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600
Valoración del grado de dependencia
funcional de los pacientes en hemodiálisis
(HD): estudio multicéntrico
M. D. Arenas1
, F. Álvarez-Ude2
, M. Angoso3
, I. Berdud4
, A. Antolín5
, J. Lacueva6
, S. García Marcos7
,
A. Fernández8
, M. T. Gil1
y A. Soriano1
Hospital Perpetuo Socorro (Alicante, Elche, Elda)1
, Hospital General y Centro de Los Olmos (Segovia)2
, Clínica Virgen del Consuelo
(Valencia)3
, Centro de hemodiálisis SOCODI (Córdoba)4
, Cediat-Aldaia (Valencia)5
, Cediat-Turia (Valencia)6
, Hospital de Poniente
(Almeria)7
, Hospital Gregorio Marañón (Madrid)8
.
Correspondencia: M.ª Dolores Arenas Jiménez
Servicio de Nefrología. Hemodiálisis
Sanatorio Perpetuo Socorro
Plaza Dr. Gómez Ulla, 15
03013 Alicante
E-mail: lola@olemiswebs.com
RESUMEN
Introducción: Las características de los pacientes que se incluyen en hemodiálisis (HD)
han cambiado en los últimos años, habiendo aumentado la edad y la comorbilidad, lo que
tiene implicaciones sobre aspectos funcionales, dada la necesidad de ayuda que requieren
estos pacientes. El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de dependencia fun-
cional del paciente en HD.
Métodos: Estudio transversal y descriptivo en 586 pacientes dializados en abril de 2005
en 10 unidades de HD ubicadas en la Comunidad Valenciana, Andalucía y Castilla-León.
Para valorar el grado de dependencia se utilizó el «Test Delta», que consta de tres subes-
calas que miden: Dependencia: (puntuación máxima 30), Deficiencia física: (puntuación
máxima 15) y Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15). Los ítems se puntúan de 0
a 3, de menor a mayor severidad. Se analizaron los resultados obtenidos de acuerdo con
las siguientes variables: Edad, tiempo medio en hemodiálisis, Índice de Comorbilidad de
Charlson (ICC), Provincias y Unidades.
Resultados: El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de dependencia (un 12,8%
en grado moderado y un 8,1% en grado severo). El análisis por sub-escalas mostró una
Deficiencia física moderada-severa en el 19,6%, y en el 6,7% una Deficiencia psíquica.
Este grado de dependencia variaba significativamente de unas unidades a otras (0%-
59,8%), y según áreas geográficas. La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamen-
te significativa con el grado de dependencia, de modo que a mayor edad (r: 0,26; p <
0,001) y mayor puntuación en el ICC (r: 0,21; p < 0,001) mayor grado de dependencia,
sin embargo el tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación. Los aspec-
tos evaluados en el Test Delta que mostraron mayor puntuación fueron los relacionados
con la movilidad del paciente. Los requerimientos de ayuda se deben fundamentalmente a
falta de autonomía en la movilidad por alteraciones del aparato locomotor y, en menor me-
dida, a trastornos de conducta.
En conclusión, los centros de hemodiálisis están atendiendo a pacientes con un importante
grado de dependencia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el personal sanitario
y muy especialmente el de enfermería. En ocasiones es imposible atender a este tipo de pa-
cientes con el ratio de personal asignado actualmente por los conciertos vigentes, y se re-
quiere una mayor dotación de enfermería. La existencia de parámetros que de manera obje-
tiva permitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar un instrumento de
valoración común, que sea sencillo, universal y rápido en la valoración y que, además, pueda
adaptarse a las necesidades cambiantes de la población a la que va destinado.
Palabras clave: Hemodiálisis. Dependencia funcional. Índice de comorbilidad de Charl-
son. Test Delta.
NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 5. 2006
Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
INTRODUCCIÓN
En las últimas décadas, la población mayor española
ha experimentado un crecimiento muy considerable. El
número de personas mayores de 65 años se duplicó en
los últimos 30 años del siglo XX, pasando de 3,3 millo-
nes de personas en 1970 (un 9,7% de la población total)
a más de 6,6 millones en 2000 (16,6% de la población
total). Una característica demográfica que se irá agudi-
zando con el paso del tiempo es el «envejecimiento del
envejecimiento», es decir, el gran aumento que va a ex-
perimentar el colectivo de 80 y más años, cuyo ritmo
de crecimiento superará al del grupo de población
mayor de 65 años en su conjunto. Como consecuencia
de este proceso de envejecimiento interno de la po-
blación mayor, todo hace prever que en el año 2016,
el 6,1% de la población total (2,9 millones de perso-
nas) superará los 80 años1
.
La Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadio V, en la fase
que requiere tratamiento renal sustitutivo (TRS), es una pa-
tología cuya incidencia aumenta con la edad, siendo 10
veces más frecuente en el grupo de 65 a 75 años que en
el de 15 a 44 años. La incidencia media de pacientes en
TRS en España es 131 por millón de población (pmp),
siendo en el grupo de pacientes de 65 a 75 años de 429
pmp y en el de mayores de 75 años de 399 pmp2
. Esto
significa que un elevado número de pacientes que se
atienden en las unidades de diálisis superan los 75 años;
de hecho, la inclusión de pacientes octogenarios en diá-
lisis no es una práctica inusual en la actualidad3, 4
.
La edad avanzada y la comorbilidad se asocian con un
riesgo incrementado de muerte5
; la probabilidad de am-
putación de miembros inferiores aumenta significativa-
mente en pacientes ancianos no diabéticos en hemodiáli-
sis (HD)6
, así como el uso, cada vez más frecuente de
catéteres permanentes7, 8
. Además, los pacientes ancianos
presentan con mayor frecuencia depresión y deterioro de
su capacidad cognitiva9
, así como peor calidad de vida
relacionada con la salud10
.
El perfil actual de la población que inicia HD tiene im-
plicaciones, no solo en lo referente a morbimortalidad,
sino también a otros aspectos funcionales y de estructura
DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
601
FUNCTIONAL DEPENDENCY EVALUATION OF HEMODIALYSIS PATIENTS.
A MULTICENTRIC STUDY
SUMMARY
Background: There has been a change in the hemodialysis population characteristics
over the last years with a progressive increase in patient,s age and associated comorbi-
lity and mortality. This older hemodialysis population are more functionally and medi-
cally dependent increasing the time taken to perform nursing work. The objective of this
study was to evaluate the degree of functional dependency on hemodialysis patients and
the need of care by nursing workload.
Methods: A transversal descriptive study was done during 1 month (april 2005) on 586
patients from 10 HD Units in Spain. No exclusion criteria were used. The Delta Test, who
was used to evaluate the patients dependency needs, is a workload measure instrument
base on three subscales: dependency, Physical Deficiency and mental deficiency. The in-
dicators are measure on a scale of one to three with each level representing an increasing
demand on nursing time. The results obtained from the Delta Test were analyzed taking
into account the following variables: age, average time in dialysis, Charlson comorbidity
Index, geographic location and HD unit.
Results: 46% of the patients show some degree of dependency, of these 12.8% were
moderated and 8.1% severe; the subscale analysis showed that 19.6% and 6.7% had,
respectively, a moderate to severe physical and mental health deficiency. The dependency
degree varied significantly between HD Units and geographic location with a range of 0%
to 59.8%. The degree of dependency were statistically associated with age and CCI. The
higher CCI (r: 0,21; p < 0.001) and age (r: 0,26; p < 0.001) the higher was the Delta
Test Score for dependency level. Patients times of initiation on dialysis were not associa-
ted with an increase in the degree of dependency. The aspects evaluated by the Delta
Test that showed a higher score were those related to patients mobility. The patients as-
sistance requirements during the HD session are basically related to a lack of mobility due
to musculoskeletal disease and to a lesser extent to behavior alterations.
Conclusions: HD units are attending patients with an important degree of dependency
which impose and added workload to the healthcare personnel. In occasions, it is very dif-
ficult to attend and give proper care with the current legally established nurse to patient
ratio which. This suggests the need to implement a better staffing policy. The Delta Test
provides an objective, adaptable and standardized instrument for measuring degree of de-
pendency of HD patients.
Key words: Hemodialysis. Dependency. Physical deficiency. Charlson comorbidity indez.
Delta Test.
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de las unidades, dada la necesidad de ayuda que requie-
ren estos pacientes. En la actualidad existen pocos estu-
dios que evalúen la capacidad funcional del paciente en
HD11,12
.
El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de
dependencia funcional del paciente en HD y la necesidad
de cuidados requeridos por parte del personal sanitario.
MÉTODOS
Diseño
Estudio transversal y descriptivo.
