Este documento resume las principales estrategias terapéuticas en la fibrilación auricular, incluyendo el manejo del ritmo y la frecuencia ventricular, la prevención del tromboembolismo y la clasificación y estratificación del riesgo trombótico. Se basa en múltiples estudios clínicos aleatorizados y en las guías de práctica clínica publicadas por sociedades cardíacas internacionales.

1. DR.LUIS TRONCOSO MAYO 2003

2. DR.LUIS TRONCOSO MAYO 2005 ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS EN LA FIBRILACION AURICULAR

3. ORIGEN DE LA INFORMACION COMITÉ INTERNACIONAL PARA EL DESARROLLO DE GUIAS CLINICAS “ EN EL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBRILACION AURICULAR”

4. AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY AMERICAN HEART ASSOCIATION EUROPEAN SOCIETY OF CARDIOLOGY

5. AGOSTO 2004 GUIAS CLINICAS PARA EL MANEJO DEL PACIENTE CON FIBRILACION AURICULAR. CO-PUBLICADA EN OCT. TANTO POR CIRCULATION COMO EL JOURNAL OF THE AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY.

6. CON S ENSO(OPINIONES DE EXPERTOS) EVIDENCIA TIPO IV ????

7. FUENTE INFORMACION : MULTIPLES ESTUDIOS CLINICOS RANDOMIZADOS

8. Características principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrial Denominación del estudio AFASAK SPAF I BAATAF CAFA SPINAF SPAF II < 75 años SPAF II > 75 años Seguimiento promedio (años) 2 1,3 2,3 1,3 1,8 3,1 2 Número de pacientes 1,007 1.330 420 378 571 715 385 Edad promedio (años) 74 (18-91) 67 68,5±8,5 67,6 68±7 64 80 Fibrilación: crónica, paroxística C C,P C,P C,P C C,P C,P Nivel anticoagulación: INR 2,8-4,2 2,0-4,5 1,5-2,7 2,0-3,0 1,4-2,8 2,0-4,5 2,0-4,5 Porcentaje de medidas fuera de INR objetivo* 26 29 17 66 44 25 28 Dosis de aspirina (mg) 75 325 325 325

9. CAUSAS 80-90% : ENF.CARDIOPULMONAR DE BASE 11%: F.A AISLADA CAUSAS AGUDAS (alcohol, infecciones etc).

10. CAUSAS CARDIOPATIA HIPERTENSIVA CARDIOPATIA CORONARIA MIOCARDIOPATIAS CARDIOPATIAS REUMATICAS CARDIOPATIAS CONGENITAS

11. Fibrilación Auricular: Clasificación (Gallagher/Camm) A - Aguda (1ª crisis) B - Crónica - Paroxistica - Autolimitada (Pasa a RS espontaneamente) - Crisis variables en frecuencia, duración y severidad. - Persistente - Revierte con tratamiento médico/eléctrico - Permanente - No responde al tratamiento ni se autolimita Gallagher MM, Camm J,Pace 1997;20:1603-1605

12. CLASIFICACION DE LA F.A RECURRENTE PERMANENTE DE RECIENTE COMIENZO SOCIEDAD EUROPEA DE CARDIOLOGIA

13. RECURRENTE PAROXISTICA:< 48 HRS, REVIERTE ESPONTANEAMENTE. PERSISTENTE: >48 HRS, REQUIERE CONVERSION EPISODIOS DE F.A INTERCALADOS CON RS

14. PERMANENTE Permanente, establecida o crónica : - Ritmo estable en FA - Es imposible o no está indicado restablecer el Ritmo Sinusal

15. DE RECIENTE COMIENZO De reciente comienzo o descubrimiento : Primer episodio de FA sintomática Primera vez que se diagnostica una FA asintomática

16. Fibrilación Auricular: Clasificación (S.Levy) FA Aguda: - Etiologia aguda y reversible con tratamiento FA Paroxística Episodios recurrentes >2 min y<7días Primer episodio de FA de duración <48 horas autolimitada < 48 horas persistente > 48 horas;< 7 días FA Crónica episodio de duración > 7 días FA reciente comienzo primer episodio sintomático de duración > 48 horas y< 7 días FA descubierta por1ª vez. Asintomática o poco sintomática FA en que se desconoce su inicio Levy S. Current opinion Cardiol 2000;15:54-57

17. MANEJO CONFIRMAR Y DOCUMENTAR LA ARRITMIA IDENTIFICAR Y TRATAR LA CAUSA RESTAURAR Y MANTENER EL RITMO EN SINUSAL CONTROLAR LA FRECUENCIA VENTRICULAR REDUCIR EL RIESGO DE TROMBOEMBOLISMO, ESPECIALMENTE AVE.

