Este documento habla sobre la insuficiencia respiratoria aguda. Explica los mecanismos fisiopatológicos como la hipoventilación alveolar, alteraciones en la difusión alveolo-capilar y cortocircuitos. Describe el diagnóstico clínico y por gasometría arterial y radiografía de tórax. Finalmente, detalla las opciones de tratamiento como oxigenoterapia, ventilación mecánica no invasiva y criterios para su inicio y retiro.
Los trastornos fisiopatológicos del sistema respiratorio son frecuentes en el medio intrahospitalarios. Por lo cual, el conocimiento de estas alteraciones otorga al profesional de salud una orientación clínica y un manejo adecuado frente al paciente y sus complicaciones.
Esta presentación fue realizada con fines meramente académicos, por lo que su contenido no debe de ser tomado en cuenta como la opinión de un profesional de la salud bajo ninguna circunstancia.
Los trastornos fisiopatológicos del sistema respiratorio son frecuentes en el medio intrahospitalarios. Por lo cual, el conocimiento de estas alteraciones otorga al profesional de salud una orientación clínica y un manejo adecuado frente al paciente y sus complicaciones.
Esta presentación fue realizada con fines meramente académicos, por lo que su contenido no debe de ser tomado en cuenta como la opinión de un profesional de la salud bajo ninguna circunstancia.
(2018 01-08) VENTILACION MECANICA NO INVASIVA Y OXIGENOTERAPIA EN URGENCIAS.PPTUDMAFyC SECTOR ZARAGOZA II
La insuficiencia respiratoria aguda es una patología frecuente en nuestros servicios de urgencias. Con objeto de concretar su manejo diagnóstico-terapéutico, se detallan desde la anamnesis y exploración de un paciente con disnea, pulsioximetría hasta la gasometría e inerpretación de sus valores. Se desarrolla también la aplicación de oxigenoterapia y las indicaciones y dosis de la misma junto a los dispositivos y sistemas mediante los cuales puede utilizarse. Finalmente se describe la ventilación mecánica no invasiva y sus indicaciones, así como sus distintas modalidades y el modo de empleo enfocado a los servicios de urgencias.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
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Presentació de Álvaro Baena i Cristina Real, infermers d'urgències de Badalona Serveis Assistencials, a la Jornada de celebració del Dia Internacional de les Infermeres, celebrada a Badalona el 14 de maig de 2024.
2. FALLA RESPIRATORIA AGUDA
INTRODUCCIÓN.
• Aparato respiratorio.
• Función:
• Intercambio.
• Captación – Eliminación.
Incapacidad para mantener un adecuado intercambio gaseoso
necesario para atender las necesidades metabólicas. En reposo,
vigilia y respirando aire ambiente, la presión arterial de O2 (pO2) es
menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de CO2 (pCO2) es mayor
de 45 mmHg.
5. VALORES NORMALES.
• Presión arterial de CO2 (pCO2): 35-45 mmHg
• Hipercapnia.
• Hipocapnia.
• CO2 disuelto el que determina la presión arterial en
sangre.
• Este constituye una cantidad mínima transportado en la
sangre.
• El 95% va transportado por mecanismos buffer en el
eritrocito.
INTRODUCCIÓN
6. VALORES NORMALES.
• La presión arterial de O2 (pO2): > 80 mmHg.
• Hipoxemia.
• Puede variar:
• Presión barométrica.
• Posición del sujeto.
• Edad.
INTRODUCCIÓN
SENTADO: PO2 = 104-(0,27 X AÑOS)
SUPINO: PO2 = 103,5-(0,42 X AÑOS)
7. FALLA RESPIRATORIA AGUDA
CLASIFICACIÓN.
• HIPOXEMICA O PARCIAL O TIPO I
• HIPERCAPNICA O GLOBAL O TIPO II.
• AGUDA.
• CRONICA.
• CRONICA AGUDIZADA.
• GRADIENTE NORMAL.
• GRADIENTE ALTERADO.
PAO2 = [FIO2 X (PB-PH2O)] - (PACO2/R)
D (A-A) O2: DIFERENCIA ALVEOLO-ARTERIAL DE O2.
- PAO2: PRESIÓN ALVEOLAR DE OXÍGENO.
- PO2: PRESIÓN ARTERIAL DE OXÍGENO.
- FIO2: FRACCIÓN INSPIRADA DE O2.
