Este documento trata sobre el carcinoma ductal in situ (CDIS) de la mama. Resume su epidemiología, manifestaciones clínicas, diagnóstico, tratamiento local con cirugía y radioterapia, tratamiento sistémico con tamoxifeno y otros, y enfermedad recurrente. También discute el uso de algoritmos y nomogramas como el índice pronóstico de Van Nuys para predecir el riesgo de recidiva y guiar el tratamiento.
El cáncer de mama es considerado el primera y segunda causa de muerte por neoplasias, de acuerdo al globocan en México también se encuentra dentro del primer lugar en fuerte por neoplasias en mujeres.
Actualización en el tratamiento quirúrgico del Cáncer cérvicouterino, según las recomendaciones del NCCN 2019.
Se incluye la nueva. clasificación de la FIGO 2018.
El cáncer de mama es considerado el primera y segunda causa de muerte por neoplasias, de acuerdo al globocan en México también se encuentra dentro del primer lugar en fuerte por neoplasias en mujeres.
Actualización en el tratamiento quirúrgico del Cáncer cérvicouterino, según las recomendaciones del NCCN 2019.
Se incluye la nueva. clasificación de la FIGO 2018.
Generalidades de Cáncer de mama
BIBLIOGRAFÍA.
KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER. Robbins y Cotran.
Ginecología y obstetricia de Hacker y Moore
El carcinoma ductal in situ es un diagnóstico creciente dentro de las enfermedades de la glándula mamaria. Su manejo erróneo puede conducir a tratamientos mutiladores innecesarios ó a la persistencia de la enfermedad con la consiguiente aparición de un cácer de mama invasivo con potencial metastático.
Generalidades de Cáncer de mama
BIBLIOGRAFÍA.
KUMAR, V., A. K. ABBAS, N. FAUSTO y J. C. ASTER. Robbins y Cotran.
Ginecología y obstetricia de Hacker y Moore
El carcinoma ductal in situ es un diagnóstico creciente dentro de las enfermedades de la glándula mamaria. Su manejo erróneo puede conducir a tratamientos mutiladores innecesarios ó a la persistencia de la enfermedad con la consiguiente aparición de un cácer de mama invasivo con potencial metastático.
La mayoría de las neoplasias surgen en el interior de los ductos debido a la transformación clonal de una célula epitelial, infiltrando en una fase posterior los conductos.
Su crecimiento puede producirse localmente, por vía linfática y hematógena a través de los vasos sanguíneos
En el marco de la Sexta Cumbre Ministerial Mundial sobre Seguridad del Paciente celebrada en Santiago de Chile en el mes de abril de 2024 se ha dado a conocer la primera Carta de Derechos de Seguridad de Paciente, a nivel mundial, a iniciativa de la Organización Mundial de la Salud (OMS).
Los objetivos del nuevo documento pasan por los siguientes aspectos clave: afirmar la seguridad del paciente como un derecho fundamental del paciente, para todos, en todas partes; identificar los derechos clave de seguridad del paciente que los trabajadores de salud y los líderes sanitarios deben defender para planificar, diseñar y prestar servicios de salud seguros; promover una cultura de seguridad, equidad, transparencia y rendición de cuentas dentro de los sistemas de salud; empoderar a los pacientes para que participen activamente en su propia atención como socios y para hacer valer su derecho a una atención segura; apoyar el desarrollo e implementación de políticas, procedimientos y mejores prácticas que fortalezcan la seguridad del paciente; y reconocer la seguridad del paciente como un componente integral del derecho a la salud; proporcionar orientación sobre la interacción entre el paciente y el sistema de salud en todo el espectro de servicios de salud, incluidos los cuidados de promoción, protección, prevención, curación, rehabilitación y paliativos; reconocer la importancia de involucrar y empoderar a las familias y los cuidadores en los procesos de atención médica y los sistemas de salud a nivel nacional, subnacional y comunitario.
Y ello porque la seguridad del paciente responde al primer principio fundamental de la atención sanitaria: “No hacer daño” (Primum non nocere). Y esto enlaza con la importancia de la prevención cuaternaria, pues cabe no olvidar que uno de los principales agentes de daño somos los propios profesionales sanitarios, por lo que hay que prevenirse del exceso de diagnóstico, tratamiento y prevención sanitaria.
