Evaluación hepatica preoperatoria

Valoración perioperatoria en Paciente
con Enfermedad Hepática

Generalidades
 Sabiendo que los pacientes con
enfermedad hepatica presentan mayor
indice de complicaciones posoperatorias,
con elevada morbi-mortalidad hacen de la
evaluacion preoperatoria todo un reto.
Medicina perioperatoria; Dr guillermo Castorena Arellano; cap 17-Paulino
Leal Villalpando; 2008.

Generalidades
 La ponderacion del riesgo
perioperatorio, debe tomar en cuenta
 El tipo de patologia hepatica
 El grado de falla funcional del higado
 Riesgo Qco asociado al procedimiento

Generalidades.
 Cerca del 10% de los pacientes con cirrosis serán operados
en los últimos 2 años de la vida. Existe un grupo de
pacientes sometidos a trasplante hepático que son también
susceptibles a cirugía
 Son mas susceptibles a complicaciones comparado con
pacientes sanos (infección, hemorragia)
 La mortalidad varia dependiendo del procedimiento
quirúrgico (8.3-25%)
 Se produce alteración de la farmacología de anestésicos,
sedantes, relajantes musculares, etc.

o Clase 1: paciente sano.
o Clase 2: paciente con un proceso sistémico leve.
o Clase 3: paciente con un proceso sistémico grave que limita su
actividad, pero no es incapacitante.
o Clase 4: paciente con un proceso sistémico incapacitante que es
una amenaza constante para la vida.
o Clase 5 : paciente moribundo cuya supervivencia probablemente
no supere las 24 horas, con o sin intervención

Se deberá indagar sobre:
 Cirugías previas
 Ictericia posquirúrgica
 Historia de transfusiones
 Uso de alcohol u otras drogas
 Historia sexual
 Sn. de enf. Hepática

Sg mas frecuentes de enfermedad hepática.
 Ictericia
 Palidez
 Ascitis
 Hepatomegalia
 Esplenomegalia
 Atrofia testicular
 Eritema palmar
 Telangectasias
 Ginecomastia

EVALUACION PREOPERATORIA
**El paciente con enfermedad hepática constituye un
reto para el equipo médico que debe enfrentar su
manejo perioperatorio, y la determinación del riesgo
quirúrgico potencial es proporcional a la severidad
del compromiso hepático.
**Se debe de evaluar:- La función
inmunológica, metabólica y circulatoria, del hígado.

Enfermedad hepática y alcohol
 Pacientes con esteatosis hepatica toleran bien el
evento quirurgico
 Cirróticos presentan alteraciones del flujo sanguíneo
hepático lo que disminuye el metabolismo de ciertos
anestésicos.
 fué formulada hace más de 30 años, sin base en
evidencia y con limitaciones en la capacidad
discriminatoria

CHILD-PUGH
 Originalmente fue diseñado para predecir el riesgo
quirurgico de pacientes cirroticos sometidos a shunt
porto sistémico (TIPS)
 Medición indirecta de la función hepática
 Limitaciones: no mide función renal, estado
nutricional. No predice mortalidad a los 30 días
 CHILD A: buena tolerancia a cirugía
 CHILD B: preparación pre-quirúrgica
 CHILD C: cirugía contraindicada
 Mortalidad: Child A: 10%, Child B: 30-32%, Child C: 76-82%
Medicina perioperatoria; Dr guillermo Castorena Arellano; cap 17-Paulino Leal Villalpando; 2008.

Insuficiencia hepática
 Mortalidad entre 5 y 45% en centros de referencia.
 Clasificación de Child-Pugh:
Parámetro 1 punto 2 puntos 3 puntos
Bilirrubinas (mg/dl) <2 2-3 >3
Albúmina (g/dl) >3.5 2.8-3.5 < 2.8
TP (dif seg) 1-3 4-6 >6
Ascitis Ausente Moderada Difícil control
Encefalopatía Ausente 1-2 3.4
Child A: 5-6 puntos, Mortalidad operatoria 1%.
Child B: 7-9 puntos, Mortalidad operatoria 3%.
Child C: 10-15 puntos, Mortalidad operatoria 50%

Riesgo Quirúrgico Hepático
 Riesgo I, normal.
 Riesgo II, valores del grupo A de la escala de Child.
 Riesgo III, valores del grupo B de la escala de Child.
 Riesgo IV, Grupo C de la misma escala, en caso de
enfermedad aguda (Hepatitis) evaluación según
función hepática.

Otras escalas
 Debido a que esta sujeta a evolución subjetiva, se tuvo la necesidad
de desarrollar una escala que evaluara los riesgos del paciente
hepatópata (receptores de trasplante hepático) United network for
organ sharing (UNOS), 1er estudio en 231 pctes.
 Lo que siguio el desarrollo de la fórmula Model for end-stage liver
disease, (MELD).
MELD: 3.8 x log (BB-9- mg/dl) + 11.2 x log (INR) + 6 x log (Cr [mg/dl])

MELD
 El rango de valores va de 6 a 40 (valor minimo de 1 en c/variable)
 Útil en pacientes mayores de 12 años
 El valor se redondea el entero más cercano
 Si el pcte se ha sometido a diálisis (al menos 2 v/la semana previa)
el valor de Cr a considerar es 4 mg/dl.
 A pesar de un score bajo el hecho de presentar hiponatremia y
ascitis persistente también implica aumento en el ratio de
mortalidad

 Los pacientes se benefician del manejo preoperatorio de la
coagulopatia, ascitis y encefalopatia.
“El disminuir la clase funcional Child de C a B ó B hasta un A
mejora la sobrevida sin problemas significativos en la
mortalidad post-operatoria”

Valoración preoperatoria
 La evaluación preoperatoria inicia con una historia clínica y
exploración física completa. En el caso de estos pacientes es
indispensable realizar una valoración cardíaca y pulmonar
adecuada.
 Aproximadamente el 70% de los pacientes tienen fisiología
cardíaca hiperdinámica, caracterizada por índice cardíaco
elevado, resistencias vasculares disminuidas, presión arterial
baja, volumen latido de normal a incrementado y una ligera
elevación de la frecuencia cardíaca (vasodilatación esplácnica
crónica).