- PB: PRESIÓN BAROMÉTRICA EN MMHG.
- PH2O: PRESIÓN PARCIAL DE VAPOR DE AGUA A 37º C
(HABITUALMENTE CORRESPONDE A 47 MMHG).
D (A-A) O2 = PAO2 – PO2
- PACO2: PRESIÓN ALVEOLAR DE CO2, EQUIVALE A LA PRESIÓN
ARTERIAL DE CO2 (PCO2).
- R: COCIENTE RESPIRATORIO (0,8 EN CONDICIONES DE REPOSO).
9. MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.
• Disminución de la presión parcial de oxigeno en el aire
inspirado.
• Infrecuente.
• Conservación del gradiente alveolo-capilar O2.
• Dilución por otro gas.
.
FISIOPATOLOGÍA
Se producirá hipoxemia que condiciona una
hiperventilación y consiguiente hipocapnia.
10. FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.
• Hipoventilación alveolar.
• Aire ambiente a membrana alveolo capilar.
• Volumen minuto y volumen del espacio muerto.
VA = VE - VD
PCO2 = (VCO2 / VA) x K
VA: ventilación alveolar.
VE: volumen minuto.
VD: volumen del espacio muerto.
VCO2: es la producción de CO2, en ml/min
VA: es la ventilación alveolar, en L/min
K: constante valor es 0,863 (un factor de corrección)
Las causas que pueden llevar a hipoventilación no suelen estar localizadas
en el parénquima pulmonar y más frecuentemente son extrapulmonares.
• Cuando hablamos de ventilación = hablamos de CO2.
• Hipoventilación conlleva a aumento de CO2
11. MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.
• Alteraciones de la difusión alveolocapilar:
• Difusión pasiva.
• Leyes de difusión de gases.
• Papel poco relevante en la IRA.
• Mas evidente con la actividad física.
• Eritrocito: equilibrio en 1/3 del recorrido del
capilar.
• CO2: difunde 20 veces mas que el O2.
• Esta alteración corrige fácilmente con suplementos de
oxigeno.
FISIOPATOLOGÍA
13. MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.
• Existencia de cortocircuito o Shunt.
• Aumento del gradiente alveolo-arterial durante la
respiración de aire ambiente.
• Corto circuito anatómico derecho-izquierdo.
• Perfusión continuada de unidades pulmonares no
ventiladas.
• Shunt fisiológico del 2-3% del GC.
• Pueden ser intrapulmonares o extrapulmonares (frec.).
• Alveolos ocupados o atelectasicos.
• Hipocapnia por el estimulo sobre la ventilación de la
hipoxemia.
FISIOPATOLOGÍA
15. FISIOPATOLOGÍA
MECANISMO FISIOPATOLÓGICOS.
• Desequilibrios en la ventilación/perfusión (V/Q)
• Mas frecuente de los mecanismos hipoxemicos:
• Obstrucción.
• Intersticiales.
• Vasculares.
• Evaluar el D(A-a)O2
• Vasoconstricción hipoxica.
• Dos extremos: «espacio muerto» - «efecto shunt»
INFINITO O
16. CONCEPTO: DESAJUSTE V/Q
(VENTILACION/ PERRFUSION)
V/Q = 0
No ventilación
Perfusión Normal
(SHUNT)
V/Q = ∞
Ventilación Normal No
Flujo Sanguíneo
(ESPACIO MUERTO)
FISIOPATOLOGÍA
22. • Dos apartados:
• Enfermedad de base causante de la IRA.
• Tratamiento especifico de la IRA.
• Medidas generales
TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO.
Asegurar permeabilidad de la vía aérea.
Monitorización.
Acceso vascular.
Considerar apoyo respiratorio.
Hidratación adecuada.
Manejo de fiebre y agitación.
Manejo de hipotensión.
Descartar anemia.
Gastroportección.
Tromboprofilaxis.
23. • Oxigenoterapia:
• Mantener oxigenación adecuada.
• Aumentar la FIO2.
• Sistemas de flujo controlado.
• En hipercapnia crónica o agudizada, mantener
SaO2 > 90% o pO2 > 60mmHg.
• Asegurar el gasto cardiaco y trasporte adecuado de
O2.
TRATAMIENTO
MANEJO AGUDO.
25. VENTILACION MECANICA
NO INVASIVA
Aplicación de soporte ventilatorio mediante
técnicas que no requieren una vía aérea
artificial.
26. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
• Falla respiratoria sin respuesta al manejo inicial =
VENTILACION
MECANICA INVASIVA
• Altamente efectiva.
• Con complicaciones:
• Trauma en la vía aérea.
• Infecciones.
• Aumenta estancia hospitalaria.
• Se debe usar en UCI por personal especializado.
CRIT CARE MED 2001; 163(2): 540-577
27. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
POBRE USO…
• Disponibilidad
• Causas: 4F
• Falta de consensos.
• Falta de entrenamiento e implicación.
• Falta de recursos.
• Falta de protocolos.
• La existencia de protocolos, aumenta el porcentaje de uso
de VMNI en el fallo respiratorio agudo.
• Diversidad de uso.
CHEST 2006; 129:1226–1233
28. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
VENTILACIÓN NO INVASIVA CON
PRESIÓN POSITIVA.
LO MAS IMPORTANTE
ESCOGER BIEN LOS PACIENTE
QUE SE VAN A SOMETER
29. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
CUADROS QUE PUEDEN RESPONDER.
POCOS
ESTUDIOS
POCOS
ESTUDIOS
33. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
TECNICAS UTILIZADAS EN
URGENCIAS
• DISPOSITIVOS MECÁNICOS
• Ventilador limitado por PRESIÓN:
• BIPAP ( DOS NIVELES DE PRESIÓN EN VÍA AÉREA)
• DISPOSITIVOS NO MECÁNICOS
• Sistema de FLUJO CONTÍNUO:
• CPAP (PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN VÍA AÉREA)
34. CPAP
• DISPOSITIVO NO MECÁNICO QUE ES CAPAZ DE APLICAR DE
FORMA CONSTANTE UNA PRESIÓN POSITIVA CONTÍNUA EN LA VÍA
AÉREA.
• ‘’MODO VENTILATORIO’’ ESPONTÁNEO CONTÍNUO.
no es modo ventilatorio porque no genera ninguna ayuda en inspiración.
• CONTÍNUO: la presión positiva constante se ejerce durante todo el ciclo
respiratorio; Inspiración y Espiración mientras que el paciente respira
espontáneamente; dicha presión se mantiene en un valor superior al
atmosférico durante todo el ciclo respiratorio.
• FUNDAMENTOS FÍSICOS:
• EFECTO JET.
• TEOREMA DE BERNOUILLI
VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
35. EFECTO JET:
se consigue inyectando gas a
alta velocidad a través de un
tubo en el que uno de sus
extremos, el de salida del gas, se
ha estrechado.
TEOREMA DE BERNOUILLI:
cuando un gas circula por un
tubo a una determinada
velocidad y el extremo distal de
aquél se estrecha, aumenta la
velocidad del gas.
36. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
QUE EFECTOS BUSCAMOS?
• EFECTOS SOBRE LA OXIGENACIÓN
• EFECTOS HEMODINÁMICOS
• Aumento de la presión intratorácica y pleural.
Si comparamos la VNI y los sistemas tradicionales de
• Corrección de la Hipoxemia.
oxigenación:
• • Aumento Reducción de del la retorno presión venoso.
media en vía aérea.
• Reduce el trabajo respiratorio
Existe una significativa reducción de los rangos de intubación
( entre el 50-60 % ).
• Reducción de precarga y postcarga en ambos ventrículos.
• Aumento del GC en corazones con fallo agudo sistólico.
• Disminución de la T.A
Mortalidad intrahospitalaria ( 40-47 % ) siendo mayor la
• Mejora la fatiga
• Mejora el patrón ventilatorio
evidencia para el modo CPAP.
Considerado • Recluta áreas como alveolos de elección colapsados al en aumentar el tratamiento la CRF al final precoz de la
del EAP
espiración aumento del nº de alveolos disponibles/eficaces.
y recomendado como de clase IIa con nivel de evidencia A.
37. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
OTRAS INDICACIONES EN URGENCIAS
• NEUMONÍA (C): IRA hipoxémica sobre todo en dos grupos:
• EPOC EXACERBADO (A):
• Inmunodeprimidos
• No intubable.
• Utilizando la mínima FiO2 que mantenga la SAO2>85% usando mezcla
de O2 y aire medicinal como fuente de flujo para evitar aumentos de
PaCO2 y evitar / empeorar la posible Acidosis R.