Pacientes
Se han incluido en el estudio 586 pacientes que se dia-
lizaban en el momento del estudio (abril 2005) en 10 uni-
dades de hemodiálisis (nueve unidades extrahospitalarias
y una unidad hospitalaria) pertenecientes a diferentes hos-
pitales de referencia. No se excluyó ningún paciente.
La edad media de la población estudiada fue 65,5 ±
14,5 años, y el tiempo medio de permanencia en hemo-
diálisis de 66,38 ± 77,3 meses. El Índice de Comorbilidad
de Charlson13
modificado se analizó en 254 pacientes y
la media fue 6,79 ± 1,3 Instrumento: Test Delta.
El «Test Delta» ha sido utilizado como método oficial
de valoración del nivel de dependencia de las personas
de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra14
. La
calificación del autovalimiento de las personas mayores es
de «válida» o «asistida», a efectos de la normativa de ser-
vicios sociales. Se entiende por persona «válida», aquella
cuya valoración, según el «Test Delta», es de «válida o
asistida leve», y por persona «asistida» la valorada como
«asistida moderada o asistida severa».
Características del Test Delta (Anexo 1)
A) Definición de la escala
El Test Delta es una escala que consta, a su vez, de tres
subescalas independientes. La primera de ellas es la que pro-
piamente mide el grado de dependencia, como indicativo
de la necesidad de cuidados de la persona, clasificándola
en válida, asistida leve, asistida moderada y asistida severa.
Las otras dos subescalas, correspondientes a la defi-
ciencia física y psíquica, son independientes entre sí y sir-
ven para orientar sobre el origen de la dependencia (de-
pendencia de origen físico y/o dependencia de origen
psíquico).
B) Método de recogida de la información
La información fue recogida mediante observación es-
tructurada por parte de personas del centro con el sufi-
ciente conocimiento de las condiciones de salud de la
persona a evaluar (médico, ATS, auxiliar, etc.) y se hizo
referencia a la situación durante la sesión de hemodiáli-
sis. Se realizó un entrenamiento para el uso del instru-
mento de valoración, previa a su utilización.
C) Sistema de puntuación
Los distintos ítems tienen una puntuación de 0 a 3, que
gradúa la severidad de cuidados, pasando desde la situa-
ción con menos afectación a la de mayor severidad.
En el apartado correspondiente a Dependencia esta gra-
duación se especifica en:
0. Autonomía de función.
1. Ayuda ocasional.
2. Ayuda frecuente.
3. Ayuda permanente.
Las puntuaciones totales se obtienen sumando los va-
lores correspondientes a cada ítem, obteniéndose tres va-
lores diferentes que corresponden a:
• Dependencia: (puntuación máxima 30).
• Deficiencia física: (puntuación máxima 15).
• Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15).
D) Clasificación
Valorando la puntuación correspondiente al cuestiona-
rio de dependencia se realiza la siguiente clasificación:
• Válidos de 0 a 1 puntos.
• Asistido leve de 2 a 9 puntos.
• Asistido moderado de 10 a 19 puntos.
• Asistido severo de 20 a 30 puntos.
En función de las puntuaciones obtenidas en cada uno
de los cuestionarios correspondientes a la deficiencia físi-
ca y a la dependencia psíquica, se obtiene la siguiente
graduación que puede orientar hacia el origen del grado
de dependencia:
• Puntuación: 0-4. Orientación: Ausencia de déficit o
déficit leve.
• Puntuación: 5-9. Orientación: Déficit moderado.
• Puntuación: 10-15. Orientación: Déficit grave.
Análisis estadístico
Se analizaron los resultados obtenidos en el Test Delta:
grado de dependencia, deficiencia física y deficiencia psí-
quica, de acuerdo con las siguientes variables:
• Edad.
• Tiempo medio en hemodiálisis.
• Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC).
• Provincias.
• Unidades.
El analisis estadístico se realizó con el programa SPSS
12.1. Para comparar medias se utilizó la t de Student. Para
la posible asociación entre variables numéricas se usó el mé-
todo de regresión lineal simple (Pearson) o el cálculo del
coeficiente de correlación de Spearman (si alguna de las va-
riables era ordinal y/o no se distribuía normalmente). Los
porcentajes se compararon utilizando el test de McNemar.
Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05.
M. D. ARENAS y cols.
602
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RESULTADOS
El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de de-
pendencia; de ellos, en un 12,8% era de grado moderado
y en un 8,1% de grado severo; el análisis por subescalas
mostró que el 19,6% presentaba una Deficiencia física en
grado moderado-severo, y el 6,7% una Deficiencia psí-
quica moderada o severa.
Este grado de dependencia variaba significativamente de
unas unidades y otras, oscilando el porcentaje de pacien-
tes que precisan asistencia en grado moderado-severo entre
0% y 59,8% (tabla I), y según áreas geográficas (tabla II).
La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamen-
te significativa con el grado de dependencia, de modo que
a mayor edad (r: 0,26; p < 0,001) y mayor puntuación en
el ICC (r: 0,21; p < 0,001) mayor grado de dependencia.
El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró aso-
ciación estadísticamente significativa con el grado de de-
pendencia (tabla III).
Los aspectos evaluados en el Test Delta que mostraron
mayor puntuación fueron los relacionados con la movili-
dad del paciente (tablas IV, V y VI). Entre un 15,5% y
16,2% de los pacientes requería ayuda frecuente o per-
manente para movilizarse en la unidad de diálisis por ines-
tabilidad en la marcha, limitación moderada o grave de
la movilidad, o necesidad de silla de ruedas; un 15,2%
de los pacientes necesitaba siempre ayuda para ponerse
alguna prenda o calzarse; un 5% mostraba marcada dis-
minución de la visión o de la audición.
El 16,6% precisaba periódicamente actuaciones de en-
fermería o supervisión continuada para prevención de es-
caras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cui-
dado habitual de la FAV, mayor supervisión de constantes
vitales por hipotensiones, sintomatología durante la diáli-
sis o por ser portadores de catéteres, etc.
Un 5,6% requería vigilancia continua durante la sesión
de HD por trastornos de conducta intensos y permanen-
tes que alteraban la convivencia de forma importante en
la sala de diálisis, y que en ocasiones entrañaban riesgo
para el propio paciente por extravasación de las agujas, o
caída accidental.
DISCUSIÓN
Los principales hallazgos de nuestro estudio han sido:
– Casi la mitad de los pacientes en hemodiálisis pre-
senta algún grado de dependencia, que en casi la cuarta
parte lo es de grado moderado o severo, con requeri-
mientos de ayuda frecuente o permanente.
– Existen diferencias significativas entre centros y áreas
geográficas.
– Los pacientes de mayor edad y/o mayor comorbili-
dad presentan un mayor grado de dependencia.
– El tiempo en hemodiálisis no parece influir en el
grado de dependencia.
– Los requerimientos de ayuda se deben fundamental-
mente a falta de autonomía en la movilidad por altera-
ciones del aparato locomotor y, en menor medida, a tras-
tornos de conducta.
– En un 16% de los casos, además de la vigilancia es-
tricta de la sesión de HD, el personal sanitario debe rea-
lizar otras actuaciones como prevención de escaras, curas
de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual
de la FAV, etc.
Las actividades básicas de la vida diaria son el conjunto
de actividades primarias de la persona, encaminadas a su
autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e
independencia elementales y le permiten vivir sin preci-
sar ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen acti-
vidades como: comer, controlar esfínteres, vestirse, bañar-
se, trasladarse, deambular, etc. Además del Test Delta,
existen otros instrumentos, como el Índice de Barthel (IB),
también conocido como «Indice de Discapacidad de
Maryland»15
, o el Índice de Katz16, 17
que valoran la fun-
ción física y el nivel de independencia del paciente con
respecto a la realización de algunas actividades básicas
de la vida diaria, mediante las cuales se asignan diferen-
tes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del
sujeto examinado para llevar a cabo dichas actividades.
La falta de autonomía en algunas de estas actividades tiene
una repercusión directa sobre el funcionamiento de las uni-
dades de hemodiálisis, que atienden periódicamente a pa-
cientes crónicos en régimen ambulatorio. Nos pareció que
en este contexto el Test Delta valoraba mejor el grado de
dependencia funcional del paciente y la necesidad de cui-
dados requeridos por parte del personal sanitario durante la
sesión de hemodiálisis, al incluir ítems como «cuidados de
enfermería» o «necesidad de vigilancia» (Anexo 1).
