fractura

1. HOSPITAL UNIVERSITARIO DR.
JOSE ELEUTERIO GONZALEZ
DEPARTAMENTO DE SME
FRACTURAS DE LA DIAFISIS
FEMORAL
Residente: Dr. Saul Zambrano C.( R2)

2. GENERALIDADES
 1.6 % de las lesiones oseas en niños
 Hombre 2.6 : 1 Mujer
 2 picos maximos de incidencia
 Tasa anual 1 por c / 5000 niños
 Anteriormente el tx. stándar eran la traccion y
la colocacion de yeso

4. ANATOMIA
 Durante la primera
infancia el femur es
relativamente debil
 En el adolescente son
necesarios
traumatismos de alta
energia

5. MECANISMOS DE LESION
 Etiologia varia con la edad.
 Niños menores hasta el 30% de las fracturas
secundarias a maltrato
 Niños mayores son traumatismos de alta
energia
 Mecanismos de baja energia o niños
pequeños sin antecedentes de maltrato
sospechar fractura patologica

6. FRACTURAS PATOLOGICAS
 Baja frecuencia
 Osteogenesis imperfecta
 Trastornos neurologicos ( PCI o
Mielomeningocele)
 Neoplasias benignas (fibroma no osificante o
quiste oseo aneurismatico)
 FRACTURAS POR SOBRECARGA en
adolescentes con deportes de alto rendimiento

7. DIAGNOSTICO
 Exploracion fisica
 Triada de Wadell
 La inestabilidad
hemodinamica =
lesion multisistemica

8. HALLAZGOS RADIOGRAFICOS
 Radiografias simples
 Obtener proyecciones de rodilla y cadera
 LESIONES ASOCIADAS:
 Fracturas diafisiarias: fx. intertrocantericas ,
fx.cuello femoral y luxaciones de cadera
 Fracturas de femur distal: lesiones fisiarias y
ligamentosa de rodilla , fx. de tibia
 Gamagrafia osea y RMN uso limitado

9. FRACTURAS DE FEMUR
CLASIFICACION
 Transversa
 Espiroidea
 Oblicua
 Conminuta o no conminuta
 Cerrada o abierta

11. FRACTURAS DE FEMUR
TRATAMIENTO
 Edad
 Tamaño del paciente y edad osea
 Causa de la lesion
 Factores economicos
 Familia

13. FRACTURAS DE FEMUR
TRATAMIENTO
Arnes de Pavlik
 Recién nacido
 Periostio
 Fracturas proximales y
mediodiafisiarias
 Manejo con férula en
trazos estables
 Cadera en flexión y
abducción moderada

14. FRACTURAS DE FEMUR
Espica de yeso inmediata
 Fracturas aisladas
 Menores de 6 años
CONTRAINDICACIONES
Acortamiento > 2cms.
Edema importante
Lesiones asociadas
 Bajo costo, buenos reultados

15. FRACTURAS DE FEMUR
 Hughes
 Transporte, higiene e intolerancia al yeso problema
principal
 Tratamiento mas adecuado en preescolares
 Martínez
 Aceptable acortamiento de 2 cms,10° varo y 30°
angulación anterior
 Seguimiento radiológico las primeras 2 semanas
 Acortamiento y angulacion en fracturas asociadas a
politrauma (Fry y cols.)

16. EDAD VARO/VAL
G0
ANT./POST ACORTAM
IENTO
HASTA 2
AÑOS
30 30 15
2 A 5 AÑOS 15 20 20
6 A IO
AÑOS
1O 15 15
11 AÑOS Y
MAS
5 10 10

17. FRACTURAS DE FEMUR
 Recambio de yeso en
quirófano
 Yesotomia en cuña en
angulaciones menores
de 15°
 Tracción esquelética o
fijación externa en
acortamiento >2 cms.

19. FRACTURAS DE FEMUR
Seguimiento de yeso en espica
 Uso por 4 a 8 semanas
 Deambulación con carga gradual según
tolerancia
 Fisioterapia

20. FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y colocación
de yeso
 Menores de 6 años y mas de 2 cms de
acortamiento
 Fracturas con alineación inadecuada con yeso
TPP
 Niños de 6 a 11 años donde no se acepta tx.qx.
 TCE , lesión vascular y tejidos blandos ,fracturas
múltiples limitan su uso
 Fracturas de fémur proximal conminutas o
intertrocantericas

21. FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y colocación de
yeso
 Fémur distal
 No se recomienda su uso en tibia proximal
 Seguimiento radiográfico semanal
 Hasta 10 años 1 cm. de acortamiento y valgo
ligero es la posición idónea
 En adolescentes conservar longitud normal