• CASI AHOGADOS (C):conscientes
• PACIENTES CON (C):
• Con trabajo respiratorio
• Sin criterios de I.O.T.
• Orden de no intubación.
• Limitación de esfuerzo terapéutico.
• Situación paliativa.
• INTOXICACIÓN CO2(C): conscientes
Con trabajo respiratorio
• Sin criterios de I.O.T.
• E.A.P NO CARDIOGÉNICO : en pacientes en Hemodiálisis y previa a ésta.
• • OXIGENACIÓN ASMA EXACERBADO PRE-INTUBACIÓN (C): uso controvertido
(C)
• Como fuente de alto flujo para nebulización de fármacos ha demostrado
que la disnea mejora de forma rápida, precisa menor número de
aerosoles y disminuye el tiempo de estancia en Urgencias (…continúan
los trabajos)
38. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
COMO LOS LO RETIRO?
INICIO?
• Reducir 2 cm de H20 cada hora hasta alcanzar un valor de 5 cm y
• Niveles de presión mínimos al iniciar la técnica
que con aquella FI02 que permita que:
• CPAP de 5 cmH2O
• La Sa02 sea > 90 %
• Progresar de 2 en 2 cmH2O.
• No se use la musculatura accesoria
• FI02 que mantenga la SatO2>90% .
• Persista estable la mejoría de la disnea
• La FR sea menor de 30 rpm
• Niveles recomendados:
• CPAP 7-12 cmH2O
• Sin condicionar intolerancia o disconfort
• Monitorizando con el manómetro.
39. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
BIPAP (DOBLE PRESIÓN)
• Dispositivo mecánico.
• El ventilador potencia la inspiración iniciada por el paciente.
• La ayuda se inicia cuando el paciente activa la señal (trigger) de
inicio de presión inspiratoria.
• El ventilador controla la frecuencia de forma que cicla a una
frecuencia de seguridad si el paciente no es capaz de mantener su
frecuencia propia.
40. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
COMO FUNCIONA?
• DOS NIVELES DE PRESIÓN:
• Tras iniciar la Inspiración el paciente….
• El • ventilador I.P.A.P:
detecta( trigger) el cambio de presión y…
• Genera un flujo de aire, hasta alcanzar el nivel depresión de apoyo ajustado
• Valor pico de presión inspiratoria que aumenta el volumen
por nosotros como IPAP(este permanece cte siendo compensado según las
necesidades) y…
inspiratorio del paciente, disminuyendo así el esfuerzo
muscular que realiza el paciente para respirar.
• Al finalizar la inspiración, disminuye el flujo siendo captado por la maquina,
• E.P.A.P:
disminuye la presión en el circuito hasta la presión de línea de base
previamente ajustada como EPAP.
• Valor pico de presión espiratoria que mantiene abierta la vía
aérea durante la espiración, evitando así el ‘’rebreathing’’y
la ‘’auto PEEP’’ típicos de la EPOC.
41. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
PARAMETROS DE INICIO
• Iniciar con:
• IPAP 8-10 cmH2O.
• EPAP 4-5 cmH2O.
• Progresar hasta Niveles recomendados:
• IPAP 12-20 cmH2O.
• EPAP 5-6 cmH2O.
• FR de seguridad de 10-15 rpm.
• FiO2 de inicio: 35% y progresar para mantener FI02 > 90 %
• I : E ratio 1 : 3
• Vt al inicio : 7-10 ml x peso
42. VENTILACION MECANICA NO INVASIVA.
CUANDO RETIRARLO?
• Control de los factores desencadenantes.
• Ausencia de disnea.
• Patrón de respiración espontánea con VENTURY
50%, asociado a un Ph > 7.35.
• No uso de musculatura accesoria.
• SaO2 90-95% con VMK al 50 %.
El aparato respiratorio se encarga de realizar el intercambio de gases entre el aire ambiente y la sangre, captación de oxígeno (O2) y eliminación de anhídrido carbónico (CO2), desempeñando de esta manera su principal función. La insuficiencia respiratoria se define por la incapacidad del aparato respiratorio para mantener un adecuado intercambio gaseoso necesario para atender las necesidades metabólicas del organismo. Clásicamente se define la insuficiencia respiratoria (IR) cuando en reposo, vigilia y respirando aire ambiente, la presión arterial de O2 (PO2) es menor de 60 mmHg y/o la presión arterial de CO2 (PCO2) es mayor de 45 mmHg1.
