Este documento presenta una mesa redonda sobre la gestión sanitaria en tiempos de crisis económica, 20 años después del Informe Abril. El documento discute 1) los desafíos de la sostenibilidad y suficiencia durante una crisis, y 2) medidas para garantizar la sostenibilidad interna del sistema, como mejorar la productividad, movilizar recursos y priorizar acciones que agregan más valor.

1. JORNADA SOBRE GESTIÓN SANITARIA
EN LA CRISIS ECONÓMICA: 20 años
después del Informe Abril.
ALICANTE. 26 DE MAYO DE 2011.
Mesa redonda:
Gestión Sanitaria y Crisis Económica
José Ramón Repullo Labrador.
Jefe del Departamento de Planificación y Economía de la Salud del
Instituto de Salud Carlos III
jrepullo@isciii.es

2. • 1- Tiempos de crisis;
problemas de suficiencia
i
y de sostenibilidad
• 2- Sostenibilidad interna:
o lo que podemos hacer
para atravesar el desierto

3. 1
Tiempos de
crisis …
– Los márgenes
de maniobra

4. Distintos modos de reducir gastos: recorte
inespecífico de inputs o reducción de lo
inapropiado o menos necesario

5. La década de expansión
económica en sanidad
• Crecimiento de recursos
sanitarios en una etapa
de aumento de la riqueza
• Burbuja: ¿todos ricos?
– Preparó crisis financiera y
económica
– Provocó una crisis moral
• ¿qué tal usamos el
dinero adicional que
recibimos?

6. % PIB Gasto Sanitario Público Real
5,55
5,5
5,45
5,4
% PIB
5,35
5,3
5,25
5,2
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
¿Se notaron las
transferencias?
Esfuerzo de financiación de los españoles
Desde 2001 claramente

7. Evolución de efectivos FEA y retribuciones SNS
50.000
48.000
46.000
44.000
Facultativos
42.000
40.000
Retribución media
38.000
SNS
36.000
34.000
32.000
30.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Se incrementan de forma continuada y
creciente el número de especialistas
y también (pero menos) su retribución media

8. Evolución de efectivos Med Atencion Primaria y retribuciones
SNS
45.000
40.000
35.000
Facultativos
30.000 Retribución media*/Total
25.000
20.000
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005
Se incrementan de forma continuada y
creciente las retribuciones de MAP
y también (pero menos) su número

9. % Remuneraciones de personal sobre total de gasto sanitario público
49,5
49
48,5
48
47,5
47
46,5
46
45,5
45
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Pero, creciendo el número y la retribución
Las remuneraciones decrecen en su %
Otras partidas crecen más aún

10. 30.000.000
25.000.000
20.000.000 Servicios hospitalarios y
especializados
Servicios primarios de salud
15.000.000
Farmacia
10.000.000
5.000.000
0
1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006
Hospitales crecen (tecnología y farmacia)
Prescripción farmacéutica en segundo lugar
Primaria crece menos y pierde posiciones

11. Crisis Económica: ¿coyuntural o
estructural?
• a) el previsible ciclo largo de estancamiento del
crecimiento del gasto sanitario público
• b) las dificultades para responder
– las presiones vendedoras de la innovación
tecnológica,
– la tendencia a la sindicalización miope de los
empleados públicos, y
– la fragmentación y gremialización de los colectivos
profesionales.
• c) Dilema moral ligado al principio de justicia:
– ¿dejar deteriorar servicios, o intentar hacer algo?

12. Los desequilibrios donde se fragua
la in-sostenibilidad clínica
1. Desarrollo científico y tecnológico turbulento y cada vez
menos eficiente
– Saturación diagnóstica y cambio de la historia natural de la
enfermedad
– Gap entre eficacia y efectividad; abismo con cronicidad
– Lo escasamente efectivo pero inmensamente caro
1. Práctica clínica fragmentada, descuidada y atolondrada
– Triple crisis: medicina + médicos + sistemas sanitarios
– Integración clínica + sensatez + Atención primaria + socio-
sanitario + crónicos + paliativos
– Cambios estructurales en los micro-sistemas clínicos
1. Debilidad de la evidencia y falta de aplicación de la que
existe
– Buena medicina alineada con la sostenibilidad
– Reducción drástica de los conflictos de interés con la industria,
la práctica privada y los políticos: rearme ético

13. 2
Sostenibilidad
interna …
– O lo que se
puede hacer para
atravesar el
desierto

14. Contamos con reservas de la
década prodigiosa
• Sanidad ha
crecido más
que la
economía en
estos años
• Hay músculo
y hay grasa
• Usar la grasa
para la
travesía del
desierto

15. Relación Gasto Sanit con Esp. Vida Saludable
80,0
70,0 ¿CÓMO CONSEGUIR MEJORAS EN LA PARTE PLANA?
60,0
50,0
40,0
RENDIMIENTO DECRECIENTE
30,0
Mas gasto sanitario en los países
20,0
reporta cada vez menos ganancia
10,0
adicional de salud
0,0
0 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000
Gasto Sanitario total p cáp
er ita en $ int