Compartimos el documento abajo, estos son los 10 derechos fundamentales de seguridad del paciente descritos en la Carta:
1. Atención oportuna, eficaz y adecuada
2. Procesos y prácticas seguras de atención de salud
3. Trabajadores de salud calificados y competentes
4. Productos médicos seguros y su uso seguro y racional
5. Instalaciones de atención médica seguras y protegidas
6. Dignidad, respeto, no discriminación, privacidad y confidencialidad
7. Información, educación y toma de decisiones apoyada
8. Acceder a registros médicos
9. Ser escuchado y resolución justa
10. Compromiso del paciente y la familia
Que así sea. Y el compromiso pase del escrito a la realidad.
DIFERENCIAS ENTRE POSESIÓN DEMONÍACA Y ENFERMEDAD PSIQUIÁTRICA.pdfsantoevangeliodehoyp
Libro del Padre César Augusto Calderón Caicedo sacerdote Exorcista colombiano. Donde explica y comparte sus experiencias como especialista en posesiones y demologia.
Pòster presentat per la resident psicòloga clínica Blanca Solà al XXIII Congreso Nacional i IV Internacional de la Sociedad Española de Psicología Clínica - ANPIR, celebrat del 23 al 25 de maig a Cadis sota el títol "Calidad, derechos y comunidad: surcando los mares de la especialidad".
TdR Monitor Nacional SISCOSSR VIH ColombiaTe Cuidamos
APOYAR A ENTERRITORIO CON LAS ACTIVIDADES DE GESTIÓN DE LA ADOPCIÓN DEL SISCO SSR EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, ASÍ COMO DE LAS METODOLOGÍAS DE ANÁLISIS DE DATOS DEFINIDAS EN EL PROYECTO “AMPLIACIÓN DE LA RESPUESTA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y ATENCIÓN INTEGRAL EN VIH”, PARA EL LOGRO DE LOS INDICADORES DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
IA, la clave de la genomica (May 2024).pdfPaul Agapow
A.k.a. AI, the key to genomics. Presented at 1er Congreso Español de Medicina Genómica. Spanish language.
On the failure of applied genomics. On the complexity of genomics, biology, medicine. The need for AI. Barriers.
Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis EmergentesDiana I. Graterol R.
Universidad de Carabobo - Facultad de Ciencias de la Salud sede Carabobo - Bioanálisis. Parasitología. Módulo III, Tema 9: Parásitos Oportunistas y Parasitosis Emergentes.
REALIZAR EL ACOMPAÑAMIENTO TECNICO A LA MODERNIZACIÓN DEL SISCOSSR, ENTREGA DEL SISTEMA AL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL PARA SU ADOPCIÓN NACIONAL Y ADMINISTRACIÓN DEL APLICATIVO, EN EL MARCO DEL ACUERDO DE SUBVENCIÓN NO. COL-H-ENTERRITORIO 3042 SUSCRITO CON EL FONDO MUNDIAL.
CARCINOMA DUCTAL IN SITU, PARADÓJICO Y CONTROVERTIDO. NUEVAS PERSPECTIVAS
1.
2. El CDIS se presenta como un grupo de lesiones neoplásicas
heterogéneas, confinadas en los conductos y lobulillos de la mama.
El “goal” de su tratamiento es PREVENIR que pueda existir un carcinoma invasor
3.
4.
5. CDIS EPIDEMIOLGÍA
FRECUENCIA
▪ Su diagnóstico ha aumentado gracias al screening mamográfico
▪ Ha pasado de 5,8/100.000 mujeres en 1970 a 32.7/100.000 en 2004
▪ Actualmente supone el 25% de los cánceres de mama en U.S. A
▪ Alrededor de 60.000 mujeres se diagnosticaron en 2015
▪ La frecuencia aumenta con la edad.
6. MANIFESTACIONES CLÍNICAS CDIS
▪ En la era del screening mamográfico el CDIS NO tiene representación
clínica ( antes podía aparecer como masa palpable, secreción o Paget)
▪ La RNM ( alta sensibilidad y menor especificidad) puede ayudar a
valorar la multifocalidad/ bilateralidad.