Los valores normales para la PCO2 oscilan entre 35-45 mmHg. El aumento de la PCO2 por encina de 45 mmHg se considera hipercapnia y la disminución del mismo por debajo de 35 mmHg se define como hipocapnia. Hay que tener en cuenta que es el CO2 disuelto el que determina la presión arterial en sangre de CO2 (al igual que el O2). Este CO2 disuelto constituye una cantidad mínima del CO2 transportado en la sangre, ya que el 95% va transportado por mecanismos buffer en el eritrocito. Sin embargo es la porción disuelta la que determina el gradiente de presión entre el aire alveolar, sangre y tejidos y es la tensión de CO2 la única determinante significativa del grado en que la sangre acepta o cede CO2.
La PO2 se considera normal por encima de 80 mmHg, ya que variaciones por encima de ella rara vez afectan al juicio terapéutico y no modifican sustancialmente la saturación de O2 de la hemoglobina (Hb). Por tanto la hipoxemia se define cuando la PO2 esta por debajo de 80 mmHg 1. La PO2 normal
puede variar en determinadas circunstancias como son la presión barométrica, la posición del sujeto y la edad. Existen fórmulas para calcular de manera aproximada la PO2 teórica en función de estas circunstancias como2:
- PO2 = 104-(0,27 x años) con el sujeto sentado.
- PO2 = 103,5-(0,42 x años) con el sujeto en supino.
Al igual que ocurre con el CO2, la mayor parte del contenido de O2 en sangre no se debe al disuelto, sino al que va unido a la Hb, en una relación que se expresa gráficamente en la curva de saturación de la Hb que se presenta en la Figura 1. La morfología de ésta curva varía según el grado de afinidad existente entre la Hb y el O2, que está influenciado por los cambios de temperatura, acidez del medio y tensión del CO2.
La PO2 normal puede variar en determinadas circunstancias como son la presión barométrica, la posición del sujeto y la edad. Existen fórmulas para calcular de manera aproximada la PO2 teórica en función de estas circunstancias como2:
- PO2 = 104-(0,27 x años) con el sujeto sentado.
- PO2 = 103,5-(0,42 x años) con el sujeto en supino.
Al igual que ocurre con el CO2, la mayor parte del contenido de O2 en sangre no se debe al disuelto, sino al que va unido a la Hb, en una relación que se expresa gráficamente en la curva de saturación de la Hb que se presenta en la Figura 1. La morfología de ésta curva varía según el grado de afinidad existente entre la Hb y el O2, que está influenciado por los cambios de temperatura, acidez del medio y tensión del CO2.
CLASIFICACION DE LA INSUFICIENCIA RESPIRATORIA
La IR puede clasificarse en:
- IR hipoxémica o parcial o tipo I: cuando sólo existe hipoxemia con normocapnia.
- IR hipercápnica o global o tipo II: en la que existe hipercapnia además de la hipoxemia.
Según el tiempo de instauración puede clasificarse en:
- IR aguda (IRA): cuando su instauración es rápida en minutos, horas o días y se caracteriza por alteraciones en la oxigenación y en el equilibrio ácido-base.
- IR crónica (IRC): se instaura de manera más lenta y habitualmente se ponen en marcha mecanismos de compensación fundamentalmente renales para corregir las alteraciones que se producen en el equilibrio ácido-base.
- IR crónica agudizada (IRCA): es aquella que se produce en pacientes que tienen una IR crónica en el curso de la cual aparece un evento que la descompensa.
La medición del gradiente alveolo-arterial de O2, sirve como índice de la eficacia del intercambio gaseoso. Según la afectación de dicho gradiente, se puede distinguir entre IR con gradiente normal que refleja afectación extrapulmonar o IR con gradiente elevado que refleja patología pulmonar. El gradiente o diferencia alveolo-arterial de O2 se calcula mediante la siguiente fórmula:
- D (A-a) O2 = PAO2 – PO2
Donde:
- PAO2 = [FIO2 x (PB-PH2O)] - (PACO2/R)
Donde:
- D (A-a) O2: diferencia alveolo-arterial de O2.
- PAO2: presión alveolar de oxígeno.
- PO2: presión arterial de oxígeno.
- FIO2: Fracción inspirada de O2 (0,21 respirando aire ambiente).
