Este documento presenta información sobre pericardiopatías. En particular, describe la anatomía y funciones del pericardio, las enfermedades del pericardio como la pericarditis aguda, el derrame pericárdico y el taponamiento cardíaco. Explica los síntomas, signos clínicos, hallazgos de imagen y tratamiento de la pericarditis aguda viral o idiopática.

1. Curso
Bianual
de Clínica Médica
PERICARDIOPATIAS
Dra Karina Ramos
Facultad de Cs. Médicas. Universidad Nacional de Rosario
SERVICIO DE CARDIOLOGÍA - HOSPITAL CENTERNARIO

2. Pericardio
Saco fibroso
Hoja Visceral Hoja Parietal
Células mesoteliales Fibras de colágeno y elastina
Cavidad Pericárdica
15 a 50 ml

3. Pericardio
Funciones
Limita la dilatación aguda del corazón
Limita el movimiento excesivo del corazón en el torax
Optimiza la forma cardiaca
Balancea el gasto cardiaco derecho e izquierdo
(acoplamiento ventricular)
Previene la propagación de infecciones al corazón
Previene la propagación de neoplasias adyacentes
Heart 2007;93:993–1000

4. Enfermedades del pericardio
• Alteraciones congénitas
• Pericarditis Seca- efusiva-efusivoconstrictiva-constrictiva
• Neoplasis
• Quistes
Pericarditis aguda
Derrame pericárdico
Taponamiento Cardíaco
Pericarditis Constrictiva
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

5. Pericarditis aguda
Sme clínico debido a la inflamación del pericardio
se caracteriza por :
• Dolor torácico
• Frote pericárdico
• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas
Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2
de los 3 criterios
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

6. Pericarditis aguda
Sme clínico debido a la inflamación del pericardio
se caracteriza por :
• Dolor torácico
• Frote pericárdico
• Alteraciones electrocardiográficas evolutivas
• Derrame pericárdico
Para establecer el diagnóstico se requiere al menos 2
de los 4 criterios
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

7. Miopericarditis
Compromiso predominantemente pericárdico con
inflamación miocárdica asociada.
Clínicamente:
Diagnóstico definitivo de Pericarditis Aguda
+ evidencia de daño miocárdico.
(aumento de enzimas cardíacas o trastornos
difusos o segmentarios en la motilidad parietal)
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

8. Pericarditis aguda
Dolor Torácico Frote Pericárdico
Inicio súbito 85 %
Retroesternal inconstante
Pleurítico 50% trifásico
Irradiado a MSI /hombro/ trapecio 1/3 bifásico
Mejora sentado Resto monofásico
Empeora acostado

9. Pericarditis Aguda
ECG
4 Fases. I Supradesnivel de ST e infradesnivel del PR En el 80%
II Nivelación del ST y del PR
III Negativización de la onda T
IV Normalización de la onda T

10. Pericarditis Aguda
Estadios electrocardiográficos

13. 17 % de todos los pacientes con
pericarditis aguda son sometidos
a un cateterismo cardíaco precoz
Mayo Clinic Proc 2009;84(1):11-15

14. Diagnóstico Diferencial
ECG infarto/pericarditis
Infarto Agudo Pericarditis Aguda
Morfología del ST (convexo) Morfología del ST (cóncava)
Asociación con onda Q No se asocia con onda Q
En relación con arteria responsable Cambios difusos
No se asocia a Infra del PR Se asocia a Infra del PR
Cambios evolutivos típicos Cambios evolutivos típicos

16. REPOLARIZACIÓN PRECOZ
DD. Localización / no hay infra del PR / no presenta cambios evolutivos

17. Pericarditis Aguda
DD con repolarización precoz
Relación de la altura del supradesnivel con la altura de la onda T
En derivación V6 . VPP y VPN 100% > 0,24
3.5 / 8 = 0,43
3.5 mm 8 mm