18. CONTROL DEL RITMO Y FRECUENCIA VENTRICULAR MINIMIZAR LOS SINTOMAS PREVENCION DEL TROMBOEMBOLISMO EVITAR LA CARDIOMIOPATIA OBJETIVOS :

19. CARDIOMIOPATIA MEDIADA POR TAQUICARDIA ALTERACION DE LA FX. MECANICA AURICULAR. DILATACION DEL V.I

20. CARDIOMIOPATIA MEDIADA POR TAQUICARDIA ES UN PROCESO REVERSIBLE PARCIAL O TOTAL CAUSA DESCONOCIDA ISQUEMIA AURICULAR, TRASTORNOS DE LA REGULACION DEL CALCIO, DEPLECCION DE ENERGIA DEL MIOCARDIO

21. RESTAURAR AL RITMO SINUSAL ELECTRICA FARMACOLOGICA CARDIOVERSION

22. CARDIOVERSION REQUIERE SEDACION O ANESTESIA IGUAL RIESGO T.E RIESGO DE PROARRTIMIAS, T.VENT.TIPO TORSADES MENOS EFECTIVA IGUAL RIESGO T.E ELECTRICA FARMACOLOGICA

23. Marcadores clínicos de riesgo de cardioversión inefectiva : Edad superior a 65 años Duración de los episodios de FA más de 1 año Tamaño de aurícula izquierda superior a 60 mm

24. Marcadores clínicos de riesgo de recidiva precoz de la FA Edad superior a 65 años Duración del episodio de FA más de 1 años Tamaño de la aurícula izquierda superior a 45 mm Presencia de cardiopatía orgánica asociada (hipertensión arterial, cardiopatía isquémica, cardiopatía valvular…)

25. Marcadores clínicos de riesgo de recidiva precoz de la FA Grado funcional de la NYHA > II Ventrículo izquierdo dilatado y/o fracción de eyección deprimida Antecedentes de recidiva precoz Fracaso de los fármacos antiarrítmicos profilácticos previos

26. CARDIOVERSION ELECTRICA NATURALEZA DE LA ENF.CARDIACA VOLTAJE DEL DESFIBRILADOR TIPO DE ONDA DEL DESFIBRILADOR IMPEDANCIA TRANSTORACCICA TAMAÑO Y POSICION DE LAS PALETAS ÉXITO:

27. TAZA DE EXITO 3 DIAS : 86 % AÑO: 23% 2 AÑOS: 16% AÑO: 40% 2 AÑOS: 33% SIN TTO ANTIARRITMICO CON TTO ANTIARRITMICO SCAND STUDY

28. CARDIOVERSION FARMACOLOGICA I A: (QUINIDINA, PROCAINAMIDA) I C:(PROPAFENONA, FLECAINIDA) III :(AMIODARONA, IBUTILIDE, DIFETILIDE)

29. NINGUNO DEMOSTRO SER SUPERIOR A LOS DEMAS SEGURIDAD DISPONIBILIDAD EFICACIA Y TOLERANCIA

30. CARDIOVERSION FARMACOLOGICA En los pacientes sin cardiopatía: Flecainida o Propafenona 2 . En los pacientes con cardiopatía: Amiodarona .

31. CARDIOVERSION RIESGO TROMBOEMBOLICO : 2-7%

32. CARDIOVERSION F.A RECURRENTE F.A RECIENTE DESCUBRIMIENTO CANDIDATOS

33. MANTENIMIENTO DEL RITMO F.A RECURRENTES Y MAL TOLERADAS

34. MANTENIMIENTO DEL RITMO I C: PROPAFENONA, FLECAINIDA III : AMIODARONA, SOTALOL MEJOR : AMIODARONA

35. MANTENIMIENTO DEL RITMO SIN CARDIOPATIA : I C + UN BETABLOQUEADOR CON CARDIOPATIA : AMIODARONA

37. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR REPOSO : 60-80 X MIN ESFUERZO : NO MAYOR DE 110 X MIN

38. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR DIGOXINA BETABLOQUEADORES(ATENOLOL, PPN) ANTAGONISTAS DEL CALCIO(DILTIAZEM,VERAPAMILO)

39. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR AMIODARONA;EFECTO CRONOTROPO (-) MAYORES EFECTOS ADVERSOS.

40. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR DIGITALICOS : NO CONTROLAN F. C ANTE ESFUERZO O SITUACIONES DE STRESS.

41. CONTROL DE LA FRECUENCIA VENTRICULAR ICC > III O IV NYA : DIGOXINA SOLA O ASOCIADA A DILTIAZEM SIN ICC O ICC< II NYA: BETABLOQUEADORES.

42. AFFIRM :AMERICANO EAFT :EUROPEO Dos Ensayos con Iguales Conclusiones

43. Es Mejor Controlar la Frecuencia que Intentar Recuperar el Ritmo

45. ANTICOAGULACION EN LA F.A

46. Características principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrial Denominación del estudio AFASAK SPAF I BAATAF CAFA SPINAF SPAF II < 75 años SPAF II > 75 años Seguimiento promedio (años) 2 1,3 2,3 1,3 1,8 3,1 2 Número de pacientes 1,007 1.330 420 378 571 715 385 Edad promedio (años) 74 (18-91) 67 68,5±8,5 67,6 68±7 64 80 Fibrilación: crónica, paroxística C C,P C,P C,P C C,P C,P Nivel anticoagulación: INR 2,8-4,2 2,0-4,5 1,5-2,7 2,0-3,0 1,4-2,8 2,0-4,5 2,0-4,5 Porcentaje de medidas fuera de INR objetivo* 26 29 17 66 44 25 28 Dosis de aspirina (mg) 75 325 325 325

47. Resultados principales de los estudios de prevención de riesgo de AVE con antitrombóticos en la Fibrilación Atrial Denominación del estudio AFASAK SPAF I BAATAF CAFA SPINAF SPAF II < 75 años SPAF II > 75 años Reducción de riesgo de AVE (W)% 52 67 86 26 79 NS NS Reducción de riesgo de mortalidad (W)% SÍ NO SÍ NO SÍ NS NS Sangrado mayor (%/año)(W) 0,3 1,5 0,9 2,5 1,3 1,7 NS 4,2 Reducción de riesgo de AVE (AAS)% NO 42 NS NS Reducción de riesgo de mortalidad (AAS)% NS NS Sangrado mayor (%/año)(AAS) 0,3 1,4 0,9 NS 1,6

48. F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA PREVENCION PRIMARIA: nunca eventos emb ó licos. PREVENCION SECUNDARIA : eventos embólicos previos.

49. F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA AVE: 5% por año. ____ 12% por año. 5-6 veces mas riesgo que en RS. No cuantificado para otros eventos embólicos The European atrial fibrillation trial (EAFT);

50. F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA TRATAMIENTO : REDUCE EL RIESGO DE 5% AL 1.4% POR AÑO. 1000 PACIENTES CON F.A TRATADOS CON ACO SE PREVIENEN 30 AVE POR AÑO. PREVENCION PRIMARIA: ANTICOAGULANTES

51. F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA TRATAMIENTO : REDUCE EL RIESGO DE 12% AL 4% POR AÑO. 1000 PACIENTES CON F.A TRATADOS CON ACO SE PREVIENEN 80 AVE POR AÑO. PREVENCION SECUNDARIA: ANTICOAGULANTES

52. F.A NO VALVULAR Y RIESGO DE EMBOLIA PREVENCION PRIMARIA: 5.2%- al 3.7%(tratando 1000 pac, se previenen 15 AVE por año). PREVENCION SECUNDARIA: 12% al 10.4% ASPIRINA

53. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOLEMBOLICO EN LA F. A ORIGEN ATRIAL FIBRILLATION INVESTIGATORS AMERICAN COLLEGE OF CHEST STROKE PREVENTION IN ATRIAL FIBRILLATION

54. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO ALTO RIESGO: (6-12% por año) RIESGO INTERMEDIO: (2 –5% por año) BAJO RIESGO: (< 1% por año) ATRIAL FIBRILLATION STUDY

55. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO >65 AÑOS, HTA O D.M AVE O TIA PREVIO ENF.VALVULAR, VALVULA PROTESICA ICC IAM RECIENTE DISFX. VENT. POR ECOCARDIOGRAMA ENF. TIROIDES DILATACION A.I O TROMBO INTRAURICULAR ALTO RIESGO : ( 6-12%)

56. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO < 65 AÑOS, HTA O DIABETES > 65 AÑOS Y SIN FACTORES DE ALTO RIESGO RIESGO MODERADO : (2-5%)

57. ESTRATIFICACION DEL RIESGO TROMBOEMBOLICO < 65 AÑOS, SIN HTA, SIN D.M Y SIN OTROS FACTORES DE RIESGO BAJO RIESGO : ( < 1%)

58. PROFILAXIS PARA EL RIESGO TROMBOEMBOLICO ALTO RIESGO MODERADO RIESGO BAJO RIESGO ACO: INR 2-3 ACO: INR 2-3 O AAS (300MGR) NINGUNO O AAS(300MGRS ÍA)

60. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO F.A :” es necesaria pero no suficiente para el diagnóstico de ictus cardioembólico ” . Para su diagnóstico debe demostrarse una fuente cardiaca o transcardiaca de émbolos y no debe haber evidencia de otras causas de ictus.

61. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO LA MAYORIA DE LOS AVES ISQUEMICOS NO SON EMBOLICOS . AUN EN PRESENCIA DE F.A EL INTERNISTA DEBE BUSCAR OTRAS CAUSAS DE AVE ISQUEMICO

62. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 1-HTA: ( produce lesiones at eromatosas y lipohialinosis en las arteriolas cerebrales penetrantes de pequeño diámetro .)

63. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico

64. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico

65. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico A

66. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico A CAYADO AORTICO LESIONES ULCERADAS, PROTUYENTE MAS DE 4 MM, ELEMENTOS MOVILES 26% AÑO

67. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico A

68. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico Aterosclerosis Carotidea B

69. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO 2-embolico FIBRILACION AURICULAR 1/3 C

70. VISION DEL INTERNISTA EN EL AVE ISQUEMICO

72. QUIENES DEBEN RECIBIR TTO ANTICOAGULANTE ALTO RIESGO RIESGO MODERADO CARDIOVERSION FARMACOLOGICA O ELECTRICA (2-7%).

73. F.A NO VALVULAR El nivel de anticoagulación con mejor ecuación riesgo-beneficio es de 2-3 de relación normalizada internacional (INR) ya que reduce el riesgo embolígeno en 70% aproximadamente, con un riesgo de sangrado de 1% por año.

74. F.A VALVULAR TTO ACO : INR 3-4

75. F.A NO VALVULAR TTO ACO : INR 2-3

76. ANTICOAGULACION TODO PACIENTE CON F.A PERMANENTE O RECURRENTE CON ALGUN FACTOR DE RIESGO .: INR 2-3 PACIENTE CON VALVULOPATIA REUMATICA CON O SIN PROTESIS : INR 3-4

77. CARDIOVERSION TIEMPO DE RECUPERACION FX. MECANICA AURICULAR ES VARIABLE LOS PRIMEROS 10 DIAS POST CARDIOVERSION SON LOS MAS CRITICOS. LA ANTICOAGULACION DEBE REALIZARSE 3 SEMANAS ANTES Y CUATRO SEMANAS DESPUES DEL EVENTO

78. ATRIAL STUNNING DISFX. MECANICA AURICULAR Y OREJUELA ESPONTANEA FARMACOLOGICA ELECTRICA

80. F. A RECIENTE DIAGNOSTICO PAROXISTICA PERSISTENTE SIN TTO TTO ACO ?? ACEPTAR FA PERMANENTE CONTROL FC Y ACO TTO ANTIARRITMICO CARDIOVERSION CONTROL FC Y ACO

81. F. A RECURRENTE PAROXISTICA ASINTOMATICO SINTOMATICO CONTROL FC Y ACO SIN TTO PREV DE FA CONTROL FC Y ACO TTO ANTIARRITMICO

82. F. A RECURRENTE PERSISTENTE ASINTOMATICO SINTOMATICO CONTROL FC Y ACO SIN TTO PREV DE FA CONTROL FC Y ACO TTO ANTIARRITMICO CARDIOVERSION

83. F.A PERMANENTE ANTICOAGULACION Y CONTROL FRECUENCIA VENTRICULAR

84. FIN FIN