Una elevada proporción de pacientes en diálisis pre-
senta algún tipo de dependencia, fundamentalmente por
deficiencia física, especialmente relacionada con necesi-
dad de ayuda para la movilización, aunque cada vez exis-
te un mayor número de pacientes que también presenta
deficiencia psíquica. Así, se ha descrito una elevada inci-
dencia anual de demencia en pacientes ancianos en he-
modiálisis (enfermedad de Alzheimer: 0,5%; demencia
multiinfarto: 3,7%), que es 7,4 veces mayor que en pa-
cientes ancianos de la población general, lo cual parece
estar estrechamente relacionado con la arteriosclerosis
avanzada que presentan estos pacientes18
. Por otra parte,
se ha demostrado que los pacientes en hemodiálisis tie-
nen una menor capacidad funcional que los sujetos sanos
de su misma edad y sexo19
.
Como cabía esperar, a mayor comorbilidad y/o mayor edad
mayor grado de dependencia1
. El estado funcional de los pa-
cientes en programa de hemodiálisis empeora con la edad y
la comorbilidad20
; la edad se ha correlacionado con peor es-
tado nutricional y consecuentemente con peor estado fun-
cional21
en estos pacientes. Cuando se usan medidas de ca-
lidad de vida relacionada con la salud (CVRS), con
puntuaciones estandarizadas según edad y sexo de la po-
blación general22
, la CVRS de los pacientes ancianos en TRS
no se ve afectada en la misma magnitud que las de los pa-
cientes más jóvenes. No obstante, el mantenimiento de au-
tonomía funcional es, entre otros, uno de los factores clave
que determinan el bienestar de los pacientes ancianos en diá-
lisis23
y, por tanto, la evaluación de su grado de dependen-
cia es importante, no solo a la hora de valorar los recursos
a asignar sino por ser una medida indirecta de su CVRS.
El grado de dependencia varió significativamente de
unas unidades y otras, y de unas áreas geográficas a otras,
lo que presumiblemente se explique por las diferencias
existentes en las características sociodemográficas de las
DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
603
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M. D. ARENAS y cols.
604
Tabla I. Porcentaje de pacientes según grado de dependencia por unidades
N Provincia Válidos Asistidos leves Asistidos moderados Asistidos severos
(%) (%) (%) (%)
Unidad 1 149 Alicante 70,4 18,7 6 5,3
Unidad 2 27 Alicante 55,5 11,1 33,3 0
Unidad 3 38 Alicante 94,7 5,26 0 0
Unidad 4 58 Andalucía 48,2 32,7 10,3 6,8
Unidad 5 49 Andalucía 38,7 30,6 14,2 16,3
Unidad 6 103 Valencia 57,1 22,4 14,2 4,08
Unidad 7 44 Valencia 58,1 32,5 6,9 2,3
Unidad 8 49 valencia 47,1 35,7 7,1 10
Unidad 9 34 Segovia 8,8 41,1 35,2 14,7
Unidad 10 35 Segovia 14,2 17,1 28,4 31,4
P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
Nota: todos son centros extrahospitalarios concertados excepto la unidad 10 que es hospitalaria.
Tabla 2. Porcentaje de pacientes según grado de dependencia por áreas geográficas (provincias)
N Edad media % pacientes % pacientes Tiempo en HD Válidos Asistidos Asistidos Asistidos
(años) > 65 años > 80 años (meses) (%) leves (%) moderados severos (%)
Alicante 214 63,4 ± 15,3 59,6% 29,2% 86,4 ± 98,3 70,6 16,4 8,4 3,2
Andalucía 107 59,6 ± 16,8 57% 16% 41,8 ± 34,9 43,9 31,8 12,1 11,2
Valencia 196 66,8 ± 13,1 58,1% 25,5% 52,5 ± 53,3 53,1 30,9 9,2 6,1
Segovía 69 71,9 ± 11,1 79,7% 17% 58,0 ± 68,1 29 31,9 23,2 11,6
P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001
Tabla 3. Grado de dependencia según edad, índice de comorbilidad de Charlson (ICM) y tiempo de per-
manencia en hemodiálisis
Grado de dependencia Válidos Asistidos leves Asistidos moderados Asistidos severos p
(%) (%) (%) (%)
Edad 62,3 ± 14,5 65,5 ± 15,2 70,5 ± 13,2 74,3 ± 7,3 < 0,001
ICM 4,97 ± 3,19 5,93 ± 3,70 7,05 ± 3,34 6,19 ± 2,41 < 0,001
Tiempo en HD 68,3 ± 73,6 63,8 ± 88,3 67,3 ± 77,7 47 ± 38,8 NS
Tabla 4. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para grado de depen-
dencia (definidos en el anexo l)
Dependencia Puntuación Puntuación Puntuación
0 1 2-3
1. Movilización 73,6% 10,8% 15,5%
2. Deambulación y desplazamiento 73,6% 10,1% 16,2%
3. Aseo 72,4% 11,0% 16,6%
4. Vestido 72,7% 12,1% 15,2%
5. Alimentación 84,7% 6,3% 9,0%
6. Higiene esfinteriana 90,4% 4,3% 5,2%
7. Administración de medicamentos 70,4% 15,3% 14,3%
8. Cuidados de enfermería 51,8% 31,6% 16,6%
9. Necesidad de vigilancia 80,3% 14,1% 5,6%
10. Colaboración 80,7% 13,9% 5,4%
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DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
605
poblaciones atendidas1
, y los diferentes criterios de acep-
tación para la inclusión en programa de hemodiálisis,
como parece desprenderse de las diferencias en las cifras
de incidencia de TRS según Comunidades Autónomas2
. Por
otra parte, existen diferencias de actitud entre los centros
de referencia en cuanto al tipo de enfermo que se asigna
a las unidades extrahospitalarias: hay centros hospitalarios
que asumen los pacientes con más patología y más défi-
cit funcional y otros no, lo que justifica que en algunos
centros extrahospitalarios apenas haya pacientes con re-
querimientos de asistencia moderada-severa, mientras que
en otros este tipo de pacientes supera el 30%.
La unidad 10 es la única hospitalaria y la que tiene un
mayor índice de asistidos moderados y severos, probable-
mente debido al mayor porcentaje de pacientes con edad
elevada de esta unidad. La principal limitación de este es-
tudio ha sido la falta de equilibrio entre unidades de diáli-
sis hospitalarias y extrahospitalarias, ya que se ha realiza-
do básicamente en unidades extrahospitalarias, lo que por
podría en cierta forma «sesgar» los resultados ya que no se
puede generalizar las observaciones realizadas al conjunto
de la población en hemodiálisis, y además impide saber si
realmente se tiende a derivar a las unidades extrahospita-
larias a los pacientes que están, en general, en mejores con-
diciones. No obstante, muestra como los pacientes que se
dializan en unidades extrahospitalarias no son, como siem-
pre hemos pensado, pacientes estables y en buenas condi-
ciones físicas, sino que también en estas unidades se diali-
zan pacientes con un elevado grado de dependencia.
El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró
asociación estadísticamente significativa con el grado de
dependencia. Aunque sería razonable esperar que los pa-
cientes que llevan más tiempo en hemodiálisis estuvieran
en peores condiciones físicas, se da la paradoja de que
los pacientes que se incluyen en diálisis en la actualidad
tienen mayor déficit funcional y mayor comorbilidad, entre
otras cosas porque los criterios de inclusión en TRS se han
ampliado y no existe una política restrictiva al respecto,
como existía hace años.
La atención a este tipo de enfermos en las unidades de
HD abre las puertas a nuevos campos de investigación y
debate: la conveniencia de utilizar test sencillos de eva-
luación de la capacidad funcional que impulsen el diseño
y aplicación de programas de rehabilitación para estos pa-
cientes; la necesidad de conocer mejor los diversos as-
pectos de la discapacidad del paciente anciano, más rela-
cionados con su edad y comorbilidad que con el propio
proceso de diálisis; y los aspectos éticos que afectan tanto
a la decisión de inclusión en HD como a la discontinua-
ción del tratamiento en estos pacientes24
, siendo que el de-
terioro psicológico y físico son los principales factores que
influyen en tales decisiones20
.
En conclusión, los centros de hemodiálisis están aten-
diendo a pacientes con un importante grado de dependen-
cia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el per-
sonal sanitario y muy especialmente el de enfermería. En
ocasiones es imposible atender a este tipo de pacientes con
el ratio de personal asignado actualmente por los concier-
tos vigentes, y se requiere una mayor dotación de enferme-
ría. La existencia de parámetros que de manera objetiva per-
mitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar
un instrumento de valoración común, que sea a su vez sen-
cillo, universal y rápido en la valoración y que, además,
pueda adaptarse a las necesidades cambiantes de la pobla-
ción a la que va destinado.