▪ La relación con el tamaño tumoral no siempre es exacta, pudiendo
sobreestimarlo hasta un 25% de los casos
▪ La tomosíntesis NO aumenta el diagnóstico
7. CDIS DIAGNÓSTICO
▪ Una lesión sospechosa mamográfica debe ser biopsiada por “core biopsy”
u otros medios ( BAG- BAV) . COLOCACIÓN DE COIL
▪ Colocación de arpón si se utiliza biopsia excisional.
▪ El diagnostico debe valorar:
▪ La proliferación maligna en el sistema ductal
▪ NO evidencia de invasión.
▪ Tamaño de la lesión.
▪ Grado nuclear.
▪ Presencia y extensión de comedonecrosis.
▪ Patrón arquitectural.
8. Carcinoma ductal in situ
• El CDIS se ha clasificado como neoplasia
ductal intraepitelial (DIN) en:
– DIN 1a: hiperplasia intraductal.
– DIN Ib: hiperplasia intraductal en epitelio
monomorfo.
– DIN Ic: hiperplasia ductal atípica.
– DIN 2: CDIS grado 2.
– DIN 3: CDIS grado 3.
9. CDIS DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Se debe hacer con:
▪ Cáncer microinvasor.
▪ Hiperplasia ductal atípica.
▪ Carcinoma Lobulillar in situ (CLIS).
10. CDIS. TRATAMIENTO
TRATAMIENTO LOCAL:
1.- Cirugía:
- Mastectomía
- Cirugía conservadora.
- Examen patológico.
- Márgenes
- Biopsia Selectiva de G. Centinela.
2.- Terapia con Radiaciones.
- Beneficio de tratamiento.
- Tipo de Radioterapia.
- Omisión de Radioterapia.
TRATAMIENTO SISTEMICO:
Tamoxifeno.
Inhibidores de Aromatasa
Her2
11.
12. CDIS. TRATAMIENTO LOCAL
MASTECTOMÍA:
• Es curativa en el 98% de los casos.
• Las recurrencias postmastectomía:
- no hacer un diagnóstico invasor correcto.
- márgenes incorrectos.
- extirpación incorrecta de la glándula.
• Las mastectomizadas son candidatas a la reconstrucción preferiblemente inmediata.
•Hay un riesgo algo aumentado de cáncer contralateral. La paciente puede elegir
mastectomía profiláctica.
13. CDIS. TRATAMIENTO LOCAL
Cirugía conservadora
La extirpación del tumor con márgenes negativos seguido de
una radioterapia para erradicar la enfermedad residual.
14. CDIS. TRATAMIENTO LOCAL
CIRUGÍA CONSERVADORA:
•Las grandes series han demostrado que la tasa de recurrencia es algo mayor
(vs mastectomía) pero de supervivencia es igual.
•Candidatas:
- Lesión limitada a un cuadrante (uno o varios focos).
-Relación lesión/ tamaño mama.
-Márgenes libres ( ideal 10 mm aunque si se utiliza radioterapia posterior los
márgenes pueden ser menores) (anterior y posterior).
-Multifocalidad no necesariamente contraindicación.
- Hacer mamografía antes de Radioterapia.
15. CDIS. ESTUDIO ANATOMOPATOLÓGICO
• Fundamental procesar todo el tejido.
•Por consenso debe incluir:
- Grado nuclear (bajo/intermedio/alto).
- Tamaño de la lesión.
- Distancia del margen más cercano.
- Receptores E y P.
- Her2 (no recomendado en las guías).
16. CDIS. MÁRGENES (I)
• El márgen es la distancia entre el borde del CDIS y el margen tintado mas próximo.
•Es el principal factor para considerar como correcta la cirugía conservadora.
•El margen positivo se define como la presencia de ductus rellenos de tumor que
atraviesan el tinte o contacte con la pieza.
•Un margen adecuado disminuye la recaida que será como cáncer infiltrante en el
50% de los casos.
17. CDIS. MÁRGENES (II)
• Cuando la lesión es extensa o multifocal, la colocación de varios arpones
puede ayudar.
•Hay limitación en el margen anterior y posterior.
•Se puede decir que un margen de 2mm marca una baja recaida local
(teniendo en cuenta otros factores: grado , calcio asociado, edad…)
- DCIS ≥ 2mm
- CLIS: no indicación para ampliar cirugía
18. CDIS. MÁRGENES (III)
NCCN 2013:
• Márgenes de 10mm se acepta ampliamente como negativo.
