¿Sirve el Videolaringoscopio en el paciente critico y en urgencias?, ¿es realmente útil? ¿Vale la pena pagar tanto dinero por él?

1. VIDEOLARINGOSCOPIO
¿QUÉ TAN ÚTIL ES EN URGENCIAS?
Ana María Ángel Isaza
Medicina de Emergencias
Universidad Icesi

2. La incidencia de IOT difícil en emergencias es de 8-12% vs 5.8% en Qx.
Las complicaciones son más frecuentes en pacientes críticos.
• Desaturación 15-35%
• Hipoxemia severa SpO2 <80%: 3 a 26%
• Intubación esofágica: 8-18%
• Bronco aspiración: 4 -15%
No ventilación no IOT: 1.7 -10 x 10.000 ptes.
-Requieren vía área quirúrgica 0.13 -21%
9% de la IOT en ED requieren más de 2 intentos Pavlov I, et al. Am J Emerg Med. 2017;35(8):1184-1189.
Nolan JP, et al. Anaesthesia. 2011;66:81-92
Griesdale DE, et al.Intensive Care Med. 2008;34:1835-1842. .
Cook TM, et al. 4th National Audit Project. RColl Anaesth. 2011.
INTRODUCCIÓN

3. Anesth Analg. 2015 Nov;121(5):1389-93.

4. Sagarin et al. Ann Emerg Med. 2005
ÉXITO DE IOT EN URGENCIAS
• 89% (6,661) x Emergenciologos
• 77% (5,768) x Residentes de Emergencias
-- Éxito del 83% en el primer intento.
-- Posibilidad de éxito al segundo intento de 67%
• 3% (225) Medicina interna
Éxito del primero en intentar la IOT:
• R1: 80%
• R2: 89%
• R3: 94%
• Emergenciologo: 98%

5. Ann Emerg Med. 2004;43:48-53
P = .225
No hubo diferencia en el éxito de la intubación en pacientes de trauma que
ingresaron al servicio de urgencias al comparar los residentes de medicina de
emergencia versus los de anestesia.

6. 1895: Alfred Kirstein: Método de Kristein. 1 laringoscopia directa
1897: Johann Gustav Killian: padre de la broncoscopía.
1967 Fibro-broncoscopio flexible, IOT exitosa por ese medio
Sakles JC et al . Intern Emerg Med. 2008 Jun;3(2):139-43.
VIDEOLARINGOSCOPIO
HISTORIA
Traqueoscopio de Killian
Fuente de luz con lámpara de Kirstein

7. Sakles JC et al . Intern Emerg Med. 2008 Jun;3(2):139-43.
Saudi J Anaesth. 2011 Oct-Dec; 5(4): 357–359.
Se requería de un instrumento que permitiera visualizar la vía aérea en caso de VA difícil o intubación fallida
1980 Endoscopio rígido con
fibra óptica
Bullard scope
1994 Fibroscopio Wuscope 1996 los estiletes
fibroscópio rígidos:
Bonfils
2001: GlideScope: John Pacey cirujano
vascular de Canadá.
VIDEOLARINGOSCOPIO
HISTORIA

8. Guía para el manejo de la intubación difícil no
anticipada en adultos
British Journal of Anaesthesia 2015
VIDEOLARINGOSCOPIO
HISTORIA

10. Chaparro K et al. Videolaringoscopios: ¿la solución para el manejo de la vía aérea difícil o una
estrategia más? Revisión no sistemática. Rev Col. Anestesiologia. 2015;43(3):225-233
VIDEOLARINGOSCOPIO
¿Qué es?: Dispositivo que permite la visualización panorámica de la glotis.