Agradecimientos: A todo el personal de enfermería que
ha colaborado en la medición del Test Delta en todas las
unidades.
Tabla 5. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para deficiencia física
(definidos en el anexo l)
Deficiencia física Puntuación Puntuación Puntuación
0 1 2-3
1. Estabilidad 65,7% 20,0% 14,3%
2. Visión y audición 72,9% 22,0% 5,1%
3. Alteración del aparato locomotor 62,1% 21,8% 16,1%
4. Otras funciones neurológicas 87,0% 12,1% 0,9%
5. Aparato respiratorio y cardiovascular 62,3% 30,9% 6,9%
Tabla 6. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para deficiencia psíquica
(definidos en el anexo l)
Deficiencia física Puntuación Puntuación Puntuación
0 1 2-3
1. Lenguaje y comprensión 86,8% 11,4% 1,8%
2. Orientación y memoria 81,8% 15,3% 2,9%
3. Trastornos del comportamiento 83,6% 13,7% 2,7%
4. Capacidad de juicio 79,2% 10,5% 10,3%
5. Alteraciones del sueño 58,5% 19,0% 22,6%
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ANEXO I: TEST DELTA
A. DEPENDENCIA:
1. MOVILIZACIÓN:
(0) Autónomo.
(1) Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas.
(2) Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas.
(3) La ayuda es necesaria de forma permanente.
2. DEAMBULACIÓN Y DESPLAZAMIENTO.
(0) Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo.
(1) Necesita ayuda esporádica.
(2) Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación.
(3) Hay que desplazarle siempre. Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado.
3. ASEO:
(0) Autónomo.
(1) Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara afeitado, peinado, etc.
(2) Necesita ayuda frecuentemente para el aseo diario.
(3) Hay que ayudarlo siempre.
4. VESTIDO:
(0) Autónomo.
(1) En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión.
(2) Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse.
(3) Es necesario vestirlo y calzarlo totalmente.
5. ALIMENTACIÓN:
(0) Lo hace solo.
(1) Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos.
(2) Precisa con frecuencia ayuda para comer. Se le suelen preparar los alimentos.
(3) Hay que administrarle la comida.
6. HIGIENE ESFINTERIANA:
(0) Continencia. Incontinencia urinaria esporádica.
(1) Incontinencia urinaria nocturna y fecal esporádica. Colostomía.
(2) Incontinencia urinaria permanente diurna y nocturna. Sonda vesical.
(3) Incontinencia urinaria y fecal totales.
7. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS:
(0) No precisa. Gestión autónoma.
(1) Necesita supervisión en la toma de medicación y/o ayuda ocasional en la administración de determinados tra-
tamientos.
(2) Hay que prepararle y administrarle la medicación diariamente.
(3) Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica, etc.
8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA (Prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado ha-
bitual de la FAV, mayor supervisión de constantes vitales por hipotensiones o sintomatología durante la diálisis, por-
tadores de catéteres,...).
(0) No precisa.
(1) Precisa cura o actuación de enfermería ocasional.
(2) Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente.
(3) Supervisión continuada: atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc.
9. NECESIDAD DE VIGILANCIA:
(0) No precisa.
(1) Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional (por ejemplo: inquietud psi-
comotriz,...).
(2) Trastornos de conducta permanentes que alteren la convivencia de forma leve o moderada (por ejemplo: ideas
de muerte, auto-heteroagresividad,...).
(3) Trastornos de conducta intensos permanentes que alteren la convivencia de forma grave (por ejemplo: riesgo de
suicidio, vagabundeó, síndrome de fuga, etc.).
10. COLABORACIÓN:
(0) Colaborador.
(1) Comportamiento pasivo (necesita estímulo).
(2) No colabora.
(3) Rechazo categórico y constante.
M. D. ARENAS y cols.
606
➤➤➤
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DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
607
B. DEFICIENCIA FÍSICA:
1. ESTABILIDAD:
(0) Se mantiene bien de pie o en cualquier postura.
(1) Ligera inseguridad en la marcha. Riesgo leve de caída (por ejemplo: mareos frecuentes).
(2) Marcada inseguridad en la marcha. Caídas frecuentes.
(3) No puede permanecer de pie sin apoyo.
2. VISIÓN Y AUDICIÓN:
(0) Visión Normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables.
(1) Ligera disminución de la visón, mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva audífono.
(2) Marcada disminución de la visión, que no puede compensarse con lentes. Sordera total.
(3) Ceguera total.
3. ALTERACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR:
(0) Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad total. Casos no valorables.
(1) Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco.
(2) Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. Anquilosis de alguna articulación
importante. Amputación parcial de alguna extremidad.
(3) Limitación grave de la movilidad. Amputación completa sin prótesis. Desarticulación.
4. OTRAS FUNCIONES NEUROLÓGICAS (Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales):
(0) Sin alteraciones.
(1) Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez.
(2) Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes (disquinesias, distonías). Ri-
gidez moderada.
(3) Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes.
5. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR:
(0) Sin alteraciones.
(1) Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas). Claudicación intermitente leve.
(2) Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente.
(3) Disnea continua grave. Dolor vascular permanentemente moderado o grave.
C. DEFICIENCIA PSÍQUICA:
1. LENGUAJE Y COMPRENSIÓN:
(0) Habla normalmente. Comprensión buena.
(1) Alguna dificultad en la expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se le dice.
(2) Disartria o disfasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no responda órdenes y sugeren-
cias.
(3) Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a órdenes sencillas.
2. ORIENTACIÓN Y MEMORIA:
(0) Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria.
(1) Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes y olvidos ocasionales.
(2) Desorientado en tiempo o espacio. Pérdida frecuente de objetos. Identifica mal a las personas, reconociendo
lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres.
(3) Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada.
3. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO:
(0) No presenta problemas.
(1) Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves (por ejemplo: irritabilidad, trastornos del con-
trol de los impulsos).
(2) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas (por ejemplo: agresividad moderada,
conducta desorganizada).
(3) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves.
4. CAPACIDAD DE JUICIO:
Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono público, ejecución de órdenes sen-
cillas.
(0) Normal para su edad y situación.
(1) Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas.
(2) Le cuesta mucho resolver problemas sencillos.
(3) No puede desarrollar ningún razonamiento.
5. ALTERACIONES DEL SUEÑO:
(0) Duerme bien habitualmente sin medicación.
(1) Duerme bien con medicación.
(2) Duerme mal con medicación sin afectar al entorno.
(3) Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna.
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BIBLIOGRAFÍA
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diálisis y trasplante correspondiente al año 2002 de la So-
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COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA. Disposiciones Genera-
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17. Asensio A, Ramos A, Núñez S: Factores pronósticos de mor-
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plant 20: 2446-52, 2005.
