Este documento establece las normas y requisitos para el manejo adecuado del expediente clínico en el Sistema Nacional de Salud de acuerdo a la Constitución Política del Estado, la Ley 3131 y la Norma Técnica. Define el expediente clínico, sus componentes y tipos, e indica que debe ser manejado de forma científica, veraz, confidencial y en estricto cumplimiento de la normativa para garantizar la calidad de la atención médica.

1. MANEJO DEL EXPEDIENTE CLÍNICO
ELABORADO POR:
DRA. ANA CAROLA POZO SOTOMAYOR
RESP. UNIDAD DE EPIDEMIOLOGÍA,
BIOESTADISTICA Y ARCHIVOS

2. CONTENIDO
01
02
03
04
 Constitución Política del Estado
 Ley 3131 del ejercicio del profesional médico
 Norma Técnica para el Manejo del EC
MARCO LEGAL NORMATIVO
 Objetivos
 Ámbito de aplicación
NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEL EC
a) Definición
b) Condiciones básicas
c) Tipos de EC
d) Contenidos
EXPEDIENTE CLÍNICO
REGLA DE ORO

3. 01 MARCO LEGAL NORMATIVO
Artículo 39 I. El Estado garantizará
el servicio de salud público y reconoce
salud privado; regulará y vigilará la
calidad a través de auditorías médicas
que evalúen el trabajo de su personal,
infraestructura y el equipamiento, de
ley.
La ley sancionará las acciones u
negligentes en el ejercicio de la
CONSTITUCIÓN POLITICA DEL
ESTADO
Documento que
contiene definiciones,
requisitos,
especificaciones de
calidad, terminología y
otros aspectos
relacionados al Manejo
correcto del Expediente
Clínico.
NORMA TÉCNICA PARA EL
MANEJO DEL EC
El Ministerio del área de Salud
elaborará las normas y los protocolos
de atención de alcance nacional y
cumplimiento obligatorio en todo el
territorio nacional con la participación
activa de representantes de las
sociedades científicas
correspondientes.
LEY N° 3131 DEL EJERCICIO
PROFESIONAL MÉDICO

4. 02 NORMA TÉCNICA PARA EL MANEJO DEL EC
GENERAL
ESPECÍFICOS
Establecer la norma y metodología con fundamentos
científicos, tecnológicos, administrativos, éticos y
jurídicos, para la elaboración, integración,
ordenamiento uso y archivo del EC, en aras al
mejoramiento de la calidad en todo el Sistema
Nacional de salud.
1. Establecer la elaboración obligatoria del EC
con sus respectivos componentes documentales,
en todos los servicios de salud.
2. Estandarizar el manejo habitual del EC.
3. Sistematizar la conservación y archivo del EC.
4. Promover la cultura de la calidad en el Sistema
Nacional de Salud, a través del manejo
adecuado del EC.
Observación y
cumplimiento
obligatorio en TODO el
Sistema Nacional de
Salud

5. Es el conjunto de documentos escritos e
iconográficos evaluables que constituyen el
historial clínico de una persona que ha recibido o
recibe atención en un establecimiento de salud.
Su manejo debe ser escrupuloso porque en él se
encuentran todos los datos que nos permiten
encarar de la major manera el estado de salud –
enfermedad del paciente y su respectivo
tratamiento.
a) DEFINICIÓN:
03 EXPEDIENTE CLÍNICO

6. b) CONDICIONES
BÁSICAS DEL EC
03 EXPEDIENTE CLÍNICO
4
5
2
1 SUJECIÓN A LA NORMA
INTEGRIDAD
CARACTER CIENTÍFICO
VERACIDAD
SECUENCIALIDAD
VERACIDAD
CARACTER CIENTÍFICO
6
7
3
8
UNICIDAD
CODIFICACIÓN
9

7. c) FINALIDADES:
03 EXPEDIENTE CLÍNICO
ASISTENCIAL
DOCENCIA
INVESTIGACIÓN
COMUNICACIÓN
GESTIÓN Y PLANIFICACIÓN DE
RECURSOS
INFORMACIÓN
ADMINISTRACIÓN
JURÍDICA Y LEGAL
CONTROL DE CALIDAD
ASISTENCIAL

8. d) TIPOS DE EC
DE
HOSPITALIZACIÓN
DE CONSULTA
EXTERNA
DE
EMERGENCIA
I. GENERAL
II. ESPECÍFICO
III.ADICIONAL
CONTENIDO:

9. e) INDICACIONES
PARA EL MANEJO
ASISTENCIAL DEL EC
03 EXPEDIENTE CLÍNICO

10. LETRA LEGIBLE
SIN BORRONES
NI TACHADURAS
CONFIABLE,
VERAZ, INTEGRO,
SECUENCIAL Y
CONFIDENCIAL
REGISTRO CON
FECHA Y HORA
IDENTIFICACION DEL
MÉDICO (NOMBRE
COMPLETO, FIRMA Y
SELLO)
HISTORIA CLÍNICA
COMPLETA
(ANAMNESIS,
SEMIOLOGÍA GRAL.
ESPECÍFICA, DX,
PLAN TX,
PRONÓSTICO)
CONSENTIMIENTO
INFORMADO DEBE
CONTENER
INFORMACIÓN,
COMPRENSIÓN,
CONFORMIDAD.
NOTAS DE
EVOLUCIÓN
INDICACIONES
MEDICAS
COMPLETAS,
ORDENADAS,
GENERALES Y
ESPECÍFICAS.
MEDICAMENTOS
CON NCOMBRE
GENÉRICO, DOSIS,
VÍA, TIEMPO DE
ADMINISTRACIÓN
INTERCONSULTA
EN FORMULARIO
ESPECÍFICO
EXÁMENES
COMPLEMENTARIOS
DEBEN SER
COMENTADOS Y
REGISTRADOS EN EL
EC
EPICRISIS
COMPLETA
EN 72 HRS.
03 EXPEDIENTE CLÍNICO
EXPEDIENTE
CLÍNICO

11. HOJA DE REPORTE DE
SIGNOS VITALES
NOTAS DE
EVOLUCIÓN DE
ENFERMERÍA CON
FECHA, HORA E
IDENTIFICACIÓN
REGISTRO DE
PRESCRIPCIÓN, VÍA
DE ADMINISTRACIÓN
Y EFECTOS
ADVERSOS DE
MEDICAMENTOS.
CUIDADOS DE
PRIVACIDAD (DISCRECIÓN
Y CONSERVACIÓN DE LOS
DOCUMENTOS ESCRITOS
Y DE IMAGEN DEL EC).
ORDENAMIENTO Y
PAGINACIÓN
03 EXPEDIENTE CLÍNICO
ENFERMERÍA

12. CONSENTIMIENTO
INFORMADO ESCRITO:
LLENADO OBLIGATORIO
POR MÉDICO
ANESTESIÓLOGO (A)
VALORACIÓN POST-
ANESTÉSICA EB SALA
DE RECUPERACIÓN
POR
ANESTESIÓLOGO (A)
PROTOCOLO
ANESTESIOLÓGICO:
NOTA DURANTE LA
ANESTESIA.
FORMULARIO DE
PRACTICA QUIRÚRGICA
SEGURA.
03 EXPEDIENTE CLÍNICO
ANESTESIOLOGÍA

13. Art. 37
Los médicos tratantes del hospital son los
únicos responsables de llenar los
expedientes clínicos.