22. FRACTURAS DE FEMUR
Tracción esquelética y
colocación de yeso
 Agujas roscadas vs agujas lisas
 Colocación paralela a eje articular
 Niños menores uso hasta 3 semanas
seguido de yeso TPP
 Niños mayores de 12 años prevenir la
contractura de rodilla con uso de yesos
ortesicos

26. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion externa
 Método rápido con alineación y fijación efectiva
 Fracturas expuestas,TCE, politraumatizados,
lesión de tejidos blandos
 Reservar fijación externa para fracturas
expuestas o con gran conminucion (Bar y cols)
 Sistema monolateral
 Diseños circulares rara ves indicados

27.  ORTHOFIX
Mordazas en extremos de
tubo telescopio con
capacidad de
alargamiento y
dinamizacion
 FIJADOR AO
PINS en varios niveles fijos
en ángulo recto a sistema
de barras
• HIDROXIAPATITA

28. FRACTURAS DE FEMUR
Técnicas de fijacion externa
 Uso de mesa de tracción
 Reducción en longitud, alineación y plano
rotacional antes de colocación de PINS
 Colocación perpendicular respecto al eje
longitudinal diafisiario
 2 PINS proximales y 2 distales como mínimo

31. FRACTURAS DE FEMUR
Complicaciones de fijacion externa
 Infección en trayecto de PINS
 Refracturas asociadas a disminución de
formación de callo óseo en puente (Skags y
cols)
 Sobrecrecimiento
 Retiro de fijador hasta la formación mínima
de 3 puentes óseos (3 a 4 meses)

32. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
 5 a 16 años con fracturas no conminutas
 Acero inoxidable (Enders) o Titanio
(Nancy)
 Colocación retrograda o anterograda
 Movilidad con aumento de callo oseo
 Falta de rigidez

34. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
 Abordaje anterogrado : menos sintomatología e
independencia mas rápida ( Bourdelet y cols)
 Enders de 3.5 mm en niños de 6 a 10 años y de
4 mm en mayores (Heinrich y cols)
 Su uso en fracturas inestables requiere mayor
experiencia e inmovilización postoperatoria

35. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo
endomedular flexible
Técnica quirúrgica:
 Incurbación de 30° desde
punta del tallo hasta foco de
fractura (Ligier y cols)
 2.5 a 3 cm. proximal a la
fisis femoral distal
 Introducción hasta trocánter
mayor y cuello femoral
 Margen lateral o debajo de
trocánter mayor en abordaje
anterogrado

39. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular flexible
Postoperatorio:
 Carga ponderal completa a las 6 semamas
 Retiro de tallos entre 6 y 12 meses al consolidar
fractura
Complicaciones:
 Discrepancia de longitud
 Consolidación defectuosa (varo o valgo ligero)
 Lesión de tejidos blandos de rodilla

40. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular rigido
 Evita la seudoartrosis, desviaciones angulares y
conserva la longitud
 Rapida movilizacion del paciente
 Uso en adolescentes con fracturas inestables

41. FRACTURAS DE FEMUR
Fijacion con clavo endomedular
rígido
 No recomendable en menores de 12 años
 Necrosis avascular y trastornos del crecimiento
proximal de fémur
 Uso en fracturas abiertas en adolescentes
 Retiro del clavo 9 a 18 meses posterior a
consolidación radiográfica

42.  Entrada a través de fibras de
inserción del glúteo medio
en punta de trocánter mayor
 Respetar cápsula y porción
media de cuello
 Aguja guía mas fresado de 9
mm
 Colocación de clavo de 8
mm proximal a fisis distal
 Bloqueos proximales y
distales
Técnica de enclavado intramedular
anterogrado

43. Complicaciones de fijacion con clavo
endomedular rigido
 Necrosis avascular
 Arteria cervical
ascendente lateral abastece
predominantemente epífisis
femoral capital (Chung y
cols)
 Forma tronco principal a
nivel de muesca trocanterica
 Espacio estrecho en niños
menores de 8 años
 Riesgo de lesión al
enclavado anterogrado

45. Complicaciones de la fijación
con clavo endomedular rígido
 Anomalía del
crecimiento de fémur
proximal
 Secundaria a al cierre
de la fisis del trocánter
mayor
 Asociados a coxa valga
y subluxacion de
cadera
 Fracturas de cuello
femoral

46. FRACTURAS DE FEMUR
Reducción abierta y fijacion con placas
y tornillos
 Ventajas: reducción anatómica , rápida
movilización ,fácil colocación
 Desventajas: gran incisión, riesgo de rotura de
placa ,fracturas por sobrecarga al retirar
 Niños menores de 11 años politraumatizados o
con TCE
 Fracturas patológicas distales mas injerto óseo