16. Entendiendo lo que significan la parte
plana de la curva de rendimientos
• MALA NOTICIA • BUENA NOTICIA
– Conseguir más salud – Las reducciones no
no puede hacerse suelen tener efectos
añadiendo linealmente dramáticos
más recursos • En mortalidad
– Desaconseja • Ni en calidad de vida
expansión vegetativa • Quizás sí en
de todas las partidas, satisfacción y
capacidad de respuesta
centros y servicios
Reflexión recomendada para tiempos de crisis y de no crisis
Si hubiera que incrementar sólo un 3% ¿en qué lo aplicaría?
Su hubiera que reducir un 1% ¿donde lo haría?

17. Identificación y priorización de actuaciones de mejora de la eficiencia en el Sistema
Nacional de Salud
Peiró, Salvador; Artells, Juan José; Meneu, Ricard
Publicado en Gac Sanit. 2011;25:95-105. - vol.25 núm 02
Prioridad global
Orde
Descripción abreviada de los ítems Mediana
n
1 Controlar la corrupción y la partitocracia 8
Reorganización del terciarismo según volumen, resultados y
2 8
costes
3 Replantear las actividades preventivas que no aportan valor 7,5
Priorización en urgencias, exploraciones, visitas,
4 7,5
intervenciones, listas de espera…
5 Implicar pacientes en autocuidados 7,5
6 Definir la cartera de servicios en función de evidencias 7,5
7 Reforzar el papel de filtro de la atención primaria 7,5
8 No abrir más hospitales, sobre todo pequeños 7
Concentración/reducción de guardias, tecnologías, terciarismo;
9 7
facultades, escuelas de enfermería y centros de investigación
Reducción márgenes farmacia en medicamentos de mayor
10 7
precio
http://www.elsevier.es/es/revistas/gaceta-sanitaria-138/identificacion-priorizacion-actu

18. Movilizando los reservorios
internos de recursos.
• Para facilitar la sostenibilidad interna,
es fundamental identificar algunos
reservorios que permitan extraer y
reasignar recursos para reinvertir en
calidad de servicios.
• Cinco instrumentos
1. Productividad
2. Movilidad
3. Reasignación
4. Priorización
5. Motivación

19. 1- Aumentar la productividad de centros,
servicios y profesionales.
• Productividad en términos de
más actividad vinculada a la
generación de valor;
– no sólo cumplir con los tiempos
contratados (¡que también!),
– sino de forma especial utilizar los
tres métodos fundamentales para
aumentar la productividad:
• Delegación
• Automatización-informatización
• Y rediseño de la organización.

20. Reducción de costes unitarios
• Inputs • Productividad
– Menor coste de los – Hacer más con lo
inputs mismo
Gasto
Valor (actividad efectiva , ganancia salud)
Reducción de actividades
innecesarias

21. La mejor asistencia es un 72% más cara… que la mejor asistencia
Elliott S. Fisher, David E. Wennberg, Thérèse A. Stukel, Daniel J. Gottlieb, F. L.
Lucas, and Étoile L. Pinder. The implications of regional variations in Medicare
spending. Part 2: health outcomes and satisfaction with care. Ann Intern
Med. 2003 Feb 18;138(4):288-98

22. Table 2. Frequency of Assurance and Avoidance Behaviors by Physician Specialists*.
Para evitar litigios se
prescriben más
tests, más
medicinas, mas
derivaciones, y más
procedimientos
intervencionistas
Y también se dejan
de hacer cosas y se
evitan pacientes
Studdert, D. M. et al. JAMA 2005;293:2609-2617
http://jama.ama-assn.org/content/293/21/2609.full
Copyright restrictions may apply.

23. 2- Movilidad intra-sectorial de los recursos
• El factor humano debe poder moverse
mucho más que hasta ahora
– ¿puesto de trabajo “en propiedad” y
vinculado a un locus físico de trabajo
definido por un edificio o establecimiento, y
encasillado en micro-especialidad?
• Del hospital cerrado a las redes
hospitalarias abiertas
– Hospital nodriza con hospitales y centros
satélites
• profesionales y medios pueden circular
– Alta especialidad regional con modelos
distribuidos y coordinados
• Movilidad pacientes y profesionales para
fomento de curvas de experiencia y
eficiencia clínica

24. 3- Redistribución de cargas y ajuste
correspondiente de recursos: integración
• Maduración de tecnología y competencias:
– Migración de procesos clínicos del hospital terciario
al hospital general, y en ocasiones a la atención
primaria e incluso al domicilio del paciente (¡como
pasó en la diálisis renal!)
– Se precisa reasignar recursos desde donde se
aminoran cargas (mayor poder profesional e
influencia institucional), hacia donde se trasladan
las nuevas tareas y costes.
• Sin una gestión activa, inteligente y bien
coordinada, este proceso de delegación no
se acaba de implementar, o de realizarse
convenientemente.
– El poder de compra o comisionamiento de atención
primaria favorece este proceso de reasignación
– Gestión integrada territorial y capitación