11. CLASIFICACIÓN DE LOS VIDEOLARINGOSCOPIOS
Según la hoja
Macintosh estándar Angulada Dispositivo con canal
McGrath
Videocámara miniatura en
la parte distal de la hoja
+pantalla externa.
La imagen es transmitida x de
fibra óptica o por un sistema
de prismas a un sistema de
video o un lente.
Según el mecanismo de
visualización de la glotis
Glidescope
Storz
Airtraq
(lentes y prismas)
Bullard
(fibra óptica)
KingVision
Storz McGrath
Glidescope
KingVision
AirTraq
Bullard
Adaptado de: Rev Col Anestesiologia. 2015;43(3):225–233

12. VENTAJAS
• Asequible, resistente y portátil.
• Apertura oral +13 mm.
• Visión panorámica de la glotis 45° y 60°
• Reducir la manipulación de los tejidos
• No se necesita “ alinear los ejes“.
• No se requiere extender la cabeza.
• No requieren traccionar la mandíbula.
• Curva de aprendizaje más rápida.
• Coordinación operador - asistente.
• Prevenir intentos múltiples de IOT.
DESVENTAJAS
• Dificultad en el paso de tubo a pesar de
una mejor visualización de la glotis.
• Mayor tiempo de IOT.
• Curva de aprendizaje variable.
• Visión bidimensional con pérdida de la
precepción de profundidad.
• La imagen puede oscurecerse por
secreciones
• Mayor costo
• Difícil de usar con anatomía del cuello
alterada.
Can J Anesth/J Can Anesth (2013) 60:184–1

13. VISUALIZACIÓN DE LA GLOTIS

14. VIDEOLARINGOSCOPIO
Visualización de la glotis
Ann Emerg Med. 2010;56:83-88
Estudio prospectivo
198 pacientes.
Objetivo: Exposición glótica LD vs VL (VMAC)
• Proporción de visualización inadecuada
con LD mejoraba con VL.
• Proporción de visualización adecuada con
LD empeoraba con VL.
•
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores 15 años.
IOT en emergencias.
Métodos:
• Entrenamiento: teoría 30 minutos – 90
min simulador.
• Se visualizaba la glotis con LD con la hoja
del VL, luego con el VL y clasificaban
ambas imágenes.
Adecuada visualización I - II
Inadecuada: III – IV

15. Ann Emerg Med. 2010;56:83-88
VIDEOLARINGOSCOPIO
Visualización de la glotis
74% ptes médicos.
Edad (media) 52 años.
VL Grado I/II
185/198
93.4% P .0001
2 casos (CL I): problemas técnicos.
2 casos (CL II) las secreciones no
dejaron visualizar la imagen.

16. VIDEOLARINGOSCOPIO
Visualización de la glotis En paciente crítico
• Ensayo clínico aleatorizado 1:1
• Objetivo: Éxito en primer intento.
• 150 adultos : VL (n= 74) vs LD (n=76)
• IOT: Fellows de UCI
- Podían escoger: entre McGrath MAC video o
GlideScope y la hoja del laringo
• UCI médica en centro académico.
• Exclusión: IOT despierto, pte que requería otro
dispositivo para IOT por seguridad.

17. VIDEOLARINGOSCOPIO
Visualización de la glotis METANÁLISIS
Anaesthesia 2017
9 estudios = 1329 pacientes.
49- 60 años, IMC: 27-34.
Adultos, programados para cirugía, con predictores de VA difícil.
IOT: Anestesiólogos de más de dos años de experiencia.

18. ÉXITO EN LA IOT EN EL PRIMER INTENTO
• SEGÚN EL NIVEL DE ENTRENAMIENTO

19. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento en Anestesia Según Nivel de entrenamiento
Anaesthesia,.2010: 65;674–67 8
vs
• 42 estudiantes de medicina sin experiencia.
• Aleatorizados a dos grupos para recibir
entrenamiento en alguna de las dos técnicas.
• 3 intentos de IOT durante 1 semana.
Criterios de Inclusión:
• VA sin predictores de VA difícil, programados para
cirugía. ASA I-2
• El anestesiólogo supervisor estaba cegado al
entrenamiento que recibió el estudiante.

20. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según Nivel de entrenamiento
• Estudio de cohorte prospectivo
• Aleatorizado con 520 ptes y 48 residentes.
• Pentax-AWS (n=264) vs Macintosh (n=256)
• Entrenamiento de 9 semanas.
Journal of Clinical Anesthesia. 2009:21;268–271
Excluyeron:
• Pacientes ambulatorios para cirugía.
• Historia previa de vía aérea difícil
• Fx cervical, columna inestable.

21. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):400-5
VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según Nivel de entrenamiento
Comparar las tasas de éxito de GlideScope vs LD para iot en el departamento de emergencias .
Estudio retrospectivo
583 (62%) LD vs 360 (38%) VD
Excluyeron: IOT pre hospitalario

22. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):400-5
VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según Nivel de entrenamiento

23. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según la experiencia: Urgencias en pte en RCCP
Resuscitation. 2016 Aug;105:196-202
Objetivo: Éxito de la IOT durante RCCP entre LD (n=69) y el VL (GlideScope n= 71) con personal
experimentado (> 50 IOT y altamente experimentado > 80)
Ensayo clínico controlado aleatorizado en Emergencias.
- videos y hojas de registro.
Exclusión: IOT en ptes con collar cervical.

24. Éxito Experimentados: VL 68 (95.8%) vs LD 64 (92.8%)
Muy experimentados VL 55 (96.5%) vs LD 53 (96.4%)
Comparación entre el tiempo para completar la IOT y el tiempo de interrupción de las compresiones, según el nivel de experiencia.

25. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según Nivel de entrenamiento: METANÁLISIS
• Metanálisis: Objetivo principal: Éxito en el primer intento.
• Determinar si la VL podría mejorar los desenlaces en pacientes críticos.
• Solo Ensayos clínicos : 12 estudios = 2.583 pacientes médicos.
• 3 estudios en pre hospitalario, 9 en UCI o emergencias.
• Se excluyeron estudios en maniquíes, cadáveres.
• VL vs LD en emergencias, UCI, pre hospitalario.
Jiang et al. Critical Care (2017) 21:2

26. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento Según Nivel de entrenamiento: METANÁLISIS
Jiang et al. Critical Care (2017) 21:288

27. Jiang et al. Critical Care (2017) 21:288

28. ÉXITO EN LA IOT EN EL PRIMER INTENTO
• SEGÚN EL TIPO DE PACIENTES

29. VIDEOLARINGOSCOPIO
En Anestesia
Éxito en el primer intento
Objetivo: Determinar la efectividad del video
laringoscopio C-MAC® (Storz) vs laringoscopia
directa (hoja Macintosh #3 o #4) en pacientes
con predictores de vía aérea difícil.
• Ensayo Clínico controlado aleatorizado con
300 pacientes.
• Instrucciones de uso y practica de 3 meses
previo al estudio.
• Criterios inclusión: Pacientes con al menos
uno de 4 predictores de IOT difícil.
-Movilización cervical limitada
-Mallampati III o IV
-Apertura cavidad oral menor a 3 cm
-Historia de LD difícil .
Criterios de exclusión:
• Historia de iot en primer intento, historia
de dificultad para ventilar, edad menor 18
años, cirugía de emergencias.
ANESTHESIOLOGY 2012; 116:515–7.

30. VIDEOLARINGOSCOPIO
En Anestesia
Éxito en el primer intento
Objetivo: Determinar la efectividad del video
laringoscopio C-MAC® (Storz) vs laringoscopia
directa (hoja Macintosh #3 o #4) en pacientes
con predictores de vía aérea difícil.
• Ensayo Clínico controlado aleatorizado con
300 pacientes.
• Instrucciones de uso y practica de 3 meses
previo al estudio.
• Criterios inclusión: Pacientes con al menos
uno de 4 predictores de IOT difícil.
-Movilización cervical limitada
-Mallampati III o IV
-Apertura cavidad oral menor a 3 cm
-Historia de LD difícil .
Criterios de exclusión:
• Historia de iot en primer intento, historia
de dificultad para ventilar, edad menor 18
años, cirugía de emergencias.
ANESTHESIOLOGY 2012; 116:515–7.

