Fracturas de astrágalo y calcáneo

1. FRACTURAS DEL ASTRÁGALO
DR. ALEJANDRO DÁVILA CHÁVEZ
R2 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO

2. Historia
• Fracturas de calcáneo y astrágalo
descritas desde Hipócrates como
lesiones de muy mal pronóstico.
• Boyer (1731) y Malgaigne (1843)
primeros en clasificarlas en estudios
de cadáver.
• Siglo XX, inicio de la radiología,
amplía el conocimiento
anatopatológico de estas fracturas.

3. Anatomía
• Cabeza, cuello y cuerpo.
• 60-70% superficie articular
• Ninguna inserción muscular.

4. Anatomía
• Vascularización limitada a la superficie no articular.
• Arteria tibial posterior > arteria del canal del tarso/arteria deltoidea
• Arteria tibial anterior/ arteria peronea> arteria del seno del tarso

5. Epidemiología
• Hombres jóvenes 3:1 vs
mujeres jóvenes.
• Segundas en frecuencia en
las fracturas del tarso.
• Corresponden al 5-7% de
todas las lesiones del pie.
• Alrededor del 50%
corresponden a fracturas
del cuello del astrágalo.
• 40% corresponden al
cuerpo del astrágalo,
fracturas de apófisis lateral
se relación con práctica de
snowboard.
• Fracturas de la cabeza
corresponden al 3-5% de
todas las fracturas del
astrágalo.

6. Fracturas del cuello del
astrágalo

7. Mecanismo de lesión
Accidentes de alta energía
(Fractura del aviador)
Actualmente asociada a
accidentes de tráfico y caídas de
grandes alturas.
Carga axial + dorsiflexión del pie
(cuello del astrágalo).

8. Valoración clínica
-Dolor referido al tobillo y pie.
-Crepitación a la movilización del tobillo.
-Tumefacción importante, presencia de equimosis.
-Alta posibilidad de fracturas abiertas.

9. Valoración radiológica
-Ap y lateral de tobillo.
-Proyección en Canale.

10. Valoración radiológica
• TC; planificación preoperatoria, definición de trazos de
fractura, conminución.
• RMN; valorar posibilidad de necrosis avascular.

11. Clasificación de
Hawkins
• Tipo I: fractura del cuello del astrágalo no
desplazada.
• Tipo II: fractura del cuello des astrágalo +
subluxación o luxación subastragalina.
• Tipo III: fractura del cuello des astrágalo +
subluxación o luxación subastragalina +
tibioastragalina.
• Tipo IV (Canale y Kelly): fractura del cuello des
astrágalo + subluxación o luxación subastragalina +
tibioastragalina + astrágaloescafoidea.

12. Clasificación
AO

13. Clasificación AO

14. Tratamiento:
Hawkins tipo I.
Conservador:
• Fracturas tipo I: aparato circular de
yeso suropodálico durante 6 a 8 semanas.
• Necrosis avascular 0-10%
• Valoración a la semana 2 y 6.
• Inicio de fisioterapia semana 6 a 8
(retiro del yeso).
• Carga total hasta que se obtiene
arcometría completa.

15. Tratamiento: Hawkins Tipo II, III y IV.
No multifragmentada
• Tornillos canalados.
• Anterior > posterior.
• Posterior > anterior.
• Tornillo lateral da compresión,
tornillo medial posición.

16. Tratamiento: Hawkins Tipo II, III y IV.
Multifragmentada
• Abordaje anteromedial,
anterolateral o combinado.
• Placa de reconstrucción medial,
lateral o ambas.
• Uso de chip óseo o injertos.

17. Fracturas del cuerpo del
astrágalo

18. Mecanismo de lesión
• Cúpula astragalina: carga axial que
genera compresión + cizallamiento de la
superficie articular.
• Apófisis lateral (snowboarder’s): pie en
dorsiflexión + inversión, fuerza de
cizallamiento del calcáneo hacia la
apófisis lateral que suele general
avulsión de la misma.

19. Mecanismo de lesión
• Tuberosidad posterior:
• Proceso posteromedial:
avulsión por el
ligamento
tibioastragalino
posterior o deltoideo
posterior.
• Proceso posterolateral:
avulsión por el
ligamento
peroneoastragalino
posterior.