• Margen de 1mm se considera inadecuado.
• No se recomienda resección del margen anterior y posterior pero indica la
realización de un Boost en la zona asiento del tumor.
19. CDIS- BSGC
La evidencia de este procedimiento puede resumirse por las recomendaciones de ASCO 2014
- Lo primero: INDIVIDUALIZAR
- Metaanálisis que indica que en el 3-4 % de los CDIS difusos puede presentar GC+
- La BSGC se recomienda cuando se hace una mastectomía
CDIS tratado con cirugía conservadora, si:
- microinvasión ( sospecha)
- si se palpa masa
- T>5 cm.
20.
21. CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA
• La radioterapia (RT) después de una escisión amplia reduce el riesgo de
recurrencias invasoras y no invasoras.
• La mayoría de los CDIS tratados solo con cirugía, no recurren.
(Sobretratamiento ?)
• 4 Ensayos randomizados muestran que la RT adyuvante reduce el riesgo de
recaída local en un 50%.
• La dificultad radica en poder predecir que pacientes no recurrirán en
ausencia de RT.
22. CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA
III.- McCORMICK RTOG 9804 (2015):
Paciente de “bajo riesgo” (1790 pacientes) (Tamaño <2.5cm y márgenes >3mm)
Seguimiento a 7 años.
Randomizando cirugía sola con Cirugía+RT.
Recurrencias bajas con cirugía sola pero disminuyendo cuando se utiliza RT, aunque
con mayor tasa de toxicidad comparada. No observan diferencias en la SLE, ni en la SG.
IV.- ECOG 5194 (2009):
En las pacientes seleccionadas como “bajo e intermedio riesgo”, la cirugía es suficiente,
pero es inadecuada para los de “alto riesgo”.
El número de recaídas es algo mayor probablemente porque hay menos mujeres
tomando tamoxifeno.
A WIN-WIN IN TREATING GOOD-RISK DCIS.
23.
24.
25.
26.
27. CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA
I.- Meta análisis de GOODWIN (Breast 2009):
Compara escisión+ RT con escisión sola, demostrando una disminución de eventos
ipsilaterales ( HR 0.49; 95% CI 0.41-0.48)
Aunque cabría considerar que hay que tratar a 9 pacientes para evitar una recidiva.
II .- NSABP B-17:
Compara cirugía sola con RT y valora a los 15 años demostrando :
- Una disminución de la recurrencia ipsilateral ( 8.9 vs 18.4)
- Una supervivencia global similar. (83 vs 84%)
28. Indicación de sobreimpresión
(16-20 GY)
• Márgenes entre 1- 10 mm.
• Valorar en pacientes < 40 años.
• Tamaño tumoral < 1.5 cm e histología de buen
pronóstico.
(Evidencia II- B)
34. CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA
Nick MULKAHY (Enero 2015):
¿Qué argumentos pueden llevar en la actualidad al médico y a la paciente a optar por
una RT en los casos de lesiones de “bajo riesgo”?
• Estimar las expectativas de vida ( jóvenes y sanas tienen mayor beneficio de la RT).
• Evaluar los principales riesgos de la RT.
• Escuchar las preferencias de la paciente.
• Valoración de la mama en vista a una eventual recaída.
• Puede valorarse no hacer Rt en márgenes > 1 cm y > 60 años y bajo grado.
35. Alrededor del 50 % de las recaídas locorregionales son infiltrantes
36.
37.
38. CDIS - PATOLOGÍA
• La evolución de CDIS a infiltrante es INCIERTA.
CDIS de bajo grado: alteracion arquitectural , micropapilar, cribiforme y
sólido.
Muy multicéntrico.
CDIS de grado intermedio: es más pleomórfico
CDIS de alto grado: es común la comedonecrosis y se asocia a
inflamación periductal
Debe estar en relación con la gravedad del caso:
39. Clasificación molecular
• Se plantea una clasificación molecular del
CDIS en:
– Bajo grado.
– Grado intermedio.
– Alto grado.
Según la expresión de los receptores hormonales,
HER-2, p53, KI67, p21 y p27.
40. CDIS – TRATAMIENTO – RADIOTERAPIA
Todos estos trabajos han tenido el argumento de añadir RT a la cirugía pero:
• La RT es cara.