31. VIDEOLARINGOSCOPIO
En paciente crítico
Éxito en el primer intento
Crit Care Med 2016; 44:1980–1987
• Ensayo clínico aleatorizado 1:1
• Objetivo: Éxito en primer intento.
• VL (n= 74) vs LD (n=76)
• IOT: Fellows de UCI

32. VIDEOLARINGOSCOPIO
En paciente crítico
Éxito en el primer intento
Crit Care Med 2016; 44:1980–1987
• Ensayo clínico aleatorizado 1:1
• Objetivo: Éxito en primer intento.
• VL (n= 74) vs LD (n=76)
• IOT: Fellows de UCI
Quienes tenían una experiencia de
menos de 50 intubaciones previas,
tenían mas probabilidad de IOT con
primer intento usando el VL que
aquellos con mas experiencia (≥ 50
IOT previas) P= 0.031)

33. J Emerg Med. 2012 Apr;42(4):400-5
 Tasas de éxito entre el VL y la LD sin diferencias significativas en el servicio de Emergencias.
VIDEOLARINGOSCOPIO
URGENCIAS
Éxito en el primer intento
• Comparar las tasas de éxito de GlideScope vs DL para IOT en el departamento de emergencias.
• Estudio observacional retrospectivo de 24 meses
• LD:583 vs 360 VD
• Excluyeron :ptes que llegaran intubados.
• Un intento de iot: inserción de la hoja del laringoscopio independiente si el paso es exitoso o no.
• Primer intneto exitoso: coloccioniot en el primer intento.
• Éxito en general (overall): iot con el dispositivo inicial.
•

34. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento URGENCIAS
Objetivo: Éxito en el primer intento de IOT de emergencia
usando LD vs VL (C-MAC).
Estudio prospectivo, controlado, abierto.
Aleatorización 1:1 para el uso del dispositivo para el primer
intento.
Muestra: 198 pacientes: LD (n= 95) vs VL (n= 103).
Exclusión: Embarazo, plan para primer intento con dispositivo
diferente a LD.

35. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento URGENCIAS
Objetivo: Éxito en el primer intento de IOT de emergencia
usando LD vs VL (C-MAC).
Estudio prospectivo, controlado, abierto.
Aleatorización 1:1 para el uso del dispositivo para el primer
intento.
Muestra: 198 pacientes: LD (n= 95) vs VL (n= 103).
Exclusión: Embarazo, plan para primer intento con dispositivo
diferente a LD.

36. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento METANÁLISIS
Anaesthesia 2017
9 estudios = 1329 pacientes.
49- 60 años, IMC: 27-34.
Adultos, programados para cirugía, con predictores de VA difícil.
IOT: Anestesiólogos de más de dos años de experiencia.

37. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento METANÁLISIS
CHEST 2017; 152(3):510-517
Metanálisis
5 Ensayo clínicos aleatorizados 1.301 pacientes.
Paciente en UCI.
Edad 42- 69años
APACHE. II 20 -22
IMC 26-28

38. VIDEOLARINGOSCOPIO
Éxito en el primer intento METANÁLISIS
CHEST 2017; 152(3):510-517
First attempt succes rate

39. Tiempo para lograr la IOT

40. VIDEOLARINGOSCOPIO
URGENCIAS
Tiempo para lograr la IOT
ACADEMIC EMERGENCY MEDICINE 2016
Objetivo: Éxito en el primer intento de IOT de emergencia usando LD vs VL (C-MAC).
Estudio prospectivo, controlado, abierto.
Aleatorización 1:1 para el uso del dispositivo para el primer intento.
Muestra: 198 pacientes: LD (n= 95) vs VL (n= 103).
Exclusión: Embarazo, plan para primer intento con dispositivo diferente a LD.

41. VIDEOLARINGOSCOPIO
EN URGENCIAS: RCCP
Tiempo para lograr la IOT
Objetivo: Éxito de la IOT durante RCCP entre LD (n=69) y el VL (GlideScope
n= 71) con personal experimentado (> 50 IOT y altamente experimentado >
80)
Ensayo clínico controlado aleatorizado en Emergencias.
Exclusión: IOT en ptes con collar cervical.

42. VIDEOLARINGOSCOPIO
METANÁLISIS
Tiempo para lograr la IOT
Time to intubation
CHEST 2017; 152(3):510-517

43. VIDEOLARINGOSCOPIO
METANÁLISIS VÍA AÉREA DIFÍCIL
Tiempo para lograr la IOT
Anaesthesia 2017
9 estudios = 1329 pacientes.
49- 60 años, IMC: 27-34.
Adultos, programados para cirugía, con predictores de VA difícil.
IOT: Anestesiólogos de más de dos años de experiencia.

