Este documento resume las principales causas y tratamientos de la hemorragia obstétrica. Describe las intervenciones médicas para prevenir y tratar la hemorragia prenatal, posparto y las complicaciones como la inversión uterina. Explica los tratamientos invasivos como el taponamiento uterino, la embolización arterial y la histerectomía cuando las opciones conservadoras fallan.

1. HEMORRAGIA OBSTETRICA

2. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins

3. EN COLOMBIA LA MORTALIDAD MATERNA EN LOS ULTIMOS 10 AÑOS: TRANSTORNOS HIPERTENSIVOS 40% CAUSAS INDIRECTAS 16 % COMPLICACIONES T de PARTO Y PARTO 13% OTRAS CAUSAS 7% HEMORRAGIAS 6% ABORTO 6 % COMPLICACIONES PUERPERIO 6% INFECCIONES 6 %

4. Postpartum Hemorrhage: Evidence-based Medical Interventions for Prevention and Treatment. PRIYA V. RAJAN, MD and DEBORAH A. WING, MD. CLINICAL OBSTETRICS AND GYNECOLOGY. Volume 53, Number 1, 165–181. r 2010, Lippincott Williams & Wilkins

5. HEMORRAGIA PRENATAL Desprendimiento prematuro de placenta Placenta previa Placenta adherida/penetrante/ perforante Rotura uterina Vasos previos Embolia del líquido amniótico

6. DESPRENDIMIENTO PREMATURO DE PLACENTA SEPARACION LECHO PLACENTARIO DE DECIDUA BASAL. AUMENTO TONO UTERINO, DOLOR A LA PALPACION Y SANGRADO. CUAGULOPATIA 10 %. – MUERTE FETAL (50%) MANEJO EXPECTANTE ? - TERMINACION INMEDIATA.

7. PLACENTA PREVIA TIPOS: TOTAL – PARCIAL – MARGINAL 0.5 % GESTACIONES ANTEC. PLACENTA PREVIA, CICATRICES UTERINAS. HEMORRAGIA VAGINAL INDOLORA.

10. PLACENTA ADHERIDA/PENETRANTE/ PERFORANTE Placenta acreta vera - placenta increta - placenta percreta. Chattopadhyay et al. y Clark et al. 5 % (ANTEC. PLACENTA PREVIA) 10% (ANTEC. PLACENTA PREVIA + 1 CESAREA) > 50% (ANTEC. PLECENTA PREVIA + 2 O MAS CESAREAS) SENSIBILIDAD : US 70% - DOPPLER COLOR Y RNM 90%.

12. ROTURA UTERINA Ofir et al. 0.2% (CICATRIZ UTERINA) 10 VECES MAS BAJO SIN CICATRICES UTERINAS. DOLOR INFRECUENTE + ANORMALIAS FCF + CONTACCIONES ANARQUICAS O HIPERTONIA UTERINA. EXPLORACION UTERINA MANUAL O LAPAROTOMIA Ofir et al. MM y/o MPN = CON / SIN CICATRIZ.

13. VASOS PREVIOS La inserción velamentosa del cordón hace que los vasos fetales atraviesan las membranas fetales por delante de la parte de coronación del feto. Feto exanguinado (250ml) 1 de cada 2.500 partos Sufrimiento fetal se acompañe de una hemorragia mínima. Cesárea verdaderamente inmediata (con anestesia general).

14. HEMORRAGIA POSPARTO LA PRINCIPAL CAUSA DE MORTALIDAD MATERNA EN TODO EL MUNDO PRINCIPALMENTE EN PAISES EN VIA DE DESARROLLO. PERDIDA > 500 ml EN 24H o DISMINUCION DEL HCTO > o = 10 % DEL PREPARTO. MORTALIDAD 25 AL 60 % EN DISTINTOS PAISES. 3% – 4% PARTO VAGINAL - 9% CESÁREA. ATONIA UTERINA – RETENCION PLACENTARIA – LACER. CERVICALES O CUELLO UTERINO ( 95 % HPP) HPP INMEDIATA (80% ATONIA UTERINA) HPP TARDIA (RETENSION RESTOS PLACENTARIOS).

