El documento resume la historia y el estado actual del uso del ganglio centinela en el cáncer de mama. Explica que el concepto de ganglio centinela fue introducido en 1991 y validado como una técnica para predecir el estado de los ganglios axilares con una alta precisión. También describe los métodos para identificar el ganglio centinela, como el uso de colorantes vitales y técnicas radioguiadas, y los factores que influyen en el éxito de su detección. Finalmente, resume las recomendaciones actuales de la ASCO sobre

1. Ganglio centinela.
Pasado, presente y Futuro…
Dr. Danilo A. Arévalo Sandoval.
Residente 3° Año Ginecología Oncológica.

2. Historia.
• Desde el siglo XX se considero que el cáncer
de mama se extendía por un proceso
ordenado desde el tumor primario hasta los
ganglios regionales.
• El concepto de cartografía linfática fue
presentado en el JWCI 1991.

3. • 1970 Kett y col. Publicaron que el primer
ganglio linfático << ganglio de sorgius>>
podría identificarse utilizando la linografía.
• Ramón Cabañas acuñó el termino de ganglio
centinela en el cáncer de pene.
• Wong y col. Plantearon la hipótesis que hay un
GC regional.

4. • Aunque las características del tumor y los
marcadores tumorales contribuyen cada vez
mas a comprender la biología del cáncer de
mama, el estado de la axila continua siendo el
indicador pronóstico mas importante para la
sobrevida total.

5. Identificación de un ganglio centinela
en el cáncer de mama.
• En 1991 Giuliano del equipo del JWCI
investigó la viabilidad de la cartografía linfática
y la linfadenectomía del ganglio centinela.
– 100% predicción del estado axilar.
– Probabilidad de resecar un ganglio portador de
metástasis 61.9% vrs muestreo aleatorio 17.5%.
Guiliano AE, Kirgam DM, Guenther JM et al. Lymphatic mapping
and sentinel lymphadenectomy for breast cancer. Ann Surg
1994:220:391-401.

6. Cartografía linfática
• Además del azul de isosulfan se desarrollaron
otras técnicas para para obtener el ganglio
centinela.
– Cirugía radioguiada.
– Cirugía radioguiada con linfogamagrafía
preoperatoria.
– Combinación del azul vital y técnicas isotópicas.

7. Demostración del principio.
• La hipótesis del GC fue cuestionada como un
artefacto de la evaluación histopatológica
detallada del GC en comparación de los no
centinela.
• Un estudio de la NCI multicentrico comunicó
GC positivo 56.8% confirmándose con IHQ.
• En los ganglios negativos se encontró
metástasis oculta en el 4.1% y en el 0.35% de
los no centinela.

8. Patrones de drenaje linfático.
• La axila es el principal sitio de drenaje en el
76% al 95% de los cánceres de mama.
• El drenaje mamario interno aislado es del
1.3% al 9.9%.
• Otras vías ganglionares 0.32% al 3.2%.

24. Procesamiento histológico.
• Directrices del American Collage of
Pathologists:
– EL GC se abre en dos mitades por su eje
longitudinal.
– Se realizan cortes seriados con un grosor de 1.5-
2.0mm.
– Cada uno de los bloques se secciona en tres
niveles
– Si se registra metástasis se realiza según su
tamaño.

26. Factores que influyen en el éxito y
precisión del GC.
• Factores tecnicos:
– Tipo de colorante.
– Radioisotopo.
– Isótopo filtrado o no filtrado.
– Tiempo entre la inyección y la cirugía.
– El lugar de la inyección.

27. • 198 cirujanos reclutaron 5237 pacientes.
– 79.4% ambos.
– 14.8% azul patente.
– 5.7% radiocoloide.

28. Resultados
• Tasa de éxito total: 98.7%.
• Tasa de fracaso: 1.7%
• Tasa de fracaso azul: 1.4%
• Tasa de fracaso radiocoloide: 2.3%
• Tasa de fracaso ambos: 1.2%.

39. Experiencia del cirujano.
• Encuesta de los cirujanos en los Estados
Unidos:
– 35% en cursos.
– 26% post-grado.
– 31% observando a un colega.
– 26% autodidacta.

42. Efecto del numero de ganglios.
• Afectó estadísticamente la tasa de falsos
negativos en el estudio NSABP-32.
– 17.7% un ganglio.
– 10% dos ganglios.
– 6.9% tres ganglios.
– 5.5% cuatro ganglios.
– 1% cinco ganglios.

44. Efecto de la paciente y las
características del tumor.
• La edad, el tamaño, la histología, el grado
tumoral y la multifocalidad no afectan la
identificación del GC.
• ACOSOG encontró un fracaso mayor en
mujeres con edad >70 años o con un IMC
elevado.

45. Actitudes Terapéuticas.
Ganglios positivos o negativos…

47. Nodo positivo.

59. Controversias.
• Cirugía axilar o mamaria previa.
– El GC se identificó en el 55% de los casos que
habían sufrido cirugía axilar previa o
linfadenectomía centinela fracasada.
– Se encontró ganglio positivo en el 16% de los
casos.
– Hay una tasa mas alta de drenaje no axilar
después de una BGC que con una DA. (30% vr 6%).
– Se identifica mejor únicamente con radioisótopo.