25. http://www.nuffieldtrust.org.uk/pub

26. ORGANIZATIVA
Político-institucional: misma Consejería
Fusiones de centros sanitarios: Redes hospitalarias
Contratos o compra de servicios de agente local:
Autoridad de Área o Atención Primaria
FUNCIONAL
Servicios de soporte para la actividad
clínica: historia clínica, admisión y citación,
tarjeta y cobertura, organización para-
clínica local…)
DE SERVICIOS
Agrupación de servicios clínicos en equipos
multiespecialidad: departamentalización por
áreas de especialidades, servicios en red, etc.
CLÍNICA
Proceso asistencial articulado y coherente;
uso de guías y protocolos; logística clínica
VALORES Y VISIÓN
Toda la red comparte válores y visión
Se genera confianza y reciprocidad
SISTÉMICA
Coherencia de principios, organización y
funcionamiento en todos los niveles y ámbitos del sistema
(Sistema Sanitario Integrado)

27. 4- Priorizar lo que añade más valor
• Concentrar los esfuerzos en
– lo más efectivo: mayor ganancia de cantidad y
calidad de vida relacionada con la salud),
– lo más grave (aquellos cuya calidad de vida es
más baja),
– y lo más práctico (aquellas estrategias
preventivas, asistenciales o paliativas que
presenten mayor factibilidad en el contexto de
nuestras organizaciones).
• Reorientación del sistema hacia los
pacientes con enfermedades crónicas
– campo es donde la racionalidad organizativa y
profesional puede aportar una mayores
ganancias de eficiencia y calidad, a partir de
reducir los cuidados inapropiados.

28. Lo que decían Cochrane y Holland
en 1971
“Es más
agradecido
tratar sanos
que enfermos”
Cochrane A, Holland WW. Validation of
screening procedures. Be Med Bull.
1971;27:30-4

29. Pero el uso controvertido puede
llevar al abuso inadvertido
• Fármacos muy caros aprobados se usan
para otras aplicaciones “off label” (fuera
de la ficha técnica)
– Uso compasivo… ¿de quién se compadece el
que lo prescribe?
– ¿Hay registro o rendición de cuentas de estas
decisiones?
– ¿se evalúan los conflictos de interés?

30. Am J Manag Care. 2003 May;9(5):393-400; quiz 401-
2.
Effect of off-label use of oncology drugs on
pharmaceutical costs: the rituximab experience.
Kocs D, Fendrick AM.
Indicaciones de RITUXIMAB de 1998 a 2001 / on label vs off label
RESULTADOS: de los 428 tratamientos con rituximab el 75%
no estaba incluido en las indicaciones autorizadas

31. http://www.atlasvpm.org/avpm/nodoUser.navegar.do?idObjeto=521&hijos=462&indice=1&

32. Mucha variabilidad nos da pistas de mejoras de
eficiencia manteniendo cobertura, efectividad y calidad
AHORRAR EN LO INAPROPIADO

33. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1444796/?page=3

34. Bryan Jennett. High technology medicine: benefits and burdens
London : The Nuffield Provincial Hospitals Trust, 1984.
(traducción Pablo Lázaro http://www.taiss.com/publi/absful/uned-neces-adec-utiliz.pdf )
• 1) si es innecesario, es decir que el objetivo deseado
se pueda obtener con medios más sencillos;
• 2) si es inútil, porque el paciente está en una situación
demasiado avanzada para responder al tratamiento;
• 3) si es inseguro, porque sus complicaciones
sobrepasan el probable beneficio;
• 4) si es inclemente, porque la calidad de vida ofrecida
no es lo suficientemente buena como para justificar la
intervención; y
• 5) si es insensato, porque consume recursos de otras
actividades que podrían ser más beneficiosas [22].

35. Más ricos y más viejos …
Más disponibilidad individual a pagar
Menos disponibilidad social a pagar
Para no dualizar
hay que priorizar

36. 5- Fomentar y desplegar motivaciones
intrínsecas y trascendentes
• Despertar la motivación por el trabajo bien
hecho (intrínseca) y por ayudar a los demás
(trascendente).
• No va a venir de arriba abajo vía incentivos
extrínsecos
– Liderazgo trasformador anclado en los propios
protagonistas del sector sanitario (marco económico
y por deterioro de la credibilidad de políticos y
gestores)
– Reflexión intra-profesional (médicos, enfermeras,
etc., en clave colegial y de sociedades científicas) y
también intra-sindical (sindicatos generales y
sectoriales), que apueste claramente por su
pertenencia y lealtad al Sistema Nacional de Salud
• aceptar la deuda moral contraída con la población
• Nueva legitimidad basada en un contrato
social renovado

37. Vivir sencillamente, para que los
demás puedan, sencillamente, vivir