Optimización preoperatoria
COAGULOPATIA
 Las pruebas de coagulación no distinguen entre deficiencia de vitamina K
y deficiencia de factores de coagulación causada por alteración en la
síntesis hepática, pero administrar vitamina K resulta útil especialmente
en pacientes con enfermedad hepática colestásica.
 SIEMPRE CORREGIR TP PROLONGADO: Estudios demuestran que la
infusión de dos a seis unidades de plasma corrigen el TP sólo en el 12 al
36% de los pacientes con enfermedad hepática crónica;
 La duración del efecto es transitorio y usualmente se requieren
transfusiones c/ 8 a 12 horas para mantener el TP en niveles normales.
 Los crioprecipitados son de utilidad cuando ni la vit k, ni el PFG
disminuyan el TP por lo menos 3 seg arriba de lo normal.

COAGULOPATIA
 Las transfusiones de plaquetas están indicadas en pacientes
con sangrado activo y con cuenta de plaquetas <50,000.
 La anemia severa puede alterar la función plaquetaria, por lo
que la transfusión de eritrocitos debe ser considerada en
pacientes con hematócritos menores de 30%.

ENCEFALOPATIA
Conocidos son como desencadenates de encefalopatia: la
constipación, las infecciones, la uremia, la alcalosis, la
administración excesiva de sedantes, hipoglicemia, hipovolemia,
entre otras.
 Cuando la cirugía es de urgencia hay que iniciar manejo médico
agresivo con lactulosa (si la función intestinal es normal),
neomicina (en la ausencia de disfunción renal) y dieta baja en
proteínas.
 Es importante corregir la alteraciones acido-base porque
promueven la conversión de amonio ionizado a no ionizado el cual
cruza la barrera hematoencefálica y exacerba la disfunción del
sistema nervioso central

ENCEFALOPATÍA
Manssur A, Watson W, Shayani V, et al. Abdominal operations in patients with
cirrhosis still a major surgical challence. Surgery (2007; 122:730-5)
 Estudio retrospectivo de 40 pctes con falla hepática
crónica y encefalopatía que se sometieron a cirugía no
hepática; la mortalidad fue de 88% comparado con los
que entraron a cirugía de urgencia sin encefalopatía
(50%).

ASCITIS
 Tiende a ocasionar compromiso respiratorio, facilitar el
desarrollo de atelectasias 2rias, hipoxia, sd hepatopulmonar
 Aumenta el riesgo de: dehiscencia de suturas, eventraciones
 Produce hiperaldosteronismo, alcalosis metabolica
 Manejo: dieta hiposodica, diureticos
 Ascitis no controlada: paracentesis pre o intraoperatoria +
Albumina (8 gr x c/1000 ml)
 PBE: ATB + albumina previa a cirugia.

MANEJO TRANSOPERATORIO
o Los pacientes con enfermedad hepatica son susceptibles a efectos anestésicos no
predecibles en el transoperatorio, por factores hemodinámicos, cambios
deletéreos 2rios a medicamentos (sedantes, relajantes musculares).
o Los anestésicos afectan de manera y grado diferente, gran parte de éstos
disminuyen el flujo sanguíneo hepático pudiendo ser causa de insuficiencia
hepática postoperatoria.
o Los pacientes con cirrosis tienen aumentado el número de receptores GABA, por
lo que poseen mayor sensibilidad a las benzodiacepinas (BZD).
o Es recomendable la profilaxis con bloqueadores H2 o con inhibidores de la bomba
de protones y procinéticos, sobre todo en presencia de ascitis, dado el mayor
riesgo de hemorragia digestiva y broncoaspiración.

MANEJO TRANSOPERATORIO
 En la inducción anestésica con propofol se metaboliza
rápidamente por el hígado con poca evidencia de
alteraciones en la eliminación en pacientes con cirrosis
hepática
 La ketamina y el Tiopental tiene un bajo radio de extracción
hepática, por lo tanto su metabolismo y depuración se ven
afectados en pacientes con enfermedad hepática
 El etomidato también es seguro en estos pacientes por sus
característica de estabilidad.

HALOGENADOS: el halotano se relaciona con el desarrollo de
hepatitis posqca (1-35,000 exposiciones); desflurano,
sevoflurano e isoflurano son anestesicos inhalados de eleccion .
RELAJANTES MUSCULARES: no despolarizantes son de elección en
estos pacientes; entre éstos se encuentran lel cisatracurio y
atracurio. Otros como vecuronio y rocuronio no se recomiendan
por su eliminacion prolongada
OPIOIDES: Contribuyen en el control hemodinamico y su sinergia
anestesica; Fentanil se recomienda a dosis reducidas e
intervalos prolongados

Cirugía laparoscópica en Cirróticos
 Estudios comparativos aleatorizados entre
colecistectomía abierta vs laparoscópica entre
pacientes cirróticos, encontraron q la hemorragia y las
infecciones de herida quirúrgica fueron mayores en
pacientes con procedimiento abierto (debido a una
disminución de FNT y de IL-1, conlleva a > de niveles
circulantes de CD3-CD4).
 En una serie de 8 estudios en donde se evaluó
mortalidad entre ambos grupos: se concluyó que hay
incremento de hasta 8 veces el riesgo de mortalidad al
realizarse cirugía abierta en comparación con
laparoscópica. (asociado a clase C child)

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