Este documento presenta la historia clínica de un paciente, incluyendo secciones sobre antecedentes familiares e individuales, motivo de consulta actual, síntomas por sistema, exploración física y plan de diagnóstico, tratamiento y seguimiento. La historia clínica recopila información personal y médica relevante para el tratamiento del paciente.

1. HISTORIA CLÍNICA
1.- INTERROGATORIO.
Ficha de identificación.
Nombre:
Edad: Sexo: Estado civil:
Escolaridad:
Ocupación: Religión: Grupo étnico:
Grupo social:
Lugar de nacimiento:
Lugar de residencia:
2.- ANTECEDENTES.
Antecedentes Heredo- Familiares.
Abuelos paternos:
Abuelos maternos:
Padre:
Madre:
Esposa:

2. Hijos:
Antecedentes personales no patológicos.
Vivienda:
Zoonosis:
Hábitos higiénicos:
Alimentación:
Esquema de vacunación:
Pasatiempos:
Tabaquismo:
Alcoholismo:

3. Adicción a drogas ilícitas:
Antecedentes gineco-obstetricos.
Antecedentes personales patológicos.
Infancia:
Niñez:
Adulto:
3.- PADECIMIENTO ACTUAL:
Motivo de consulta:
4.- INTERROGATORIO POR APARATOS Y
SISTEMAS.
Síntomas generales:

4. Sentidos:
Cardiopulmonar:
Urinario:
Digestivo:
Hematológico:
Endocrino:
Nervioso:
Psiquiátrico:
Reumatológico:

5. Piel:
5.- EXPLORACIÓN FÍSICA.
A) Signos vitales: PA:
B) Antecedentes Generales:
Cabeza:
Ojos:
Nariz:
Oído:
Boca:
Pares craneales:
Cuello:
Tórax:

6. Abdomen:
Extremidades:
Genitales:
Comentario:
Plan diagnóstico:
Plan de tratamiento:
Plan de seguimiento:
Pronósticos:
Diagnósticos: