Este documento resume la fibrilación auricular (FA), la arritmia cardíaca más común. La FA es más prevalente en personas mayores de 80 años y aumenta el riesgo de accidente cerebrovascular. Se describe las causas, clasificaciones, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento y control de la frecuencia cardiaca de la FA. El tratamiento incluye la restauración del ritmo sinusal, control de la frecuencia ventricular y prevención de tromboembolismos.

1. FIBRILACION AURICULAR Residencia de Clínica Médica 2009

2. FIBRILACION AURICULAR La fibrilación auricular (FA) es la arritmia sostenida más frecuente en el hombre. Su prevalencia es de alrededor del 0,5% según la población en estudio y alcanza el 8% para los mayores de 80 años. Es el factor de riesgo mas importante de ACV (1,5 % 50-59 a y 23,5% 80-89 a)

3. FIBRILACION AURICULAR Es la causa más frecuente de internaciones cardiológicas . En el estudio Framingham se señaló una prevalencia de FA del 12% en los mayores de 70 años en comparación con el 5% entre los 60 y 70 años. A cualquier edad, la incidencia de FA es 1,5 vez mayor en el hombre que en la mujer.

4. FIBRILACION AURICULAR Un estudio reciente realizado en la Argentina mostró que la edad media de la población estudiada con FA crónica fue de 71 años, con predominio del sexo masculino, y las patologías prevalecientes fueron la hipertensión arterial y la insuficiencia cardíaca.

5. Fibrilación Auricular: causas Hipertensión arterial Enfermedad coronaria Enfermedades valvulares Miocardiopatías (dilatada, hipertrófica, restrictiva) Miocarditis Enfermedad del nódulo sinusal Cardiopatías congénitas (CIA, Ebstein) Pericarditis (aguda, constrictiva) Insuficiencia cardíaca :aumenta la Inc. de FA 8-20 veces

6. Fibrilación Auricular: causas Envejecimiento Enfermedad pulmonar (EPOC, neumonías) Tromboembolismo pulmonar Hipertiroidismo Intoxicación alcohólica aguda Xantinas (teofilina, cafeína) Enfermedades sistémicas (sepsis, Alt. electrolíticas) Aislada o solitaria ( no se detecta cardiopatía, jóvenes menores de 60 años) Familiar (cromosoma 10) Wolff -Parkinson-White

7. HIPERTONIA VAGAL Ocurre durante el predominio del tono vagal (post-prandial , sueño, post-ejercicio, reposo, ingestión de sustancias frías, alcohol) Varones 4/1 (40-50 años) Precedida de bradicardia Raramente evoluciona a una FA permanente No utilizar digital ni  bloqueantes Sin relación con la enfermedad del nódulo sinusal

8. ADRENERGICA ocurre durante el día precedida por ejercicio o estrés emocional ocurre con frecuencias cardiacas mayores de 90 l/ min. poliuria  bloqueantes tratamiento de elección

9. CLASIFICACION Permanente : cuando no es posible la reversión a ritmo sinusal, o ésta no se intentó. Persistente : cuando la reversión a ritmo sinusal es posible (7 o mas días, meses o años) Paroxística : cuando la reversión a ritmo sinusal ocurre en forma espontánea (segundos, minutos u horas. Recurrente :si hubo 2 o más episodios. La formas paroxísticas y persistentes pueden ser recurrentes

10. FISIOPATOLOGIA MECANISMOS Macroentrada Microentrada Descargas de focos auriculares ectópicos EFECTOS HEMODINÁMICOS Pérdida del sincronismo atrioventricular. Incremento de la presión media auricular Acortamiento de la diástole Decrecimiento del flujo coronario Miocardiopatía por taquicardia Remodelación cardíaca

11. MANIFESTACIONES CLINICAS La fibrilación auricular puede ser sintomática o asintomática , aun en el mismo sujeto. La mayoría de los individuos refieren palpitaciones, mientras que el dolor de pecho, la disnea, los mareos o el síncope dependen de la patología subyacente. La embolia, la exacerbación o la aparición de la insuficiencia cardíaca pueden ser la primera manifestación de la arritmia.

12. EVALUACION CLINICA historia clínica examen físico estudios complementarios (electrocardiograma, radiografía de tórax, Holter, ecocardiograma y estudios de laboratorio ) .