20. Clasificación
AO

21. Clasificación AO

22. Clasificación AO

23. Clasificación AO

24. Clasificación de Bernd y Harry.
• Tipo I: compresión trabecular
subcondral, cartílago periférico intacto.
• Tipo II: separación incompleta del
fragmento osteocondral de su lecho.
• Tipo IIA: quiste subcondral, derivado
de osteonecrosis (postraumática).
• Tipo III: fragmentos subcondrales no
desplazados de su lecho.
• Tipo IV: fragmento osteocondral
desplazado que permanece libre dentro
de la articulación.

25. Tratamiento
Conservador
• Fragmentos pequeños <1cm
• Ningún o mínimo desplazamiento.
Quirúrgico
• Reducción abierta + fijación
interna con tornillos o placas.
• Resección de fragmentos no
sintetizables.

27. Fracturas de la cabeza
del astrágalo

28. Mecanismo de lesión
• Compresión longitudinal del antepié contra el
mediopie.
• Aducción forzada + carga axial = fractura por
cizallamiento.

29. Clasificación AO

30. Tratamiento
Fracturas no desplazadas
Inmovilización con aparato
circular de yeso durante 6
semanas (énfasis en arco
longitudinal)

31. Tratamiento quirúrgico
• Reducción abierta + fijación
interna con tornillos canalados.
• Exéresis de fragmentos no
reducibles / aplicación de injerto
óseo.
• Artrodesis / triple artrodesis.
Desplazadas/Multifragmentadas

32. Complicaciones

33. Signo de Hawkins

35. Objetivo y método.
El objetivo del presente trabajo fue analizar
los resultados funcionales y la evolución
clínica de los pacientes intervenidos
quirúrgicamente por fracturas de astrágalo
según se produjeran en el contexto de un
politraumatismo o no.
Estudio observacional sobre una
cohorte retrospectiva de 24 pacientes
intervenidos quirúrgicamente por
fractura de astrágalo entre marzo de
2008 y junio de 2016

36. Criterios de exclusión
Se incluyeron todos los
pacientes intervenidos
quirúrgicamente, no importa
si RAFI o RCFI.
Fueron excluidos casos de
luxaciones puras de astrágalo
o lesiones osteocondrales
postraumáticas de astrágalo.

37. Variables

38. Según el ISS16 y clasificando a los pacientes en politraumatizados (ISS > 16) y no
politraumatizados (ISS ≤ 16) se obtuvieron un 56% de pacientes no
politraumatizados (14) y un 44% de pacientes (11) politraumatizados.
La lesión más frecuentemente asociada en el grupo de los politraumatizados fue
el traumatismo pélvico o raquídeo, 63% de los casos (7/11).
En un 45% de los pacientes (5/11) con un ISS > 16 se presentó traumatismo
torácico que implicó fractura costal o de esternón y en un 27% se asoció con un
TCE..

40. En el estudio actual el 64% (16/25) de las
fracturas de astrágalo se intervinieron en
menos de 24 h, el 12% entre 24-48 h y el
24% (6/25) en más de 48 h, este último
grupo cuenta con 4 casos que tuvieron un
retraso de más de 2 días en ser
diagnosticados

43. Conclusión
No hay significancia
estadística en la
funcionalidad del paciente
en relación con
politraumatismo o no a al
ser la p > 0,05 (p = 0,232).
Mayor NAV en pacientes
politraumatizados
probablemente en relación
con la demora del
tratamiento quirúrgico.

44. Fracturas de calcáneo
DR. ALEJANDRO DÁVILA CHÁVEZ
R2 TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA
CENTENARIO HOSPITAL MIGUEL HIDALGO

45. Anatomía
• La carilla articular posterior es la más grande y la más
importante para el apoyo en carga.
• Entre las carillas media y posterior discurre el surco
calcáneo, que junto con el surco astragalino, forman el seno
del tarso.
• “Sustentacullum talli”; inserción de los ligamentos
deltoideo y astragalocalcáneo interóseo, soporte del cuello
astragalino medialmente.
• La tuberosidad posterior sirve de inserción para el
complejo aquíleo-plantar.