• La RT consume unos tiempos y esfuerzos importantes.
• La RT puede tener toxicidad y efectos secundarios.
Lo beneficioso sería poder distinguir el subgrupo que necesita RT frente aquellos en
que la RT ofrece un pequeño beneficio .
La selección de pacientes no es posible con los parámetros clásicos de margen,
tamaño, edad o grado.
LAS PLATAFORMAS GENÉTICAS PUEDEN AYUDAR A
SELECCIONAR ESTAS PACIENTES.
45. CDIS - ENFERMEDAD RECURRENTE I
• Alrededor del 50 % de las recaídas locorregionales son infiltrantes
• Se debe tratar en un grupo multidisciplinar
• A las pacientes tratadas con cirugía conservadora y radioterapia, se les debe realizar una
mastectomía
• Pacientes mastectomizadas( sin RT) extirpar ampliamente la recaída(colgajo) y discutir RT
• Si recaídas sin tamoxifeno, se debe ofrecer quimioprevención
• Si recurre en tto con tamoxifeno, la mayor parte de los oncólogos prefieren el “ switch”
En general si es un carcinoma invasor se debe tratar como un cáncer invasor nuevo.
46. CDIS - ENFERMEDAD RECURRENTE II
• El tratamiento de una paciente diagnosticada de recurrencia después de un
tratamiento primario de CDIS estará basado en si la lesión es “in situ” o infiltrante,
en el tamaño, la localización, el tratamiento quirúrgico previo ( mastectomía vs
exéresis amplia) y si se ha utilizado RT.
47. CDIS - TRATAMIENTO SISTÉMICO
• Su fin es disminuir el riesgo de cáncer infiltrante ipsi o contralateral.
• Aproximadamente el 50-70% expresan RRHH
• En la mujer CDIS ER+ ( no mastectomía bilateral), se sugiere TMX durante 5 años.
• En USA sólo TMX para este fin
• En el NSABP B24 y el B17 las tratadas con TMX recurren menos que las de placebo ( 8.5
vs 10%) y menos cáncer contralateral aunque la supervivencia global fue similar
• El TMX reduce el riesgo de CDIS recurrente en pacientes tratadas con C.C. con o sin RT.
• Desde 2003 la NCCN recomienda TMX durante 5 años.
• Si se ha hecho mastectomía dar TMX para la recaída contralateral sobre todo si es RE +
48. CDIS INHIBIDORES DE LA AROMATASA y terapia ANTI HER-2
• No hay suficientes datos.
• Hay estudios en marcha con Exemestano y Anastrozol
El CDIS expresa con mayor frecuencia el her2 neu que el infiltrante
59 CDIS --------------- 56% her2 neu
708
649 infiltrante ------ 15% her2 neu
El NASBP-B43 está reclutando pacientes para valorar el efecto de 2 dosis de trastuzumab
+ RT en cirugía conservadora
49. CDIS - ALGORITMOS y NOMOGRAMAS
• El índice pronóstico de Van Nuys de la Universidad del Sur de California es un
algoritmo que puede reproducir el riesgo de recurrencia local basándose en 4 factores:
Edad
Tamaño del tumor
Márgenes
Grado nuclear y necrosis.
Otros algoritmos:
- El MSKCC: incluye datos retrospectivos pero excluye el tamaño.
- El Kerlikowske: el factor más significativo es la palpabilidad.
• El USC/VNPI establece que algunos sujetos pueden ahorrarse la RT.
50. 1 Punto 2 Puntos 3 Puntos
TAMAÑO 0-1,5 cm. 1,5 a 4 cm. > 4 cm.
MÁRGENES
LIBRES
> 1 cm. < 1 cm. < 0,1 cm.
VAN NUYS Grado I Grado II Grado III
EDAD >61 40-60 <39
CDIS - ALGORITMOS Y NOMOGRAMAS
USC/VNPI
52. A.K.S. RIVERS (2015):
■ El USC/VNPI no ha sido validado prospectivamente
■ LA RADIOTERAPIA, SIGUIENDO A LA ESCISIÓN
CONSERVADORA DE LA MAMA, PERMANECE COMO
EL ESTÁNDAR DEL TRATAMIENTO EN LA MAYORÍA
DE LOS CASOS.