- PB: presión barométrica en mmHg (760 mmHg a nivel del mar).
- PH2O: presión parcial de vapor de agua a 37º C (habitualmente corresponde a 47 mmHg).
- PACO2: presión alveolar de CO2, que prácticamente equivale a la presión arterial de CO2 (PCO2).
- R: cociente respiratorio (0,8 en condiciones de reposo).
Este gradiente varía con la edad, pero siempre debe ser menor de 30. Para calcular los valores normales de la D(A-a)O2 en función de la edad se puede emplear la siguiente ecuación:
- D(A-a)O2 = 2,5 + (0,21 x edad en años).
Disminución de la presión parcial de oxígeno en el aire inspirado
Constituye una causa infrecuente de IR aguda. Esta se suele producir en situaciones de altitud, en las que existe una disminución de la presión barométrica y de la presión parcial de O2 en el aire ambiente y por tanto una disminución de la PAO2 y la PO2, con conservación del gradiente alveoloarterial de O2. Otras situaciones en las que puede producirse este mecanismo fisiopatológico son aquellas en las que el O2 es diluido por concentraciones de otro gas, como puede ocurrir en las minas por bolsas de monóxido de carbono o metano y en aquellas situaciones en las que el O2 es consumido por el fuego.
En todos estos casos se producirá una hipoxemia que condiciona una hiperventilación y consiguiente hipocapnia
Hipoventilación alveolar
Mediante la ventilación conseguimos que el aire ambiente pase a la membrana alveolo-capilar para efectuar el intercambio gaseoso. Esta ventilación alveolar (VA) depende del volumen minuto (VE) y del volumen del espacio muerto (VD) según la siguiente relación:
- VA = VE -VD
La mayoría de las situaciones en las que disminuye la VA son debidas a disminución de la ventilación minuto, ya que el aumento del espacio muerto es infrecuente. Por otro lado, la PCO2 depende de la VA como vemos en la siguiente ecuación:
- PCO2 = (VCO2 / VA) x K
Donde:
- PCO2: es la presión arterial de CO2, en mmHg
- VCO2: es la producción de CO2, en ml/min
- VA: es la ventilación alveolar, en L/min
- K: es una constante cuyo valor es 0,863 (un factor de corrección).
Por tanto, la existencia de una hipoventilación pura conlleva una elevación de la PCO2, que es inversamente proporcional a la disminución de la ventilación (a una misma producción dada de CO2). Además, si observamos la ecuación del gas alveolar, para un cociente respiratorio de 1, por cada mmHg de elevación de la PCO2 se produciría un descenso de 1 mmHg de la PAO2, por lo que la elevación de la PCO2 conlleva descensos en la PAO2, aunque proporcionalmente el descenso de la PAO2 es menor.
En estos casos la diferencia alveolo-arterial de O2 permanece normal, salvo que coexista una enfermedad pulmonar, y la hipoxemia producida puede ser satisfactoriamente corregida aumentando la fracción inspirada de O2 (FIO2).
Las causas que pueden llevar a hipoventilación no suelen estar localizadas en el parénquima pulmonar y más frecuentemente son extrapulmonares.
Alteraciones de la difusión alveolocapilar
Una vez que los gases del exterior han alcanzado los alvéolos deben intercambiarse con los de la sangre para distribuirse por el organismo. Este intercambio de O2 y CO2 entre el alveolo y el capilar pulmonar se realiza fundamentalmente por un proceso de difusión pasiva y viene regulado por las leyes físicas de la difusión de gases. Este mecanismo tiene un papel menos relevante en la IR, e incluso en los pacientes con severa afectación de la difusión pulmonar, los desequilibrios de la ventilación/ perfusión (V/Q) y el shunt juegan un papel mucho más importante en la PO2, y sólo en condiciones de ejercicio tiene un papel más relevante, al disminuir el tiempo de paso del hematíe por el capilar. En condiciones de reposo, no comporta repercusión funcional, ya que el tiempo de tránsito del hematíe a través del capilar pulmonar permite alcanzar un equilibrio entre la PAO2 y la PO2 en el capilar pulmonar. En condiciones normales este equilibrio se alcanza cuando el hematíe ha recorrido un tercio del trayecto de la longitud del capilar. Con respecto a la eliminación del CO2 normalmente no se altera al difundir este gas 20 veces más que el O2, y es típico que exista una hipocapnia. La hipoxemia producida por la alteración de la difusión pulmonar corrige fácilmente con suplementos de O2.