21. CLASE DE RECOMENDACION
• CLASE I- evidencia o acuerdo general a favor que la
practica o la intervención es útil o beneficiosa.-
• CLASE II- evidencia conflictiva y/o opinión divergente
acerca de la utilidad y/o beneficio de la practica o la
intervención
IIa peso de la evidencia/opinión a favor de la utilidad y/o beneficioso
IIb la utilidad y/o beneficio esta menos establecida
• CLASE III- evidencia / acuerdo general que la practica o
intervención no es útil o efectiva. En algunos casos puede
ser perjudicial

22. Nivel de Evidencia
• Nivel de evidencia A. múltiplos estudios
randomizados o metaanálisis
• Nivel de evidencia B. un estudio randomizado
simple o un gran estudio no randomizado.
• Nivel de evidencia C. consenso u opinión de
expertos

23. Pericarditis aguda
evaluación
(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)
Obligatorio (Clase I)
- Auscultación
- ECG
- Ecocardiograma
- Rx torax
- Análisis de sangre (Leucocitos-VES-PCR-troponinas)
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

24. Resonancia Magnética
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60

25. Resonancia Magnética
El método más sensible para el diagnóstico de Pericarditis Aguda
es el realce tardío con gadolineo en la RMI
J Am Coll Cardiol Img 2010;3:650 – 60

26. Pericarditis aguda
evaluación
(Nivel de evidencia B para todos los procedimientos)
Opcional o si los otros tests no son conclusivos
(Clase IIb)
- RMI
- TAC
- Pericardioscopia- biopsia de pericardio
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

27. Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

28. Pericarditis Aguda
Puede ocurrir como una entidad aislada o
ser el resultado de una enfermedad sistémica
9 de cada 10 PA la etiología es
Viral y/o idiopática

29. Pericarditis aguda
etiología
- Idiopática
- Infecciones (viral-bacterias- TBC- hongos)
- Uremia
- Infarto de Miocardio
- Neoplasias
- LES
- Radiación torácica -Esclerodermia
- Enfermedades sistémicas autoinmunes -Artritis reumatoide
- Injuria cardíaca -Spondilitis anquilosante
-Periarteritis nodosa
-Sme de Reiter
Circulation 2006;113:1622-1632

30. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Antecedentes
Evaluación inicial

31. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Irradiación
reciente o remota
cáncer de mama o linfoma

32. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Neoplasias
Síndrome de impregnación
Cáncer de mama-pulmón-linfoma-leucemias
Casi constantemente se asocia a derrame

33. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Infarto de miocardio
- Epiestenocárdica (precoz - compromiso
transmural - síntomas poco expresivos - ECG confuso - frote inconstante)
- Sme de Dressler (tardío- autoinmune
síntomas floridos de pleuropericarditis)

34. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericardiectomía.
manipulación del pericardio
autoinmune

35. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericarditis Purulenta
fiebre > 38 °
infección en otra localización
GB muy elevados

36. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Pericarditis Tuberculosa
foco (+)
esputo hemoptoico
infiltrado en la placa

37. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
azoemia
Insuficiencia Renal asociada a diálisis
rechazo de TR

38. Pericarditis Aguda idiopática
y / o viral
Diagnóstico por exclusión
Enfermedades inmunológicas
mujeres de edad media
síntomas reumatológicos

39. Actitud terapéutica
PERICARDITIS AGUDA
VIRAL o
ESPECIFICA
IDIOPATICA
No requiere otros estudios Estudios ulteriores
Calmar el dolor y Tratamiento
Resolver la específico
inflamación

40. Actitud terapéutica
Pericarditis viral-pericarditis aguda idiopática-
Sme de Dressler o Sme postpericardiotomía
Internación ? - Restringir la actividad física
AINES Colchicina
(evidencia B, clase I) (evidencia B, clase IIa)
Aspirina 2 a 4 g/dia 0,5 mg/12 h
Ibuprofeno 1600 a 3200 mg/dia
Indometacina 75 a 225 mg/dia
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