44. COMPLICACIONES

45. VIDEOLARINGOSCOPIO
• Laceraciones
• Trauma dental
• Trauma cuerda vocal
• Trauma en tráquea
• Trauma hipo-faringe
• Perforación amígdala
Complicaciones Anestesia
Aziz M. et al ANESTHESIOLOGY 2012; 116:515–7.
 La incidencia de complicaciones no fue significativamente diferente entre el C-
MAC (20%, 27/138) versus la laringoscopia directa (13%, 16/124, P =0,146).
300 ptes con al menos un predictor de VA difícil.

46. VIDEOLARINGOSCOPIO
Complicaciones PTE CRÍTICO
Crit Care Med 2016; 44:1980–1987

47. PREDICTORES DE VL DIFÍCIL

48. Br J Anaesth. 2016 Jul;117(1):118-23
• Posición de olfateo (OR 1.63, IC 95% 1.14 - 2.31)
• Cirugía Otorrino (OR 1.89, IC 95% 1.19- 3.01)
• Anestesiólogo vs residente (OR 1.83, 95% 1.14 - 2.92)
• Apertura de la cavidad oral <3 cm (OR 1.18, IC 95% 1.02- 1.36)
VL difícil = Tiempo para la IOT mayor de 60 seg o falla en el primer intento.
VIDEOLARINGOSCOPIO
PREDICTORES DE VIDEOLARINGOSCOPIA DIFÍCIL

49. • 60 pacientes con VL fallida.
• 47% se lograron usando LD (n = 28).
• Visión laríngea de GVL inadecuada.
• Falla eléctrica del sistema de video.
• Imagen empañada.
Tres predictores se asociaron al fallo con IOT usando VL:
• Anatomía del cuello: cicatriz, radiación o masa (OR: 4.39, IC 95%: 2.04- 9.46) (P= 0,002)
• Distancia TM menos de 6 cm (OR: 2,53, IC del 95%: 1,38 - 4,64) (P= 0.003)
• Movimiento cervical limitado (OR: 1.76, IC 95%: 1.01 - 3.06) (P =0.046)
Anesthesiology 1 2011, Vol.114, 34-41.
VIDEOLARINGOSCOPIO
PREDICTORES DE VIDEOLARINGOSCOPIA DIFÍCIL
Estudio retrospectivo donde se
evaluó el uso del Glidescope en
dos centros médicos
académicos.
Se revisaron 71,570 intubaciones
en el servicio de anestesiología
- En 2,004 casos se usó el
Glidescope.
Éxito de IOT. 97% (1,944 /2,004)
Éxito en la intubación con
Glidescope luego de una LD
fallida :94% (224/ 239).
Complicaciones en 1%.

50. DESENLACES: Días UCI, Mortalidad, VMI

51. VIDEOLARINGOSCOPIO
DESENLACES: Días UCI, Mortalidad, VMI
Estudio Escena
rio
Días UCI Días Hospi Días VMI Mortalidad
VL LD VL LD VL LD VL LD
Driver B. Et al.
Academic Emergency
Medicine 2016.
ED 4.8
(3.7-5.9)
6.4
(4.2-8.6)
8.5
(6.6-
10.3)
9.1
(6.6-
11.5)
- - - -
Janz D. Etl al. Crit
Care Med 2016
UCI 6
(2-11)
4
(3-9)
- - 3
(1-11)
3
(1-11)
31
(41%)
32
(42%)
Huang HB, et al.
Chest 2017
Criticos - - - - - 9.2% 7.5%

52. VIDEOLARINGOSCOPIO
DESENLACES: Días UCI, Mortalidad, VMI
Mortality
CHEST 2017; 152(3):510-517

53. • EL VL mejora la visualización de la glotis pero en pacientes críticos no mejora el éxito
de la IOT.
• En anestesiología, en vía aérea difícil el éxito es superior con VL.
• No impacta en moralidad, días UCI, días hospitalización.
• En trauma es mejor la laringoscopia directa.
• Las complicaciones son similares a las de la laringoscopia directa.
- No hay diferencia entre ambos métodos.
• En paciente critico y en urgencias no brinda un beneficio extra, cuando el personal
tiene experiencia en LD.
VIDEOLARINGOSCOPIO
CONCLUSIONES

54. GRACIAS