Existencia de cortocircuito o Shunt
Se define por la existencia de un aumento del gradiente (A-a)O2 durante la respiración de aire ambiente, debida a un cortocircuito anatómico derecho-izquierdo o por una perfusión continuada de unidades pulmonares no ventiladas (V/Q=0), constituyendo un desequilibrio extremo de la relación V/Q. En condiciones normales existe un shunt fisiológico de 2-3% del gasto cardíaco. Este shunt puede verse aumentado cuando existen comunicaciones anormales entre arterias y venas. Estas
comunicaciones pueden ser intrapulmonares, destacando la existencia de fístulas arterio-venosas pulmonares o extrapulmonares, que son más frecuentes. Entre estas últimas destacan las cardiopatías congénitas por defectos septales auriculares o ventriculares o por persistencia del conducto arterioso. No obstante, la causa más frecuente de la existencia
de un shunt es la ocupación de los alveolos por fluidos inflamatorios o la atelectasia de los mismos, sin estar estas unidades ventiladas y con perfusión conservada, por lo que la sangre que pasa por ellos no se oxigena. Esto es lo que ocurre en las neumonías, edemas cardiogénicos y no cardiogénicos y atelectasias. Puesto que la región del shunt carece de ventilación,
los suplementos de O2 aumentaran la PAO2 sólo en las zonas del pulmón donde no exista shunt, por ello suplementos importantes de O2 tienen escasa repercusión sobre la oxigenación arterial, al no oxigenarse la sangre que pasa a través de ellos
y mezclarse con la sangre oxigenada. Sólo los shunt se comportan de esta manera. En estas situaciones lo habitual es exista una hipocapnia por el estímulo sobre la ventilación de la hipoxemia.
Desequilibrios en la ventilación/perfusión (V/Q)
Es el más importante ya que constituye el más frecuente mecanismo de hipoxemia en la mayor parte de enfermedades pulmonares obstructivas, intersticiales y vasculares como la embolia de pulmón. El pulmón está constituido por millones de alveolos, cada uno con una ventilación y una perfusión determinada. En condiciones ideales la relación entre ambos debe ser 1, pero en teoría ésta relación V/Q puede variar desde cero hasta infinito. La existencia de desigualdades V/Q significa que la ventilación y el flujo sanguíneo no concuerdan en diferentes regiones del pulmón, resultando ineficaz el intercambio de gases.
Una manera de evaluar el grado de severidad de las desigualdades V/Q es midiendo la D(A-a)O2, ya que a mayor diferencia mayor grado de severidad de las alteraciones V/Q2.
En este mecanismo podemos encontrarnos unidades con V/Q bajas en las que existe una ventilación disminuida y una perfusión adecuada. Este mecanismo lleva a la hipoxemia, sin embargo los mecanismos compensadores suelen actuar de manera adecuada disminuyendo la perfusión de éstas unidades bien ventiladas mediante la vasoconstricción hipóxica y desviándolas a otras unidades con buena ventilación. Otra situación es la existencia de unidades con V/Q elevada. En ellas la ventilación es adecuada pero la perfusión se encuentra disminuida. También aquí se puede producir una broncoconstricción que suele desviar la ventilación a unidades con buena perfusión. El grado de afectación de la ventilación y/o perfusión varía entre sus dos extremos que son: - La existencia de un “efecto espacio muerto” en el que no existiría perfusión y la relación V/Q tiende a infinito. Por lo que el aire alveolar sería malgastado ya que no se puede intercambiar con la sangre.
La existencia de un “efecto shunt” en el que la ventilación es nula y la relación V/Q tiende a cero. Este mecanismo ya ha sido comentado con anterioridad. Al principio la hipoxemia suele corregirse con el estímulo hipóxico sobre la ventilación, por lo
mismo en fases iniciales es rara la hipercapnia, pero en fases avanzadas cuando las desigualdades V/Q son muy severas, la hipercapnia puede aparecer. La hipoxemia producida por este mecanismo corrige con la administración de suplementos de O2.
Hay que tener en cuenta que con frecuencia los mecanismos determinantes de la hipoxemia suelen ser mixtos, siendo a veces difícil atribuir la hipoxemia a un solo mecanismo. Los mecanismos que conllevan hipercapnia son la hipoventilación y las alteraciones en la relación perfusión y se diferencian por el aumento de la D(A-a)O2 en este último.