41. Randomized
(n=120)
Conventional Conventional
treatment Treatment + Colchicina
(n=60) (n=60)
AAS 800 mg every 6 or 8 hours Plus Colchicine 1 to 2 mg first day
7 to 10 days. Maintenance dose of 0.5 to 1 mg
Tapering over 3 to 4 w daily for 3 months

43. La terapia inicial incluye aspirina (650 a 975 mg c/6 a 8 hs) y
Colchicina (2 g inicialmente y posteriormente 1 g/día).
Además se sugieren inhibidores de la bomba de protones
para mejorar la tolerancia de la aspirina. Y restricción de la
actividad física mientras dure el dolor.-
Aún cuando el dolor responda prontamente la terapia con
aspirina continúa por 4 semanas y colchicina por 3 meses
para minimizar el riesgo de pericarditis recurrente.
Circulation 2006;113:1622-1632

44. Tratamiento
Pericarditis Aguda
• A
AINE. Aspirina- ibuprofeno – Indometazina
Recomienda Colchicina para todos los pacientes
en el primer episodio, especialmente sin no
respondieron al tratamiento durante una semana
con un AINE. (por 4 a 6 semanas)
Enfatizan los efectos adversos de la colchicina.
(Diarrea- depresión de la medula ósea- hepatotoxicidad-
Miotoxicidad. Contraindicado en la IR. Interacción P450)
Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

45. Se debe internar a todo paciente
con diagnóstico de
Pericarditis Aguda?

46. JACC Vol. 43, No. 6, 2004

47. JACC Vol. 43, No. 6, 2004

48. PREDICTORES
DE MAL PRONOSTICO
• Tº > 38 grados
• Síntomas de inicio subagudo
• Estados de Inmunosupresión
• Trauma
• Compromiso miocárdico
• Tratamiento con anticoagulantes
• Derrame severo (> 20 mm) o
• Taponamiento cardíaco
JACC Vol. 43, No. 6, 2004

49. Mayo Clinic Proc 2010;85(6):572-593

50. Pericarditis aguda
Paciente recuperado
SEGUIMIENTO
Riesgo de Recurrencia y Constricción

51. > de 50 ml de liquido pericárdico
Trasudado (Hidropericardio)
Exudado
Piopericardio
Hemopericardio

53. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia
• Los signos clínicos son relativamente
insensibles e inespecíficos en ausencia de
taponamiento
Ruidos cardíacos hipofonéticos (grandes derrames)

54. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia
• ECG. Complejos de bajo voltaje
QRS ≤ 5 mm en derivaciones de los
miembros
(Alternancia eléctrica y taquicardia sinusal en TC)

55. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia

56. Derrame Pericárdico
Demostrar la presencia
El ecocardiograma es el principal
método diagnóstico

57. Ecocardiograma en el
Derrame Pericárdico

58. Ecocardiograma
Cuantificación del Derrame Pericárdico
Modo M. Criterios de Weitzman
Considera la suma de espacios libres de ecos entre
sacos anterior y posterior en la telediástole.
• Ligero: Suma inferior a 10 mm
• Moderado: Suma entre 10 y 19 mm
• Severo: Suma 20 mm o más

59. RMI / TAC
Indicado en derrames localizados / loculados
mala ventana ultrasónica

60. Derrame Pericárdico
moderado - severo
Asintomático u
Shock
Oligosintomático
Instauración
Instauración
brusca
lenta

61. Derrame Pericárdico
moderado o severo
Evaluar
Compromiso
Hemodinámico

62. Taponamiento Cardíaco
Sindrome Clínico-hemodinámico
debido a la compresión del corazón
por derrame pericárdico moderado a severo