46. Anatomía

47. Epidemiología
Corresponden del 1-2% del total de las fracturas.
Es el hueso del tarso que se fractura más frecuentemente (60%).
Proporción hombre:mujer de 2.4:1.
60-75% son fracturas intraarticulares, 10% fracturas abiertas.

48. Mecanismo de lesión
Fracturas intraarticulares
Carga axial, generalmente
asociadas a caídas de altura
(astrágalo impacta sobre
calcáneo).

49. Mecanismos de lesión
Mecanismos de torsión se asocian a
fracturas del apófisis anterior o del
sustentáculo.
En los diabéticos y mujeres con
osteoporosis mayor incidencia de
fractura por avulsión del tendón de
Aquiles.
Fracturas extraarticulares

50. Valoración clínica
• Dolor moderado a severo, a la
palpación del talón, aumento de
volumen, presencia de equimosis,
limitación funcional para la
sedestación.
• Inflamación masiva que desarrolla
flictenas hasta dentro de las primeras
36 horas.
• Lesiones asociadas en miembros
pélvicos y columna.

51. Valoración radiológica
• Proyección lateral del pie.
• Proyección AP y oblicua
• Proyección de Harris.
• Proyección de Broden.

52. Valoración radiológica
TC; planificación preoperatoria, definición de
trazos de fractura, conminución.
RMN; lesiones condrales, daño a tejidos
blandos.

53. Clasificación AO

54. Clasificación AO

55. Clasificación AO

56. Clasificación AO

57. Essex-Lopresti

58. Sanders

59. Tratamiento conservador
Características de la fractura
• En casos de mínima afectación
articular.
• <2mm de desplazamiento de la
superficie articular.
• No exista un valgo o varo marcado
del retropié.
• Ángulo de Böhler de al menos 15°
Características del paciente
• Pacientes con contraindicaciones
médicas para cirugía.
• Fumadores
• Enfermedad coronaria o arterial
periférica
• Mayores de 60 años.

60. Tratamiento conservador
- Maniobra de Omoto.
- Inmovilización a 90° por 6-8 vs 10-12
semanas en descarga total de la
extremidad.
- Ejercicios de amplitud de movimiento
tan precoz como sea posible.
- Control radiográfico a las 6 y 12
semanas.

61. Tratamiento
quirúrgico
• Fracturas desplazadas que afectan la carilla
posterior.
• Fracturas de la apófisis anterior del calcáneo con
afección mayor al 25% de la articulación calcáneo
cuboidea.
• Fracturas desplazadas de la tuberosidad del
calcáneo con o sin afección cutánea.
• Fracturas-luxaciones.
• Fracturas abiertas.

62. Tratamiento quirúrgico
• Momento quirúrgico en las primeras 3 semanas de evolución.
• No operar hasta que la tumefacción del pie y del tobillo haya
desaparecido (Wrinkle + )
• 7-21 días.

63. Tratamiento
quirúrgico
• El abordaje lateral en L es
la forma más utilizada,
fácilmente ampliable.
• Abordaje del seno del
tarso: incisión de 3-4cm
desde la punta del peroné
hasta la base del cuarto
metatarsiano.

64. Tratamiento quirúrgico: Fractura del apófisis
anterior.
• Tratamiento quirúrgico cuando hay más de un 25% de
afección de la articulación calcáneocuiboidea.
• Fijación con tornillos de mínimos fragmentos.
• Deambulación con zapato de suela rígida por 10 a 12
semanas.

65. Tratamiento quirúrgico:
Fractura avulsión de la
tuberosidad posterior.
• Colocación de tornillo de compresión
con o sin cerclaje de alambre.
• Indicado en caso de insuficiencia de
tríceps crural, afección articular o
daño a la piel.

66. Tratamiento
quirúrgico: Fracturas
del cuerpo del
calcáneo.
• Deformidad en varo o valgo,
pinzamiento lateral o pérdida de
la altura del calcáneo.
• Reducción abierta + fijación
interna con placas de
reconstrucción.

67. Tratamiento quirúrgico: Fracturas
intraarticulares
Restablecer la congruencia de
la articulación subastragalina.
Restablecer el ángulo de
Bohler.
Restablecer la altura y grosor
normales del calcáneo.
Conservar la articulación
calcáneocuboidea.
Neutralizar deformidad en
varo.