47. FRACTURAS DE FEMUR
Reduccion abierta y fijacion con placas y
tornillos
Ward y cols.
 24 niños entre 6 y 18 años
 22 politraumatizados con lesión multisistemica
 Fijacion con placa DCP
 23 (96%) consolidación de fractura en 11
semanas

48. Tecnica de reduccion abierta y
fijacion con placas y tornillos
 Abordaje lateral rechazando
vasto externo
 Exposición lateral de fémur
 Placas DCP 4.5 mm o
mayores
 Fijacion con tornillos
corticales o de esponjosa
 3 tornillos proximales y
distales al foco

49. FRACTURAS DE FEMUR
Reduccion abierta y fijacion con placas y
tornillos
 Complicaciones:
 Hipercrecimiento
 Fracaso de implante
 Refractura

50. COMPLICACIONES DE
FRACTURAS DE FEMUR
 DISCREPANCIA DE LONGITUD
 DEFORMIDAD ANGULAR
 DEFORMIDAD ROTACIONAL
 RETARDO EN CONSOLIDACION
 SEUDOARTROSIS
 ATROFIA MUSCULAR
 INFECCION
 LESION NEUROVASCULAR
 SINDROME COMPARTIMENTAL

51. DISCREPANCIA DE LONGITUD
 Secuela más frecuente
 Hipercrecimiento:
 De 2 a 10 años (Stahely)
 Promedio de .9 cms.
 Primeros 2 años posterior a fractura
 Fracturas proximales espiroideas, oblicuas y
conminutas

52. DISCREPANCIA DE LONGITUD
 Acortamiento:
 Depende de la edad del niño
 0 a 2 años: 1.5 cms.
 2 a 5 años: 2 cms.
 6 a 10 años: 1.5 cms.
 11 o mas: 1 cm.

53. DEFORMIDAD ANGULAR
 Suelen remodelar con crecimiento
 Remodelación con hueso nuevo aposicional y
crecimiento fisiario
 Deformidad en genu recurvatum secundaria a
colocación de agujas de tracción transtibial
 Osteotomía correctora en deformidades
angulares importantes

55. Retardo de consolidacion
 Poco frecuente en niños
 Varia con la edad:
0 a 5 años : 4 a 6 semanas
6 a 10 años: 8 a 10 semanas
11 a 15 años: 13 semanas
 Lesión de tejidos blandos y uso de fijación
externa
 Tratamiento con fijación con placa o CIM
bloqueado + injerto óseo

56. Seudoartrosis
 Adolescentes
 Fracturas infectadas ,lesión importante de
tejidos blandos , con perdida ósea
 Rara en fracturas de fémur (15 %)
 Tratamiento:
5 a 10 años :placa y tornillos + injerto de óseo
10 a 12 años : CIM + injerto óseo

57. Atrofia muscular
 Cuadriceps , abductores , isquiotibiales
 Henrikus y cols.
fuerza de cuadriceps reducida en 30 %
atrofia del muslo en 42 %
relacionados al grado de desplazamiento de
fractura

58. Infecciones
 Raras veces infección por diseminación
hematógena
 Fiebre persistente o en picos altos
 Mas comúnmente asociadas a fracturas
expuestas con lesión extensa de tejidos
blandos

59. Lesion neurovascular
 Infrecuentes
 Lesión vascular:
 1.3 % de fracturas femorales
 Fracturas fisiarias de fémur distal o fracturas
metafisiarias distales desplazadas
 Arteriografía

60. Lesion neurovascular
 Lesion neurologica:
 Nervio ciatico, nervio femoral , nervio peronéo
 Resolución espontánea
 Exploración quirúrgica :
 presencia de déficit neurológico durante el
tratamiento o reducción
 Déficit neurológico persistente

61. Sindrome compartimental
 Poco frecuentes
 Tumefacción muscular y dolor importante
 Medición de presiones compartiméntales
 Fasciotomias
 Complicaciones de fibrosis y atrofia cuadicipital
posterior al síndrome.

62. Fracturas especiales
Fracturas
subtrocantericas
 Niños pequeños ( hasta
6 años)
 traccion 90/90 mas
yeso hemipelvico en
flexion o unilateral
deambulante

63. Fracturas especiales
Fracturas
subtrocantericas
 Niños mayores
 placa recta mas
tornillos
 No recomendable
fijación intramedular

64. Fracturas
supracondileas
 Gemelos traccionan
fragmento distal en
extensión
 Colocación de yeso y
tracción

65. Fracturas especiales
Fracturas
supracondileas
 RC y fijacion con placa
y tornillos o agujas de
Kirshner lisas

66. Fracturas expuestas
 Poco comunes
 Desbridacion, estabilización y antibiótico
 Fijación externa
 Fijación con placa
 Clavo intramedular