63. Taponamiento cardíaco
Criterios diagnósticos
• Ingurgitación yugular
• Hipotensión arterial
• Pulso paradojal

64. PULSO PARADOJICO
Signo incipiente de
Taponamiento Cardíaco
Disminución de la PAS > 10 mmHg en inspiración

65. Taponamiento
Cardíaco
Taponamiento
Ecocardiográfico
Taponamiento
Hemodinámico
Derrame pericárdico

66. Ecocardiograma
Taponamiento Cardíaco
El signo más característico es el colapso de las cavidades
cardíacas que puede apreciarse por modo M o bidimensional
• Colapso AD
• Colapso diastolico del VD
• Colapso de cavidades izquierdas
• Variaciones recíprocas del diámetro de ambos
ventrículos en relación con el ciclo respiratorio.
• Ingurgitación de la VCI con disminución de las
variaciones respiratorias en su diámetro
• Swinging heart Inespecífico pero muy sensible
Su ausencia descarta TC

67. Ecocardiograma 2 D
Taponamiento Cardíaco

68. Ecocardiograma 2D
Taponamiento Cardíaco

71. Ecocardiograma en el
Derrame Pericárdico

72. Ecocardiograma 2D
Taponamiento Cardíaco

73. El colapso de las cavidades derechas es el
Indicador más sensible de Taponamiento Cardíaco
Pero las anormalidades del llenado cardíaco
son los indicadores más específicos
Eco Doppler Alteraciones hemodinámicas
Pulso paradójico

74. Ecocardiograma- Doppler
Taponamiento Cardíaco
Flujos Venosos
Flujos Transvalvulares
VCS- V suprahepáticas
Inspiración Cambios respiratorios
Onda E mitral 25%
Onda E Tricuspíedea 40 %

75. Ecocardiograma- Doppler
Taponamiento Cardíaco
Flujo Mitral Flujo Tricuspídeo

76. • Taquicardia sinusal
• Complejos de bajo voltaje
• Alternancia eléctrica

77. Derrame Pericárdico
Manejo
Leves o Moderados Severos- idiopáticos
(sin taponamiento) Crónicos (As- > 3 meses)
(sin taponamiento)
Conservador
Controversial
Seguimiento clínico y
ecocardiográfico Seguimiento?
Pericardiocentesis?
Drenaje si se sospecha
Evaluar Riesgo/beneficio
Purulento y eventualmente
Neoplásico

78. Rendimiento Diagnóstico de
la Pericardiocentesis
Derrames con
Derrames leves Grandes Derrames
Taponamiento clínico
5% 7 a 26 %
30%
En forma rutinaria no está indicada en
ausencia de taponamiento

79. Pericardiocentesis
Contraindicaciones
Absoluta: Disección Aórtica
Relativas: Coagulopatías
Plaquetas < 50.000 mm3
Tratamiento con Anticoagulantes
DP posteriores
DP localizados
DP pequeños
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

80. Pericardiocentesis
Salva vidas en el Taponamiento Cardíaco
Indicación Clase I
- Taponamiento Cardíaco
- Derrame severo (> 20 mm)
- Sospecha de derrame purulento
- Sospecha de pericarditis tuberculosa
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

81. Pericardiocentesis
 Con guía Electrocardiográfica Poco seguro
 Con guía Ecocardiográfica
 Guiado por Fluoroscopía (en Hemodinamia)
(cateterismo de la arteria pulmonar simultáneo)
(elección)
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

82. Pericardiocentesis
técnica
30
Subxiphoid
area
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

83. Drenaje Quirúrgico
abordaje subxifoideo
- Pericarditis Purulenta
- Si se requiere tejido pericárdico para biopsia
- Derrames recurrentes Guiado por pericardioscopio
flexible
- Hemopericardio traumático
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

84. Análisis del Derrame Pericárdico
Cito-físico-químico
EXUDADO TRASUDADO
Densidad > 1.015
Proteínas > 3 g/dl – Derrame/suero > 0,5
LDH > 200 mg/dl- Derrame/suero > 0,6
77,9+/-41 Glucosa 96,1+/-50,7
Recuento de leucocitos
indicación IIb
Colesterol