68. Tratamiento quirúrgico:
Fracturas intraarticulares.
• Reducción abierta + fijación interna con placas de
reconstrucción.
• Reducción percutánea con técnica Essex-Lopresti
• Triple artrodesis en lesiones de alta energía.

69. Técnica Essex-Lopresti
• Paciente en decúbito prono, se realiza incisión
lateral a inserción del tendón de Aquiles.
• Se introduce clavo guía en el fragmento “lengua”
paralelo a la tuberosidad posterior y lateral a la
articulación calcaneocuboidea.
• Se mantiene rodilla en flexión para relajación del
complejo gastro-sóleo, pie en flexión plantar.
• Se eleva el clavo para desimpactar el fragmento
de calcáneo.
• Se lleva el clavo hasta la articulación
calcáneocuboidea en caso de conminución
anterior.

70. Artrodesis subastragalina /
Triple artrodesis
• Indicada en lesiones de gran
conminución.
• Sanders tipo IV
• Fusión subastragalina precoz vs Triple
artrodesis
• Inicio precoz de rehabilitación y carga.

71. Complicaciones
• Dehiscencia de herida.
• Osteomielitis
• Artrosis postraumática
• Aumento de la anchura del talón.
• Tendinitis crónica de los peroneos.
• Lesión del nervio sural.
• Síndrome de dolor regional complejo.

72. Seguimiento
Fractura de astrágalo
• Inmovilización con férula
suropodálica 6-8 semanas.
• Descarga total de la extremidad
por al menos 8-12 semanas.
• Signo de Hawkins
• Control Radiológico a las 2, 6, 8 y
12 semanas.
Fractura de calcáneo
• Inmovilización con férula
suropodálica 10-12 semanas.
• Descarga total de la extremidad
por al menos 8-12 semanas.
• Seguimiento radiológico a las 6, 12
y 26 semanas. Rx de Harris.

73. Rehabilitación
• Rango de movilidad
completo
• Fortalecer gastrosole y
peroneos.
• 2-3 sesiones por semana.

74. Conclusiones
• Mecanismos de lesión de alta energía asociados a
otras lesiones.
• Alta posibilidad de secuelas.
• Las indicaciones terapéuticas deben adaptarse al
tipo de paciente y de fractura.

76. Objetivo y métodos
• Evaluar el resultado del tratamiento de
fracturas intraarticulares de calcáneo
con abordaje mínimamente invasivo a
través del seno del tarso.
• Del 2013 al 2019 se abordó usando este
método a 30 pacientes que presentaron
fracturas intraarticulares de calcáneo.

79. Cuidados postoperatorios.
Ferulización de la extremidad + elevación para minimizar la inflamación.
Retiro del drenaje a las 48hrs, férula y suturas a las 2 semanas.
Ejercicios en descarga, ROM subtalar y mediotarsal.
Carga parcial a las 6 semanas con incremento gradual hasta las 12 semanas que
radiológicamente se apreciaba consolidación total del calcáneo.

80. Resultados
• Visualización intraarticular subastragalina.
• Mayor curva de aprendizaje.

81. Resultados

82. Bibliografía.
• Heckman, J.; “Fracturas de Astrágalo”; Rockwood & Green’s: Fracturas en el
Adulto; Quinta Edición, Tomo III, Capítulo 48, pp. 2091-20132.
• Mormino, M; Fitzgibbons, T; et al. “Fracturas y luxaciones del calcáneo” ”;
Rockwood & Green’s: Fracturas en el Adulto; Quinta Edición, Tomo III, Capítulo
49, pp. 2133-2179.
• Rodriguez, R; Ferrón E; et al. “Fracturas de astrágalo y calcáneo” Manual del
Residente SECOT; 2014, Capítulo 93, pp 445-448.
• Tejuani, N; SooHoo, N. “Traumatismos del pie” AOOS Cohompresive Edition, 2da
Edición, Capítulo 43; pp. 475-490.
• Egol, K; Koval, K; et al. “Fracturas del calcáneo”; Manual de Fracturas; Sexta
Edición, Capítulo 39, pp. 512-524.
• Egol, K; Koval, K; et al. “Fracturas del astrágalo”; Manual de Fracturas; Sexta
Edición, Capítulo 40, pp. 525-534.