M. D. ARENAS y cols.
608
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Grado de dependencia de pctes en hd

  • 1. 600 Valoración del grado de dependencia funcional de los pacientes en hemodiálisis (HD): estudio multicéntrico M. D. Arenas1 , F. Álvarez-Ude2 , M. Angoso3 , I. Berdud4 , A. Antolín5 , J. Lacueva6 , S. García Marcos7 , A. Fernández8 , M. T. Gil1 y A. Soriano1 Hospital Perpetuo Socorro (Alicante, Elche, Elda)1 , Hospital General y Centro de Los Olmos (Segovia)2 , Clínica Virgen del Consuelo (Valencia)3 , Centro de hemodiálisis SOCODI (Córdoba)4 , Cediat-Aldaia (Valencia)5 , Cediat-Turia (Valencia)6 , Hospital de Poniente (Almeria)7 , Hospital Gregorio Marañón (Madrid)8 . Correspondencia: M.ª Dolores Arenas Jiménez Servicio de Nefrología. Hemodiálisis Sanatorio Perpetuo Socorro Plaza Dr. Gómez Ulla, 15 03013 Alicante E-mail: lola@olemiswebs.com RESUMEN Introducción: Las características de los pacientes que se incluyen en hemodiálisis (HD) han cambiado en los últimos años, habiendo aumentado la edad y la comorbilidad, lo que tiene implicaciones sobre aspectos funcionales, dada la necesidad de ayuda que requieren estos pacientes. El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de dependencia fun- cional del paciente en HD. Métodos: Estudio transversal y descriptivo en 586 pacientes dializados en abril de 2005 en 10 unidades de HD ubicadas en la Comunidad Valenciana, Andalucía y Castilla-León. Para valorar el grado de dependencia se utilizó el «Test Delta», que consta de tres subes- calas que miden: Dependencia: (puntuación máxima 30), Deficiencia física: (puntuación máxima 15) y Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15). Los ítems se puntúan de 0 a 3, de menor a mayor severidad. Se analizaron los resultados obtenidos de acuerdo con las siguientes variables: Edad, tiempo medio en hemodiálisis, Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC), Provincias y Unidades. Resultados: El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de dependencia (un 12,8% en grado moderado y un 8,1% en grado severo). El análisis por sub-escalas mostró una Deficiencia física moderada-severa en el 19,6%, y en el 6,7% una Deficiencia psíquica. Este grado de dependencia variaba significativamente de unas unidades a otras (0%- 59,8%), y según áreas geográficas. La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamen- te significativa con el grado de dependencia, de modo que a mayor edad (r: 0,26; p < 0,001) y mayor puntuación en el ICC (r: 0,21; p < 0,001) mayor grado de dependencia, sin embargo el tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación. Los aspec- tos evaluados en el Test Delta que mostraron mayor puntuación fueron los relacionados con la movilidad del paciente. Los requerimientos de ayuda se deben fundamentalmente a falta de autonomía en la movilidad por alteraciones del aparato locomotor y, en menor me- dida, a trastornos de conducta. En conclusión, los centros de hemodiálisis están atendiendo a pacientes con un importante grado de dependencia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el personal sanitario y muy especialmente el de enfermería. En ocasiones es imposible atender a este tipo de pa- cientes con el ratio de personal asignado actualmente por los conciertos vigentes, y se re- quiere una mayor dotación de enfermería. La existencia de parámetros que de manera obje- tiva permitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar un instrumento de valoración común, que sea sencillo, universal y rápido en la valoración y que, además, pueda adaptarse a las necesidades cambiantes de la población a la que va destinado. Palabras clave: Hemodiálisis. Dependencia funcional. Índice de comorbilidad de Charl- son. Test Delta. NEFROLOGÍA. Volumen 26. Número 5. 2006 Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 2. INTRODUCCIÓN En las últimas décadas, la población mayor española ha experimentado un crecimiento muy considerable. El número de personas mayores de 65 años se duplicó en los últimos 30 años del siglo XX, pasando de 3,3 millo- nes de personas en 1970 (un 9,7% de la población total) a más de 6,6 millones en 2000 (16,6% de la población total). Una característica demográfica que se irá agudi- zando con el paso del tiempo es el «envejecimiento del envejecimiento», es decir, el gran aumento que va a ex- perimentar el colectivo de 80 y más años, cuyo ritmo de crecimiento superará al del grupo de población mayor de 65 años en su conjunto. Como consecuencia de este proceso de envejecimiento interno de la po- blación mayor, todo hace prever que en el año 2016, el 6,1% de la población total (2,9 millones de perso- nas) superará los 80 años1 . La Enfermedad Renal Crónica (ERC) estadio V, en la fase que requiere tratamiento renal sustitutivo (TRS), es una pa- tología cuya incidencia aumenta con la edad, siendo 10 veces más frecuente en el grupo de 65 a 75 años que en el de 15 a 44 años. La incidencia media de pacientes en TRS en España es 131 por millón de población (pmp), siendo en el grupo de pacientes de 65 a 75 años de 429 pmp y en el de mayores de 75 años de 399 pmp2 . Esto significa que un elevado número de pacientes que se atienden en las unidades de diálisis superan los 75 años; de hecho, la inclusión de pacientes octogenarios en diá- lisis no es una práctica inusual en la actualidad3, 4 . La edad avanzada y la comorbilidad se asocian con un riesgo incrementado de muerte5 ; la probabilidad de am- putación de miembros inferiores aumenta significativa- mente en pacientes ancianos no diabéticos en hemodiáli- sis (HD)6 , así como el uso, cada vez más frecuente de catéteres permanentes7, 8 . Además, los pacientes ancianos presentan con mayor frecuencia depresión y deterioro de su capacidad cognitiva9 , así como peor calidad de vida relacionada con la salud10 . El perfil actual de la población que inicia HD tiene im- plicaciones, no solo en lo referente a morbimortalidad, sino también a otros aspectos funcionales y de estructura DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 601 FUNCTIONAL DEPENDENCY EVALUATION OF HEMODIALYSIS PATIENTS. A MULTICENTRIC STUDY SUMMARY Background: There has been a change in the hemodialysis population characteristics over the last years with a progressive increase in patient,s age and associated comorbi- lity and mortality. This older hemodialysis population are more functionally and medi- cally dependent increasing the time taken to perform nursing work. The objective of this study was to evaluate the degree of functional dependency on hemodialysis patients and the need of care by nursing workload. Methods: A transversal descriptive study was done during 1 month (april 2005) on 586 patients from 10 HD Units in Spain. No exclusion criteria were used. The Delta Test, who was used to evaluate the patients dependency needs, is a workload measure instrument base on three subscales: dependency, Physical Deficiency and mental deficiency. The in- dicators are measure on a scale of one to three with each level representing an increasing demand on nursing time. The results obtained from the Delta Test were analyzed taking into account the following variables: age, average time in dialysis, Charlson comorbidity Index, geographic location and HD unit. Results: 46% of the patients show some degree of dependency, of these 12.8% were moderated and 8.1% severe; the subscale analysis showed that 19.6% and 6.7% had, respectively, a moderate to severe physical and mental health deficiency. The dependency degree varied significantly between HD Units and geographic location with a range of 0% to 59.8%. The degree of dependency were statistically associated with age and CCI. The higher CCI (r: 0,21; p < 0.001) and age (r: 0,26; p < 0.001) the higher was the Delta Test Score for dependency level. Patients times of initiation on dialysis were not associa- ted with an increase in the degree of dependency. The aspects evaluated by the Delta Test that showed a higher score were those related to patients mobility. The patients as- sistance requirements during the HD session are basically related to a lack of mobility due to musculoskeletal disease and to a lesser extent to behavior alterations. Conclusions: HD units are attending patients with an important degree of dependency which impose and added workload to the healthcare personnel. In occasions, it is very dif- ficult to attend and give proper care with the current legally established nurse to patient ratio which. This suggests the need to implement a better staffing policy. The Delta Test provides an objective, adaptable and standardized instrument for measuring degree of de- pendency of HD patients. Key words: Hemodialysis. Dependency. Physical deficiency. Charlson comorbidity indez. Delta Test. Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 3. de las unidades, dada la necesidad de ayuda que requie- ren estos pacientes. En la actualidad existen pocos estu- dios que evalúen la capacidad funcional del paciente en HD11,12 . El objetivo de este estudio ha sido analizar el grado de dependencia funcional del paciente en HD y la necesidad de cuidados requeridos por parte del personal sanitario. MÉTODOS Diseño Estudio transversal y descriptivo. Pacientes Se han incluido en el estudio 586 pacientes que se dia- lizaban en el momento del estudio (abril 2005) en 10 uni- dades de hemodiálisis (nueve unidades extrahospitalarias y una unidad hospitalaria) pertenecientes a diferentes hos- pitales de referencia. No se excluyó ningún paciente. La edad media de la población estudiada fue 65,5 ± 14,5 años, y el tiempo medio de permanencia en hemo- diálisis de 66,38 ± 77,3 meses. El Índice de Comorbilidad de Charlson13 modificado se analizó en 254 pacientes y la media fue 6,79 ± 1,3 Instrumento: Test Delta. El «Test Delta» ha sido utilizado como método oficial de valoración del nivel de dependencia de las personas de la tercera edad por el Decreto foral de Navarra14 . La calificación del autovalimiento de las personas mayores es de «válida» o «asistida», a efectos de la normativa de ser- vicios sociales. Se entiende por persona «válida», aquella cuya valoración, según el «Test Delta», es de «válida o asistida leve», y por persona «asistida» la valorada como «asistida moderada o asistida severa». Características del Test Delta (Anexo 1) A) Definición de la escala El Test Delta es una escala que consta, a su vez, de tres subescalas independientes. La primera de ellas es la que pro- piamente mide el grado de dependencia, como indicativo de la necesidad de cuidados de la persona, clasificándola en válida, asistida leve, asistida moderada y asistida severa. Las otras dos subescalas, correspondientes a la defi- ciencia física y psíquica, son independientes entre sí y sir- ven para orientar sobre el origen de la dependencia (de- pendencia de origen físico y/o dependencia de origen psíquico). B) Método de recogida de la información La información fue recogida mediante observación es- tructurada por parte de personas del centro con el sufi- ciente conocimiento de las condiciones de salud de la persona a evaluar (médico, ATS, auxiliar, etc.) y se hizo referencia a la situación durante la sesión de hemodiáli- sis. Se realizó un entrenamiento para el uso del instru- mento de valoración, previa a su utilización. C) Sistema de puntuación Los distintos ítems tienen una puntuación de 0 a 3, que gradúa la severidad de cuidados, pasando desde la situa- ción con menos afectación a la de mayor severidad. En el apartado correspondiente a Dependencia esta gra- duación se especifica en: 0. Autonomía de función. 1. Ayuda ocasional. 2. Ayuda frecuente. 3. Ayuda permanente. Las puntuaciones totales se obtienen sumando los va- lores correspondientes a cada ítem, obteniéndose tres va- lores diferentes que corresponden a: • Dependencia: (puntuación máxima 30). • Deficiencia física: (puntuación máxima 15). • Deficiencia psíquica: (puntuación máxima 15). D) Clasificación Valorando la puntuación correspondiente al cuestiona- rio de dependencia se realiza la siguiente clasificación: • Válidos de 0 a 1 puntos. • Asistido leve de 2 a 9 puntos. • Asistido moderado de 10 a 19 puntos. • Asistido severo de 20 a 30 puntos. En función de las puntuaciones obtenidas en cada uno de los cuestionarios correspondientes a la deficiencia físi- ca y a la dependencia psíquica, se obtiene la siguiente graduación que puede orientar hacia el origen del grado de dependencia: • Puntuación: 0-4. Orientación: Ausencia de déficit o déficit leve. • Puntuación: 5-9. Orientación: Déficit moderado. • Puntuación: 10-15. Orientación: Déficit grave. Análisis estadístico Se analizaron los resultados obtenidos en el Test Delta: grado de dependencia, deficiencia física y deficiencia psí- quica, de acuerdo con las siguientes variables: • Edad. • Tiempo medio en hemodiálisis. • Índice de Comorbilidad de Charlson (ICC). • Provincias. • Unidades. El analisis estadístico se realizó con el programa SPSS 12.1. Para comparar medias se utilizó la t de Student. Para la posible asociación entre variables numéricas se usó el mé- todo de regresión lineal simple (Pearson) o el cálculo del coeficiente de correlación de Spearman (si alguna de las va- riables era ordinal y/o no se distribuía normalmente). Los porcentajes se compararon utilizando el test de McNemar. Se consideró estadísticamente significativa una p < 0,05. M. D. ARENAS y cols. 602 Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 4. RESULTADOS El 45,6% de los pacientes presentaba algún tipo de de- pendencia; de ellos, en un 12,8% era de grado moderado y en un 8,1% de grado severo; el análisis por subescalas mostró que el 19,6% presentaba una Deficiencia física en grado moderado-severo, y el 6,7% una Deficiencia psí- quica moderada o severa. Este grado de dependencia variaba significativamente de unas unidades y otras, oscilando el porcentaje de pacien- tes que precisan asistencia en grado moderado-severo entre 0% y 59,8% (tabla I), y según áreas geográficas (tabla II). La edad y el ICC mostraron asociación estadísticamen- te significativa con el grado de dependencia, de modo que a mayor edad (r: 0,26; p < 0,001) y mayor puntuación en el ICC (r: 0,21; p < 0,001) mayor grado de dependencia. El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró aso- ciación estadísticamente significativa con el grado de de- pendencia (tabla III). Los aspectos evaluados en el Test Delta que mostraron mayor puntuación fueron los relacionados con la movili- dad del paciente (tablas IV, V y VI). Entre un 15,5% y 16,2% de los pacientes requería ayuda frecuente o per- manente para movilizarse en la unidad de diálisis por ines- tabilidad en la marcha, limitación moderada o grave de la movilidad, o necesidad de silla de ruedas; un 15,2% de los pacientes necesitaba siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse; un 5% mostraba marcada dis- minución de la visión o de la audición. El 16,6% precisaba periódicamente actuaciones de en- fermería o supervisión continuada para prevención de es- caras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cui- dado habitual de la FAV, mayor supervisión de constantes vitales por hipotensiones, sintomatología durante la diáli- sis o por ser portadores de catéteres, etc. Un 5,6% requería vigilancia continua durante la sesión de HD por trastornos de conducta intensos y permanen- tes que alteraban la convivencia de forma importante en la sala de diálisis, y que en ocasiones entrañaban riesgo para el propio paciente por extravasación de las agujas, o caída accidental. DISCUSIÓN Los principales hallazgos de nuestro estudio han sido: – Casi la mitad de los pacientes en hemodiálisis pre- senta algún grado de dependencia, que en casi la cuarta parte lo es de grado moderado o severo, con requeri- mientos de ayuda frecuente o permanente. – Existen diferencias significativas entre centros y áreas geográficas. – Los pacientes de mayor edad y/o mayor comorbili- dad presentan un mayor grado de dependencia. – El tiempo en hemodiálisis no parece influir en el grado de dependencia. – Los requerimientos de ayuda se deben fundamental- mente a falta de autonomía en la movilidad por altera- ciones del aparato locomotor y, en menor medida, a tras- tornos de conducta. – En un 16% de los casos, además de la vigilancia es- tricta de la sesión de HD, el personal sanitario debe rea- lizar otras actuaciones como prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado habitual de la FAV, etc. Las actividades básicas de la vida diaria son el conjunto de actividades primarias de la persona, encaminadas a su autocuidado y movilidad, que le dotan de autonomía e independencia elementales y le permiten vivir sin preci- sar ayuda continua de otros; entre ellas se incluyen acti- vidades como: comer, controlar esfínteres, vestirse, bañar- se, trasladarse, deambular, etc. Además del Test Delta, existen otros instrumentos, como el Índice de Barthel (IB), también conocido como «Indice de Discapacidad de Maryland»15 , o el Índice de Katz16, 17 que valoran la fun- ción física y el nivel de independencia del paciente con respecto a la realización de algunas actividades básicas de la vida diaria, mediante las cuales se asignan diferen- tes puntuaciones y ponderaciones según la capacidad del sujeto examinado para llevar a cabo dichas actividades. La falta de autonomía en algunas de estas actividades tiene una repercusión directa sobre el funcionamiento de las uni- dades de hemodiálisis, que atienden periódicamente a pa- cientes crónicos en régimen ambulatorio. Nos pareció que en este contexto el Test Delta valoraba mejor el grado de dependencia funcional del paciente y la necesidad de cui- dados requeridos por parte del personal sanitario durante la sesión de hemodiálisis, al incluir ítems como «cuidados de enfermería» o «necesidad de vigilancia» (Anexo 1). Una elevada proporción de pacientes en