85. Análisis del Derrame Pericárdico
Puede hacer diagnóstico de pericarditis viral, bacteriana, fúngica, por colesterol y maligna
Sospecha de Sospecha de Sospecha de Sospecha de
Malignidad TBC Purulencia Virus
Citología
Tinción AAR 3 cultivos de PCR
Marcadores Tumorales
Cultivo de Mycobacterium Pericardio y
Nivel de evidencia B,
CEA
BACTEC-460 sangre periférica indicación IIa
AFP ADA (aerobios y anaerobios)
CA125 IF gamma
CA72-4 Lisozima pericárdica
CA-15-3 PCR
CA-19-9
CD-30
CD-25 Nivel de evidencia B, indicación I
etc
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

86. Pericarditis neoplásica
• TC con < 2 signos inflamatorios. (dolor- frote - SST -
fiebre) OR 2.9 derrame maligno
• Los T metastásicos 40 veces más frecuentes
• Incidencia de derrame en autopsias 15 a 30%
• Pulmón- mama- melanoma-linfoma-leucemias
• Derrames generalmente severos con TC inminente y
recidivantes
• 2/3 no hay invasión de células neoplásicas
(radiación- oportunistas)
• Puede ser la primer manifestación de la enfermedad

87. Pericarditis neoplásica
Confirmación Tratamiento
diagnóstica
Infiltrado maligno en
el saco pericárdico
Taponamiento Derrame no Grandes
Citología Cardíaco
Marcadores Tumorales severo derrames
CEA Pericardiocentesis
AFP conservador drenaje
CA125
CA72-4 Clase I
Clase IIa
CA-15-3
CA-19-9
CD-30
CD-25
etc
Antineoplásicos sistémicos (↓Recurrencia 67%)

88. Derrame Pericárdico neoplásico
otros tratamientos
• Tratamientos intrapericárdicos (citostáticos-esclerosantes)
• Ventana pleuro-pericárdica
• Ventana percutánea pericárdica
• Pericardiectomía.
Pericardial diseases. Guidelines ESC 2004

89. Pericarditis Tuberculosa
• Presentación variable:
Derrame en la mayoría
Taponamiento Cardíaco 60%
Frecuente evolución a la constricción
• Mortalidad sin tratamiento 85%

90. Pericarditis Tuberculosa
Confirmación
Tratamiento
diagnóstica
Tinción AAR •Isoniacida (6 meses)
Cultivo de Mycobacterium
BACTEC-460
•Rifampicina (6 meses)
ADA •Piracinamida (2 meses)
IF gamma
Lisozima pericárdica
PCR •Corticoides (IIb. Evidencia A)
•Drenaje: TC
Pericardiocentesis (S 33 a 76 %) o •Pericardiectomía: PC
Biopsia por pericardioscopia
(S 100%)

91. Pericarditis Purulenta
• Paciente en muy mal estado general (fiebre- leucocitosis)
• Factores predisponentes.-
• Infección contigua o a distancia (hematógena)
• Fatal sin tratamiento.
• Mortalidad 40% con tratamiento.
Taponamiento 80%.
Sepsis Muy frecuentemente
Constricción

92. Pericarditis Purulenta
Confirmación
Tratamiento
diagnóstica
PUS
PMN > 10.000/ml •ATB sistémicos
(antiestafilocóco +
3 cultivos de líquido
Pericardico y
aminoglucósidos)
sangre periférica
(aerobios y anaerobios)
•Drenaje quirúrgico
Ante la sospecha
PERICARDIOCENTESEIS

93. Pericarditis neoplásica
Pericarditis tuberculosa
Pericarditis purulenta
Derrame pericárdico, taponamiento cardíaco
y muerte

94. Pericarditis Constrictiva
• Estadío final evolutivo de muchos de los
procesos que afectan al pericardio.-
• En la mayoría de los casos no se reconoce
una etiología específica.-
En los últimos años ha cambiado Espectro etiológico
2° a radiación y cirugía cardíaca
TBC
Manifestaciones de la enfermedad
1959 calcificaciones 90%
2000 calcificaciones 27%

95. Pericarditis Constrictiva
Pericarditis Constrictiva calcificada
Pericarditis Constrictiva no calcificada
Pericarditis efusivo-constrictiva
Pericarditis Constrictiva elástica
Constricción oculta
Constricción Transitoria