60. Controversias.
• Ganglios axilares sospechosos.
– Actualmente considerada contraindicación
relativa.
– Una correlación anatomopatológica ganglionar
frente la clínica indica que el riesgo de metástasis
en los ganglios linfáticos es del 40.4% si la
evaluación es negativa, 61.5% de los ganglios son
palpables pero no sospechosos, 84.4% si son
sospechosos.
– Tasa de falsos positivos 53%.

61. Controversias
• Quimioterapia Preoperatoria.
– La DA es el enfoque tradicional en las pacientes
que reciben neoadyudvancia.
– No hay muchos estudios ya que la mayoría de
ellos no recibieron neoadyudvancia.
– La ASCO no recomienda la BGC en estas pacientes.
– La NCI concluyó que puede realizarse en los
tratamientos locorregionales antes o después de
la quimioterapia en casos con enfermedad clínica
N0.

63. Controversias
• Embarazo.
– En el memorial Sloan-Kettering Cancer Center,
estudiaron la seguridad del radioisotopo durante
el embarazo.
– Se utilzaron datos retrospectivos, mujeres no
embarazadas bajo un modelo de simulación de
dosis absorbida tras la administración
intradermica de Tc99 0,1mCi am y 0,05mCi tarde.
– La dosis mas alta acumulada por el feto es de
0,014 mGy.

68. ASCO 2014.
• Recomendación 1: Los médicos no deberían
recomendar la disección de ganglios linfáticos
axilares (DGLA) para las mujeres con estadio
temprano de mama cáncer que no tienen
metástasis ganglionares. Tipo: basada en la
evidencia; beneficios superan a los daños.
Calidad de la evidencia: alta. Fuerza de la
recomendación: fuerte.

69. ASCO 2014
• Recomendación 2.1: Los médicos no deberían recomendar ALND
para las mujeres con cáncer de mama en etapa temprana que
tienen uno o dos centinela metástasis ganglionares y recibirá la
cirugía conservadora de la mama (BCS) con radioterapia fraccionada
convencional de toda la mama. Tipo: basada en la evidencia;
beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: alta. Fuerza
de la recomendación: fuerte.
• Recomendación 2.2: Los médicos pueden ofrecer ALND para las
mujeres con cáncer de mama en fase inicial con metástasis
ganglionares encuentradas en SNB que recibirá la mastectomía.
Tipo: basada en la evidencia; beneficios superan a los daños.
Calidad de la evidencia: bajo. Fuerza de la recomendación: débil.

70. ASCO 2014.
• Recomendación 3: Los médicos pueden ofrecer SNB para las
mujeres que tienen cáncer de mama operable que tienen las
siguientes circunstancias:
– 3.1: tumores multicéntricos. Tipo: basada en la evidencia; beneficios
superan a los daños. Calidad de la evidencia: intermedio. Fuerza de la
recomendación: moderada.
– 3.2: El carcinoma ductal in situ (DCIS) cuando se realiza la
mastectomía. Tipo: consenso informal; beneficios superan a los daños.
evidencia calidad: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.
– 3.3: Antes de mama y / o cirugía axilar. Tipo: basada en la evidencia;
beneficios superan a los daños. Calidad de la evidencia: intermedio.
fuerza de recomendación: fuerte.
– 3.4: La terapia sistémica preoperatoria / neoadyuvante. Tipo: basada
en la evidencia; beneficios superan a los daños. Calidad de la
evidencia: intermedio. Fuerza de la recomendación: moderada.

71. ASCO 2014.
• Recomendación 4: No hay datos suficientes para cambiar la
recomendación de 2005 que los médicos no deben realizar para
SNB las mujeres que tienen cáncer de mama en fase inicial y se
encuentran en las siguientes circunstancias:
– 4.1: Grandes o localmente avanzado cáncer de mama invasivo (el
tamaño del tumor T3 / T4). Tipo: consenso informal. Calidad de la
evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.
– 4.2: El cáncer de mama inflamatorio. Tipo: consenso informal. Calidad
de la evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.
– 4.3: carcinoma ductal in situ cuando se planifica la cirugía
conservadora de la mama. Tipo: consenso informal. Calidad de la
evidencia: insuficiente. Fuerza de la recomendación:
fuerte.
– 4.4: Embarazo. Tipo: consenso informal. Calidad de la evidencia:
insuficiente. Fuerza de la recomendación: débil.

72. ASCO 2014.
• Los médicos pueden realizar SNB para CDIS diagnosticado por
biopsia de mama mínimamente invasiva: uno, cuando está prevista
la mastectomía, porque esto impide la posterior SNB en una
segunda operación; dos, cuando el examen físico o de imágenes
muestra una lesión de masa muy sugerente de cáncer invasivo; o
tres, el área de carcinoma ductal in situ por proyección de imagen
es grande (> 5 cm).
• SNB puede ser ofrecido antes o después neoadyuvante terapia
sistémica (NACT), pero el procedimiento parece menos precisa
después de NACT. Esta actualización elimina una recomendación
para los pacientes haber sido sometida a cirugía de mama
nononcologic previa o cirugía axilar debido a la escasez de datos
para informar a una recomendación.

73. Gracias!!!