diálisis pre- senta algún tipo de dependencia, fundamentalmente por deficiencia física, especialmente relacionada con necesi- dad de ayuda para la movilización, aunque cada vez exis- te un mayor número de pacientes que también presenta deficiencia psíquica. Así, se ha descrito una elevada inci- dencia anual de demencia en pacientes ancianos en he- modiálisis (enfermedad de Alzheimer: 0,5%; demencia multiinfarto: 3,7%), que es 7,4 veces mayor que en pa- cientes ancianos de la población general, lo cual parece estar estrechamente relacionado con la arteriosclerosis avanzada que presentan estos pacientes18 . Por otra parte, se ha demostrado que los pacientes en hemodiálisis tie- nen una menor capacidad funcional que los sujetos sanos de su misma edad y sexo19 . Como cabía esperar, a mayor comorbilidad y/o mayor edad mayor grado de dependencia1 . El estado funcional de los pa- cientes en programa de hemodiálisis empeora con la edad y la comorbilidad20 ; la edad se ha correlacionado con peor es- tado nutricional y consecuentemente con peor estado fun- cional21 en estos pacientes. Cuando se usan medidas de ca- lidad de vida relacionada con la salud (CVRS), con puntuaciones estandarizadas según edad y sexo de la po- blación general22 , la CVRS de los pacientes ancianos en TRS no se ve afectada en la misma magnitud que las de los pa- cientes más jóvenes. No obstante, el mantenimiento de au- tonomía funcional es, entre otros, uno de los factores clave que determinan el bienestar de los pacientes ancianos en diá- lisis23 y, por tanto, la evaluación de su grado de dependen- cia es importante, no solo a la hora de valorar los recursos a asignar sino por ser una medida indirecta de su CVRS. El grado de dependencia varió significativamente de unas unidades y otras, y de unas áreas geográficas a otras, lo que presumiblemente se explique por las diferencias existentes en las características sociodemográficas de las DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 603 Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 5. M. D. ARENAS y cols. 604 Tabla I. Porcentaje de pacientes según grado de dependencia por unidades N Provincia Válidos Asistidos leves Asistidos moderados Asistidos severos (%) (%) (%) (%) Unidad 1 149 Alicante 70,4 18,7 6 5,3 Unidad 2 27 Alicante 55,5 11,1 33,3 0 Unidad 3 38 Alicante 94,7 5,26 0 0 Unidad 4 58 Andalucía 48,2 32,7 10,3 6,8 Unidad 5 49 Andalucía 38,7 30,6 14,2 16,3 Unidad 6 103 Valencia 57,1 22,4 14,2 4,08 Unidad 7 44 Valencia 58,1 32,5 6,9 2,3 Unidad 8 49 valencia 47,1 35,7 7,1 10 Unidad 9 34 Segovia 8,8 41,1 35,2 14,7 Unidad 10 35 Segovia 14,2 17,1 28,4 31,4 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 Nota: todos son centros extrahospitalarios concertados excepto la unidad 10 que es hospitalaria. Tabla 2. Porcentaje de pacientes según grado de dependencia por áreas geográficas (provincias) N Edad media % pacientes % pacientes Tiempo en HD Válidos Asistidos Asistidos Asistidos (años) > 65 años > 80 años (meses) (%) leves (%) moderados severos (%) Alicante 214 63,4 ± 15,3 59,6% 29,2% 86,4 ± 98,3 70,6 16,4 8,4 3,2 Andalucía 107 59,6 ± 16,8 57% 16% 41,8 ± 34,9 43,9 31,8 12,1 11,2 Valencia 196 66,8 ± 13,1 58,1% 25,5% 52,5 ± 53,3 53,1 30,9 9,2 6,1 Segovía 69 71,9 ± 11,1 79,7% 17% 58,0 ± 68,1 29 31,9 23,2 11,6 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 P < 0,001 Tabla 3. Grado de dependencia según edad, índice de comorbilidad de Charlson (ICM) y tiempo de per- manencia en hemodiálisis Grado de dependencia Válidos Asistidos leves Asistidos moderados Asistidos severos p (%) (%) (%) (%) Edad 62,3 ± 14,5 65,5 ± 15,2 70,5 ± 13,2 74,3 ± 7,3 < 0,001 ICM 4,97 ± 3,19 5,93 ± 3,70 7,05 ± 3,34 6,19 ± 2,41 < 0,001 Tiempo en HD 68,3 ± 73,6 63,8 ± 88,3 67,3 ± 77,7 47 ± 38,8 NS Tabla 4. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para grado de depen- dencia (definidos en el anexo l) Dependencia Puntuación Puntuación Puntuación 0 1 2-3 1. Movilización 73,6% 10,8% 15,5% 2. Deambulación y desplazamiento 73,6% 10,1% 16,2% 3. Aseo 72,4% 11,0% 16,6% 4. Vestido 72,7% 12,1% 15,2% 5. Alimentación 84,7% 6,3% 9,0% 6. Higiene esfinteriana 90,4% 4,3% 5,2% 7. Administración de medicamentos 70,4% 15,3% 14,3% 8. Cuidados de enfermería 51,8% 31,6% 16,6% 9. Necesidad de vigilancia 80,3% 14,1% 5,6% 10. Colaboración 80,7% 13,9% 5,4% Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 6. DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 605 poblaciones atendidas1 , y los diferentes criterios de acep- tación para la inclusión en programa de hemodiálisis, como parece desprenderse de las diferencias en las cifras de incidencia de TRS según Comunidades Autónomas2 . Por otra parte, existen diferencias de actitud entre los centros de referencia en cuanto al tipo de enfermo que se asigna a las unidades extrahospitalarias: hay centros hospitalarios que asumen los pacientes con más patología y más défi- cit funcional y otros no, lo que justifica que en algunos centros extrahospitalarios apenas haya pacientes con re- querimientos de asistencia moderada-severa, mientras que en otros este tipo de pacientes supera el 30%. La unidad 10 es la única hospitalaria y la que tiene un mayor índice de asistidos moderados y severos, probable- mente debido al mayor porcentaje de pacientes con edad elevada de esta unidad. La principal limitación de este es- tudio ha sido la falta de equilibrio entre unidades de diáli- sis hospitalarias y extrahospitalarias, ya que se ha realiza- do básicamente en unidades extrahospitalarias, lo que por podría en cierta forma «sesgar» los resultados ya que no se puede generalizar las observaciones realizadas al conjunto de la población en hemodiálisis, y además impide saber si realmente se tiende a derivar a las unidades extrahospita- larias a los pacientes que están, en general, en mejores con- diciones. No obstante, muestra como los pacientes que se dializan en unidades extrahospitalarias no son, como siem- pre hemos pensado, pacientes estables y en buenas condi- ciones físicas, sino que también en estas unidades se diali- zan pacientes con un elevado grado de dependencia. El tiempo de permanencia en hemodiálisis no mostró asociación estadísticamente significativa con el grado de dependencia. Aunque sería razonable esperar que los pa- cientes que llevan más tiempo en hemodiálisis estuvieran en peores condiciones físicas, se da la paradoja de que los pacientes que se incluyen en diálisis en la actualidad tienen mayor déficit funcional y mayor comorbilidad, entre otras cosas porque los criterios de inclusión en TRS se han ampliado y no existe una política restrictiva al respecto, como existía hace años. La atención a este tipo de enfermos en las unidades de HD abre las puertas a nuevos campos de investigación y debate: la conveniencia de utilizar test sencillos de eva- luación de la capacidad funcional que impulsen el diseño y aplicación de programas de rehabilitación para estos pa- cientes; la necesidad de conocer mejor los diversos as- pectos de la discapacidad del paciente anciano, más rela- cionados con su edad y comorbilidad que con el propio proceso de diálisis; y los aspectos éticos que afectan tanto a la decisión de inclusión en HD como a la discontinua- ción del tratamiento en estos pacientes24 , siendo que el de- terioro psicológico y físico son los principales factores que influyen en tales decisiones20 . En conclusión, los centros de hemodiálisis están aten- diendo a pacientes con un importante grado de dependen- cia, lo que supone una mayor carga de trabajo para el per- sonal sanitario y muy especialmente el de enfermería. En ocasiones es imposible atender a este tipo de pacientes con el ratio de personal asignado actualmente por los concier- tos vigentes, y se requiere una mayor dotación de enferme- ría. La existencia de parámetros que de manera objetiva per- mitan valorar tales circunstancias, hacen aconsejable aprobar un instrumento de valoración común, que sea a su vez sen- cillo, universal y rápido en la valoración y que, además, pueda adaptarse a las necesidades cambiantes de la pobla- ción a la que va destinado. Agradecimientos: A todo el personal de enfermería que ha colaborado en la medición del Test Delta en todas las unidades. Tabla 5. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para deficiencia física (definidos en el anexo l) Deficiencia física Puntuación Puntuación Puntuación 0 1 2-3 1. Estabilidad 65,7% 20,0% 14,3% 2. Visión y audición 72,9% 22,0% 5,1% 3. Alteración del aparato locomotor 62,1% 21,8% 16,1% 4. Otras funciones neurológicas 87,0% 12,1% 0,9% 5. Aparato respiratorio y cardiovascular 62,3% 30,9% 6,9% Tabla 6. Porcentaje de pacientes según puntuación en cada apartado del test delta para deficiencia psíquica (definidos en el anexo l) Deficiencia física Puntuación Puntuación Puntuación 0 1 2-3 1. Lenguaje y comprensión 86,8% 11,4% 1,8% 2. Orientación y memoria 81,8% 15,3% 2,9% 3. Trastornos del comportamiento 83,6% 13,7% 2,7% 4. Capacidad de juicio 79,2% 10,5% 10,3% 5. Alteraciones del sueño 58,5% 19,0% 22,6% Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 7. ANEXO I: TEST DELTA A. DEPENDENCIA: 1. MOVILIZACIÓN: (0) Autónomo. (1) Asistencia ocasional para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas. (2) Precisa ayuda frecuente para la movilización desde la cama, WC, silla o silla de ruedas. (3) La ayuda es necesaria de forma permanente. 