13. DIAGNOSTICO Ausencia de onda P Ondas “f” Intervalo RR irregularmente irregular

14. UTILIDAD DE LA ECOCARDIOGRAFÍA EN LA FA El ecocardiograma transtorácico (ETT) está indicado en todos los pacientes con FA.(evaluación anatómica y funcional) El ecocardiograma transesofágico (ETE) se indica en un subgrupo especial de pacientes para la pesquisa de trombos auriculares o como guía para una cardioversión precoz.

16. TRATAMIENTO Restauración y mantenimiento del ritmo sinusal Control de la frecuencia ventricular Prevención del tromboembolismo

17. TRATAMIENTO Tratar las causas reversibles de la FA antes de iniciar tratamiento antiarrítmico. Seleccionar la terapéutica antiarrítmica para mantener el ritmo sinusal en pacientes sintomáticos durante la FA basados de manera especial en la seguridad

19. TRATAMIENTO F.A. <2 días de evolución CARDIOVERSIÓN: ELECTRICA FARMACOLÓGICA F.A.> 2 días (A.C.O 3 semanas antes y 4 semanas después) Trombosis auricular 15% (80% en A.I.) Embolismo clínico post cardioversión: 5-7%

22. CARDIOVERSION ELECTRICA URGENCIA Compromiso hemodinámico Isquemia Estenosis mitral/aórtica Miocardiopatía hipertrófica Síndrome de Pre-excitación (WPW) DE ELECCIÓN Mejorar el gasto cardíaco Evitar el tromboembolismo sistémico Buen pronóstico: A.I.<45-50 Mm Antigüedad< 1 año

23. CARDIOVERSION ELECTRICA Fibrilación auricular paroxística (<2 días) Frecuencia ventricular rápida Hipotensión Angina Insuficiencia cardíaca IAM

24. CARDIOVERSION FARMACOL. F.A.< 2 días Hemodinamia relativamente estable No angina ni insuficiencia cardíaca F.A. recidivante con episodios generalmente de corta duración Aumenta las probabilidades de reversión en un 90 %

25. DROGAS ANTIARRITMICAS DROGA EFECTIVIDAD DOSIS AMIODARONA (II a) 30-80% 150-300 MG i/v 600 MG oral DOFETILIDE (I) 30% 500 MG x 2 oral FLECAINIDA (I) 54-90 2 MG/Kg. i/v 100-300 MG oral IBUTILIDE (I) 30-50% 1 MG i/v en 10 m PROPAFENONA (I) 50-70% 2 MG/Kg. i/v 300-600 MG oral ESPONTÁNEA 20%

26. DRONEDARONA La amiodarona es un potente fármaco antifibrilatorio, pero puede inducir serios efectos adversos sobre todo con el uso crónico. Cambios bioquímicos introducidos en esta molécula con el objeto de reducir los efectos sobre la función tiroidea han dado origen a dronedarona , un antiarrítmico con menor interferencia a este nivel y con una vida media más corta (aproximadamente 24 horas) al ser menos liposoluble.

27. ALTERNATIVAS NO FARMACOL. Ablación por radiofrecuencia nodo AV y marcapaso lesiones lineales en la aurícula Tratamiento Quirúrgico procedimiento del corredor aislamiento del nodo sinusal y AV del resto de la aurícula procedimiento del laberinto división de las aurículas mediante incisiones quirúrgicas y resección de las orejuelas

28. VENTAJAS DEL RITMO SINUSAL Mejora la capacidad funcional Disminuye el tamaño auricular Mejora la función ventricular Mantiene el control fisiológico de la F.C Previene algunos síntomas (palpitaciones, disnea, síncope y mareos) .

29. VENTAJAS DEL RITMO SINUSAL Mantiene la contribución auricular sobre el volumen de fin de diástole Previene la miocardiopatía inducida por la taquicardia Evita los riesgos inherentes al tratamiento anticoagulante (especialmente cuando la Warfarina esta contraindicada)

30. CONTROL DE LA FRECUENCIA El control de la frecuencia cardíaca en la FA es imperativo para mejorar la función ventricular y los síntomas y prevenir el desarrollo de una taquicardiomiopatía. Se consideran márgenes útiles frecuencias de entre 60 y 80 latidos por minuto en reposo y de entre 90 y 115 durante el ejercicio.

31. CONTROL DE LA FRECUENCIA Puede hacerse con drogas (beta bloqueantes, bloqueantes cálcicos, digital) Puede hacerse mediante ablación del nodo AV (marcapaso) Evita el riesgo proarritmico Evita otros efectos adversos de las drogas antiarrítmicas Evita los riesgos asociados a la recurrencia El riesgo embolígeno se controla adecuadamente con anticoagulantes orales (RIN 2.0 - 3.0 )

32. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA Estudio AFFIRM - 4060 p con FA, randomizados a: 1) control de la frecuencia digoxina  bloqueantes bloqueantes cálcicos 2) control del ritmo droga mas efectiva (inicio: amiodarona 39 %, sotalol 33 %, a 3.5 años amiodarona 60 %)

33. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA Estudio AFFIRM objetivos: - primario : mortalidad - secundario :(compuesto) mortalidad, ACV isquémico, encefalopatía anóxica, sangrado mayor, paro cardiaco - estatus funcional

34. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA Estudio AFFIRM resultados : - objetivo primario: mortalidad control del ritmo 27 % control de la frecuencia 26%

35. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA Estudio AFFIRM resultados : - objetivo secundario: no hubo diferencias mayor riesgo de ACV en control del ritmo 7.1 % vs. 5.5 % no hubo diferencias en el estatus funcional ritmo sinusal en el 80 y 62 % a 2 y 5 años en el grupo control del ritmo

36. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA EN CONSECUENCIA - en pacientes muy sintomáticos disfunción diastólica (miocardiopatía hipertrófica, estenosis aórtica) CONTROL del RITMO

37. RITMO SINUSAL VS CONTROL DE FRECUENCIA - En pacientes menos sintomáticos palpitaciones, disnea, angina, sincope en pacientes mayores de 65 años con hipertensión diabetes enfermedad cardiaca estructural ACV previo CONTROL de la FRECUENCIA

38. ANTICOAGULACION La cardioversión probablemente incremente el riesgo de embolismo 1%-5% émbolos ocurren dentro de las primeras horas a semanas Anticoagulación efectuada antes y después de la reversión reduce el riesgo Anticoagulación para la reversión eléctrica, farmacológica RIN 2 - 3 durante 3 semanas antes y RIN 2 - 3 durante 4 semanas luego de la reversión Si la FA tiene < 48 hs de duración, no se necesita AC al inicio, luego sí.

39. ANTICOAGULACION (prevención primaria) Dar ACO o AAS a todos los pacientes con FANV, excepto la FA solitaria, de menos de 60 años. Individualizar el antitrombótico, acorde a los riesgos absolutos de ACV o hemorragia y riesgo relativo y beneficio para cada paciente. Usar ACO en dosis ajustadas (RIN de 2 a 3) en pacientes con alto riesgo de ACV, salvo contraindicación. Evaluar con regularidad la necesidad de ACO. La aspirina (325 MG/d) es una alternativa para pacientes con FA de bajo riesgo y para pacientes con contraindicaciones firmes para ACO.

40. ANTICOAGULACION (prevención secundaria) ACO (RIN 2,0-3,0).

41. < 65 años sin FR 65-75 a DBT,enf, coronaria, tirotoxicosis >75 años, HTA Disfunción del VI 1 FR intermedio ACCP Sin HTA Sin FR Antecedente de HTA Mujeres >75 años HTA sistólica(>160 Mm. Hg) Disfunción del VI SPAF < 65 años sin FR Mayor de 65 con HTA, DBT enfermedad coronaria Mayor de 65 con HTA, DBT enfermedad coronaria AFI Riesgo bajo Riesgo intermedio Riesgo alto Estudio

42. CONTRAINDICACIONES DE ACO El antecedente de ACV hemorrágico, la presencia de crisis convulsivas, una alteración en la marcha, la ataxia, una secuela motora severa y en general todo riesgo de caídas frecuentes aumentan el riesgo de complicaciones hemorrágicas y son contraindicaciones neurológicas aceptadas de ACO. Edad avanzada, hipertensión arterial, ACV previo

43. Conceptos universales A pesar de la variedad de causas y mecanismos de esta arritmia y frente a la diversidad de opciones terapéuticas, hay tres conceptos que se aplican a los pacientes con FA: 1) Todos necesitan control de la frecuencia cardíaca y de los síntomas. 2) Todos los individuos con factores de riesgo de embolia sistémica requieren tratamiento anticoagulante. 3) Se debe intentar la restauración del ritmo sinusal cuando las características clínicas del paciente indiquen que esta opción tiene posibilidades de éxito inmediato y alejado.

44. GRACIAS