96. Pericarditis constrictiva
Presentación
Predominan los síntomas de congestión
venosa sistémica:
Signo de Kussmaul
ingurgitación yugular
edemas en MMII Rápido colapso
diastólico Y
hepatomegalia
ascitis
Auscultación de Knock pericárdico (ruido
protodiastólico)

97. Pericarditis constrictiva
Criterios Diagnósticos
Compromiso hemodinámico Engrosamiento Pericárdico
Manifestaciones clínicas Radiografía (calcificación)
Eco Doppler Tomografía
Resonancia
Estudio hemodinámico
ETT/ ETE
Constricción con Pericardio no engrosado en 18%

99. Ecocardiograma
Pericarditis Constrictiva

100. Pericarditis constrictiva
Ecocardiograma Doppler
•Patente restrictiva del EA
Lleno Mitral
•Análisis de los flujos
venosos sistémicos y
pulmonares
•Variaciones
respiratorias
↓ > 25% onda E insp

101. Pericarditis constrictiva
Ecocardiograma Doppler
Flujo Mitral Flujo Venas Sistémicas
Variaciones Respiratorias

102. Estudio hemodinámico
Raíz Cuadrada

103. Estudio hemodinámico

104. Pericarditis Constrictiva
Engrosamiento Pericárdico
ECO transtorácico Detecta pericardio > 5 mm
ETE Sensibilidad 95% Pericardio > 3 mm
Especificidad 86%
TAC y RMI son la elección
No diferencia fibrosis de calcificación
Constricción con Pericardio no engrosado en 18%

106. Pericarditis constrictiva
Radiografía de Torax
50% Calcificaciones
50% derrame pleural

107. Pericarditis constrictiva
Tomografía Computada

108. Pericarditis constrictiva
Métodos de Imagen
La apariencia normal del pericardio en la TAC y/o la RMI
no excluye el diagnóstico
Un pericardio engrosado en la TAC y/o la RMI
no es sinónimo por sí mismo
de Pericarditis Constrictiva

109. Constricción Cardíaca Transitoria
En la fase de resolución de pericarditis aguda
Idiopática y/o viral
Tratamiento conservador

110. Pericarditis Constrictiva Crónica
Tratamiento
Pericardiectomía
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
Toracotomía Esternotomía
Anterolateral Media
Mortalidad Global Se reduce al 5 % si se excluyen los
en pacientes seleccionados pacientes con atrofia miocárdica y
6- 12% fibrosis.

111. Pericarditis Constrictiva Crónica
Tratamiento
Pericardiectomía
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva
Hasta el 60% permanece con trastorno hemodinámico
por Doppler
Los operados precozmente tienen una sobrevida
semejante a la población general
El pronóstico es desfavorable en la PC 2° a radiación

112. Pericarditis Constrictiva Crónica
Tratamiento
conservador
En pacientes en CF I sin ICC

113. Consideraciones Finales
• Las enfermedades que afectan al pericardio lo
pueden hacer bajo la forma de una PA, un DP, un
TP o una PC.
• Pueden ser estadios de la misma enfermedad o
presentarse aislada.
• Es importante que sepamos los criterios diagnósticos
de las distintas entidades, cuales son las
herramientas diagnósticas que nos van a ayudar en
cada caso individual.
• Ante un paciente con derrame saber que la
pericardiocentesis salva vidas en el TC

114. Consideraciones Finales
• Tener siempre en mente que hay tres etiologías (neoplásica,
tuberculosa y purulenta) que son fatales sin tratamiento
oportuno y adecuado
• En cuanto a la constricción pericárdica, pensarla ante un
paciente con ICC derecha sin una causa evidente. Tratar de
documentar el trastorno hemodinámico y definir el método
de imágenes más adecuado para demostrar el engrosamiento
pericárdico, sabiendo que hay un porcentaje de pacientes
que van a tener una apariencia normal y a pesar de esto,
requerir tratamiento.-