2. DEAMBULACIÓN Y DESPLAZAMIENTO. (0) Autónomo, aunque lleva algún medio de apoyo. (1) Necesita ayuda esporádica. (2) Precisa ayuda con frecuencia para la deambulación. (3) Hay que desplazarle siempre. Incapaz de impulsar la silla de ruedas. Encamado. 3. ASEO: (0) Autónomo. (1) Precisa ayuda ocasional en el aseo diario: lavado de manos, cara afeitado, peinado, etc. (2) Necesita ayuda frecuentemente para el aseo diario. (3) Hay que ayudarlo siempre. 4. VESTIDO: (0) Autónomo. (1) En ocasiones hay que ayudarle. Precisa de supervisión. (2) Necesita siempre ayuda para ponerse alguna prenda o calzarse. (3) Es necesario vestirlo y calzarlo totalmente. 5. ALIMENTACIÓN: (0) Lo hace solo. (1) Precisa ayuda ocasional para comer. A veces hay que prepararle los alimentos. (2) Precisa con frecuencia ayuda para comer. Se le suelen preparar los alimentos. (3) Hay que administrarle la comida. 6. HIGIENE ESFINTERIANA: (0) Continencia. Incontinencia urinaria esporádica. (1) Incontinencia urinaria nocturna y fecal esporádica. Colostomía. (2) Incontinencia urinaria permanente diurna y nocturna. Sonda vesical. (3) Incontinencia urinaria y fecal totales. 7. ADMINISTRACIÓN DE TRATAMIENTOS: (0) No precisa. Gestión autónoma. (1) Necesita supervisión en la toma de medicación y/o ayuda ocasional en la administración de determinados tra- tamientos. (2) Hay que prepararle y administrarle la medicación diariamente. (3) Precisa sueroterapia, oxigenoterapia, alimentación por sonda nasogástrica, etc. 8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA (Prevención de escaras, curas de pies diabéticos, curas adicionales al cuidado ha- bitual de la FAV, mayor supervisión de constantes vitales por hipotensiones o sintomatología durante la diálisis, por- tadores de catéteres,...). (0) No precisa. (1) Precisa cura o actuación de enfermería ocasional. (2) Precisa cura o actuación de enfermería periódicamente. (3) Supervisión continuada: atención a enfermos terminales, curas de lesiones graves, etc. 9. NECESIDAD DE VIGILANCIA: (0) No precisa. (1) Trastornos de conducta temporales que impliquen necesidad de vigilancia ocasional (por ejemplo: inquietud psi- comotriz,...). (2) Trastornos de conducta permanentes que alteren la convivencia de forma leve o moderada (por ejemplo: ideas de muerte, auto-heteroagresividad,...). (3) Trastornos de conducta intensos permanentes que alteren la convivencia de forma grave (por ejemplo: riesgo de suicidio, vagabundeó, síndrome de fuga, etc.). 10. COLABORACIÓN: (0) Colaborador. (1) Comportamiento pasivo (necesita estímulo). (2) No colabora. (3) Rechazo categórico y constante. M. D. ARENAS y cols. 606 ➤➤➤ Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 8. DEPENDENCIA FUNCIONAL DE LOS PACIENTES EN HEMODIÁLISIS 607 B. DEFICIENCIA FÍSICA: 1. ESTABILIDAD: (0) Se mantiene bien de pie o en cualquier postura. (1) Ligera inseguridad en la marcha. Riesgo leve de caída (por ejemplo: mareos frecuentes). (2) Marcada inseguridad en la marcha. Caídas frecuentes. (3) No puede permanecer de pie sin apoyo. 2. VISIÓN Y AUDICIÓN: (0) Visión Normal o corrección con lentes. Oye bien. Casos no valorables. (1) Ligera disminución de la visón, mal compensada con lentes. Sordera moderada. Lleva audífono. (2) Marcada disminución de la visión, que no puede compensarse con lentes. Sordera total. (3) Ceguera total. 3. ALTERACIÓN DEL APARATO LOCOMOTOR: (0) Movilidad y fuerza normales. Sensibilidad total. Casos no valorables. (1) Ligera limitación de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. (2) Limitación moderada de la movilidad en alguna de las extremidades o tronco. Anquilosis de alguna articulación importante. Amputación parcial de alguna extremidad. (3) Limitación grave de la movilidad. Amputación completa sin prótesis. Desarticulación. 4. OTRAS FUNCIONES NEUROLÓGICAS (Rigidez, movimientos anormales, crisis comiciales): (0) Sin alteraciones. (1) Temblor ligero. Movimientos anormales ocasionales. Ligera hipertonía. Ligera rigidez. (2) Temblor moderado. Crisis comiciales ocasionales. Movimientos anormales frecuentes (disquinesias, distonías). Ri- gidez moderada. (3) Temblor importante. Crisis comiciales frecuentes. Rigidez importante. Movimientos anormales permanentes. 5. APARATO RESPIRATORIO Y CARDIOVASCULAR: (0) Sin alteraciones. (1) Disnea de mediano esfuerzo (escaleras, cuestas). Claudicación intermitente leve. (2) Disnea de mínimos esfuerzos. Dolor vascular ligero y permanente. (3) Disnea continua grave. Dolor vascular permanentemente moderado o grave. C. DEFICIENCIA PSÍQUICA: 1. LENGUAJE Y COMPRENSIÓN: (0) Habla normalmente. Comprensión buena. (1) Alguna dificultad en la expresión oral. En ocasiones no entiende lo que se le dice. (2) Disartria o disfasia intensa. Poca coherencia o expresividad. Es frecuente que no responda órdenes y sugeren- cias. (3) Afasia. Lenguaje inteligible o incoherente. Apenas habla. No responde a órdenes sencillas. 2. ORIENTACIÓN Y MEMORIA: (0) Bien orientado en tiempo y espacio. Buena memoria. (1) Desorientación ocasional. Buen manejo en su casa o planta. Despistes y olvidos ocasionales. (2) Desorientado en tiempo o espacio. Pérdida frecuente de objetos. Identifica mal a las personas, reconociendo lazos afectivos, o recuerda mal acontecimientos nuevos y nombres. (3) Desorientación total. Pérdida de la propia identidad. No reconoce lazos afectivos. Apenas recuerda nada. 3. TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO: (0) No presenta problemas. (1) Trastornos de comportamiento con alteraciones conductuales leves (por ejemplo: irritabilidad, trastornos del con- trol de los impulsos). (2) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales moderadas (por ejemplo: agresividad moderada, conducta desorganizada). (3) Trastornos del comportamiento con alteraciones conductuales graves. 4. CAPACIDAD DE JUICIO: Valerse correctamente del dinero cuando va a comprar, llamar desde un teléfono público, ejecución de órdenes sen- cillas. (0) Normal para su edad y situación. (1) Tiene alguna dificultad para resolver problemas y situaciones nuevas. (2) Le cuesta mucho resolver problemas sencillos. (3) No puede desarrollar ningún razonamiento. 5. ALTERACIONES DEL SUEÑO: (0) Duerme bien habitualmente sin medicación. (1) Duerme bien con medicación. (2) Duerme mal con medicación sin afectar al entorno. (3) Alteraciones graves del sueño con agitación nocturna. Documento descargado de http://www.revistanefrologia.com el 27/10/2016. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.
  • 9. BIBLIOGRAFÍA 1. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Libro Blanco sobre la atención a las personas en situación de Dependencia en España. Capitulo 1, Bases demográficas, estimación, caracte- rísticas y perfiles de las personas en situación de dependen- cia: 4-86, 2005. 2. M Ceballos, K López-Revuelta, R Saracho y cols.: Informe de diálisis y trasplante correspondiente al año 2002 de la So- ciedad Española de Nefrología y Registros Autonómicos. Ne- frología 25: 121-9, 2005. 3. Joly D, Anglicheau D, Alberti C y cols.: Octogenarians rea- ching end-stage renal disease: cohort study of decision-ma- king and clinical outcomes. J Am Soc Nephrol 14: 1012-21, 2003. 4. Lamping DL, Constantinovici N, Roderick P y cols.: Clinical outcomes, quality of life, and costs in the North Thames Dialy- sis Study of elderly people on dialysis: a prospective cohort study. Lancet 4; 356: 1543-50, 2000. 5. 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Boletín Oficial de Navarra Número 55-Fecha 08/05/1998I. COMUNIDAD FORAL DE NAVARRA. Disposiciones Genera- les. Decretos Forales. DECRETO FORAL 126/1998, de 6 de abril, por el que se aprueba el método oficial de valoración del nivel de dependencia de personas de la tercera edad. 15. Torres OH, Muñoz J, Ruiz D y cols.: Outcome predictors of pneumonia in elderly patients: importance of functional as- sessment. J Am Geriatr Soc 52: 1603-9, 2004. 16. Faxen-Irving G, Andren-Olsson B, Geijerstam A, Basun H, Ce- derholm T: Nutrition education for care staff and possible ef- fects on nutritional status in residents of sheltered accommo- dation. Eur J Clin Nutr 59: 947-54, 2005. 17. Asensio A, Ramos A, Núñez S: Factores pronósticos de mor- talidad relacionados con el estado nutricional del anciano hospitalizado. Med Clin (Barc) 123: 370-3, 2004. 18. Fukunishi I, Kitaoka T, Shirai T, Kino K, Kanematsu E, Sato Y: Psychiatric disorders among patients undergoing hemodialy- sis therapy. 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