión arterial marcada,
asma o EPOC grave
SUMO CUIDADO
Patología valvular (ppal mente Ao)
cuando aún no etá evaluado su
grado.
Contraindicación BB

21. Cardíacos:
• bradicardia sintomática grave.
• Disfx sinusal y bloqueo AV, sobre todo en pacientes ancianos o con otros Fcos cronotropos neg:
• (digitálicos, verapamil, diltiazem).
• Desencadenar o agravar la IC, provocar hipoTA,
• Cuidado con Retirada brusca en el paciente coronario.
Vasculares: Frialdad distal de extremidades, fenómeno de Raynaud y agravamiento de CInt.
Bronquiales:
• Emperoamiento EPOC o asma.
• utilizar BB cardioselectivos y a dosis más bajas, con vigilancia de la respuesta.
Metabólicos:
• Peor control glucémico en DM
• Enmascaramiento síntomas hipoglucémicos en DM.
• Hiperkaliemia.
• Hiper TG y reducción del colesterol HDL.
• Menos frecuente con los BB cardioselectivos.
Otros. Depresión, fatiga, disfunción sexual, etc.
Efectos 2rios más destacados de BB.

22. Interacciones
• En principio no se deben asociar con verapamilo ni con diltiazem.
• Con los digitálicos hay que vigilar la respuesta.
• Si se usan con amiodarona hay que tener mucha cautela.
• Los AINE pueden afectar su eficacia antihipertensiva.
Lugar en la terapéutica
1. En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), diabetes o dislipemia,
• Usar cardioselectivos.
2. En la arteriopatía periférica, los cardioselectivos o con acción vasodilatadora.
3. En la cardiopatía isquémica, aquellos sin actividad simpaticomimética intrínseca.
• sotalol: BB, acción antiarrítmica clase III (tipo amiodarona, pero SIN sus EFECTOS ADVERSOS)
• ... Aunque debe ser titulado en hospital durante al menos 3 días bajo monitorización.
• esmolol, BB IV, acción ultracorta.

23. http://www.sergas.es/Asistencia-sanitaria/Documents/165/BETABLOQUEANTES.pdf

24. “el 47% de los errores médicos está causado por los siguientes fármacos:
1. metotrexato,
2. warfarina,
3. antinflamatorios no es-teroideos,
4. digoxina,
5. opioides,
6. ácido acetilsalicílico y
7. betabloquedores.
Con un manejo adecuado de estos fármacos se pueden minimizar
hospitalizaciones, hospitalización prolongada, discapacidad, condiciones
peligrosas para la vida y la muerte en casi un 50%”.
Saedder EA, Brock B, Nielsen LP, Bonnerup DK, Lisby M. Identifying high-risk medication: a
systematic literature review. Eur J Clin Pharmacol. 2014;70:637-45.
AMF 2016;12(11):644-653. Dic’16.

25. Conclusiones
1. Nunca ALTA paciente con taquicardia,
2. CONOCER la CAUSA de ESA taquicardia ó HTA,
3. NO tratar a CIEGAS (ni HTA ni TAQUICARDIAS)
4. USAR herramientas disponibles comparación EVOLUCIÓN del pte:
1. Histórico Rx Tx.
2. Histórico ECG y NUEVA facilidad eSIAP.
5. Importancia del Exámen Físico: Soplo no estudiado... Y
contraindicación de BB.
6. SUMAR en “Problemas Activos” (del eSIAP) los Dx relevantes y
potenciales contraindicaciones de Fcos. (“golpe de vista”).
7. Conocer Indicaciones y CONTRAINDICACIONES de fármacos q usamos!!!