Clínica
Podemos sospechar la existencia de una IRA por la presencia de síntomas y signos de hipoxemia y/o hipercapnia (Tabla II), sobre todo en presencia de pacientes diagnosticados de enfermedades pulmonares agudas o crónicas agudizadas o procesos extrapulmonares agudos o crónicos agudizados que potencialmente puedan desarrollar IRA (Tabla III). En muchas ocasiones son la presencia de clínica respiratoria aguda las que nos hacen sospechar la existencia de IRA (disnea, dolor torácico agudo, hemoptisis, etc).
Gasometría arterial/Pulsioximetría
La gasometría arterial es la prueba imprescindible para confirmar la sospecha diagnóstica de IRA, además nos informa del grado de severidad de la misma, de la existencia o no de hipercapnia y de la existencia de alteraciones en el equilibrio ácidobase.
La pulsioximetría es un método no invasivo que permite obtener la saturación arterial de oxígeno (SaO2) y su monitorización continua. No obstante, puede verse artefactada en casos de anemia importante, hipotensión, dishemoglobinemias o uñas pintadas. En condiciones normales una SaO2 del 90% corresponde a 60 mmHg de presión parcial arterial de O2. Pero hay que tener en cuenta que la morfología de la curva de saturación de hemoglobina varía según el grado de afinidad existente entre la
hemoglobina (Hb) y el O2, que está influenciada por los cambios de temperatura, acidez del medio, concentración intraeritrocitaria de 2,3 difosfoglicerato y tensión del CO2. La hipercapnia, la acidosis y la hipertermia producen una desviación de la curva de hemoglobina hacia la derecha por lo que la afinidad de la Hb por el O2 disminuye y se facilita su liberación a los tejidos.
El tratamiento de la IRA comprende dos apartados. En primer lugar el tratamiento de la enfermedad de base causante de la IRA (neumonía, TEP, etc) y en segundo lugar el tratamiento específico de la IRA. Este último incluye:
Medidas generales
Asegurar la permeabilidad de la vía aérea (retirar cuerpos extraños incluido prótesis dentales, aspirar secreciones, etc) y si fuera preciso la intubación orotraqueal. - Monitorización de constantes vitales y SaO2. - Canalización de vía venosa.
Nutrición e hidratación adecuadas. - Tratamiento de la fiebre, la agitación o cualquier situación que conlleve un aumento del consumo de O2. - Tratamiento si existe de la anemia y de la hipotensión para mejorar el transporte de O2. - Protección gástrica si precisa. - Profilaxis de la enfermedad tromboembólica
Oxigenoterapia
En los casos de IRA debemos mantener una oxigenación adecuada a los tejidos, mediante la oxigenoterapia conseguimos elevar el aporte del O2 inspirado y mejorar la cantidad de O2 contenida en sangre. En estos casos el O2 debe administrarse
mediante mascarilla tipo Venturi con la cual podemos conocer la fracción inspirada de O2 (FIO2) que aportamos al paciente. Mediante este sistema podemos conseguir FIO2 de hasta el 50%. Es recomendable, cuando las circunstancias lo permiten,
realizar una gasometría arterial antes de iniciar la oxigenoterapia. En los pacientes con IR crónica agudizada o con tendencia a la hipercapnia se debe intentar mantener una SaO2 sobre 90% o PO2 sobre 60 mmHg. Además de aumentar la FIO2 no debemos olvidar que para mejorar la hipoxia tisular también debemos asegurar el gasto cardíaco y el transporte de
O2 adecuados (ej. evitando la anemia).
La ventilación mecánica no invasiva (VMNI) consiste en la aplicación de soporte ventilatorio mediante técnicas que no requieren una vía aérea artificial.
Durante años, los pacientes en insuficiencia respiratoria aguda sin respuesta al tratamiento médico conservador, han requerido ventilación mecánica a través de un tubo endotraqueal o traqueostomía. Esta medida es altamente efectiva pero no está exenta de complicaciones, fundamentalmente traumatismos de la vía aérea e infecciones, algunas de ellas potencialmente graves. Además, la intubación puede prolongar la estancia hospitalaria, debido al tiempo necesario para el proceso de desconexión de la ventilación mecánica y para el tratamiento de las complicaciones