16. ATONÍA UTERINA 1º CAUSA (50 – 60 %) HEMORRAGIA CONTINUA INDOLORA UTERO BLANDO E HIPERTROFIADO. PROFILAXIS (TRACCION CORDON + TRACCION OPUESTA SUPRAPUBICA + OXITOCINA 5-10 UI IM) TRATAMIENTO (VACIADO VESICAL + OXITOCINA 10-20 UI IV + MASAJE UTERINO).

17. ATONÍA UTERINA Tratamiento de la inercia uterina y la HPP aguda Administración profiláctica de 20 UI de Oxitocina Ante diagnóstico evidente 5 - 10 UI en bolo EV Masaje uterino bimanual (+ efectivo con vejiga vacía) Ante falta de respuesta, descartar otras causas Misoprostol VO o rectal (600 mcg o 1000 mcg) Metilergonovina 0.2 mg IM. (no en HTA) Reposición del Vol. intravascular

18. RETENCIÓN DE PLACENTA 2º CAUSA (20 – 30 %) EXTRACCION MANUAL (CON / SIN ANESTESIA)

19. LACERACIONES CERVICALES/VAGINALES 3º CAUSA HPP (10 %) MACROSOMIA, PARTO INSTRUMENTADO, PARTO RAPIDO SIN DILATACION COMPLETA. EXPLORACION MINUSIOSA VAGINA Y CERVIX. EPISIOTOMIA

20. INVERSION UTERINA ES EL PROLAPSO DEL FONDO UTERINO HASTA EL CUELLO O SU TRAVES, QUE PUEDE NO SOBREPASAR EL CUELLO O INCLUSO LLEGAR HASTA LA VAGINA. SHAH – HOSSEINI Y EVRARD (1989): 1 EN 6400. LATT Y DRUZIN (1981): 1 EN 2100 CASOS.

21. INVERSION UTERINA FACTORES PREDISPONENTES. INVERSION UTERINA PREVIA PLACENTA ADHERENTE MALA TECNICA ATENCION DEL ALUMBRAMIENTO MALA TECNICA DE LA EXTRACCION MANUAL DE LA PLACENTA. CLASIFICACION SEGÚN GRADO DE INVERSION COMPLETA INCOMPLETA

23. Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.

24. Código Rojo: una estrategia para la prevención y el tratamiento de la hemorragia obstétrica. NACER Centro Asociado al CLAP/SMR‐OPS/OMS de la Universidad de Antioquia.

25. HEMODERIVADOS Glóbulos rojos: Indicaciones: Siempre que se calcule que la pérdida ha sido mayor del 30 al 40% del volumen sanguíneo. Si se calcula que la paciente ha perdido más de 1500 ml y sigue sangrando. Si la hemoglobina es menor de 7 g/dl. Aumenta 3% hematocrito y 1 g/dl hemoglobina.

26. HEMODERIVADOS Plaquetas: Indicaciones: En la paciente obstétrica con sangrado activo la transfusión de plaquetas está indicada para mantener el nivel por encima de 50.000/ mm3 Si la paciente va a ser llevada a cirugía se debe llevar el nivel a 80- 100.000/mm3. Una unidad de plaquetas incrementa el nivel de 5.000 a 10.000 plaquetas/mm 3

27. HEMODERIVADOS Plasma fresco congelado: Indicaciones: TP y/o TPTa 1,5 veces el valor normal Cuando se calcula que ya se ha reemplazado una vez el volumen sanguíneo total con cristaloides, coloides y/o glóbulos rojos. Dosis: 12-15 ml./k (1 bolsa = 150 a 400 ml.)

28. HEMODERIVADOS Crioprecipitado: Indicaciones: Fibrinógeno < 100 mg/dl Si el TP y el TPTa no corrigen con la administración adecuada de plasma fresco congelado. Cada bolsa 15 a 20 ml. 200 a 300 mg fibrinógeno y 100 unidades de factor VIII, von Willebrand, XIII y fibronectina. Dosis: 1-2 ml/k.

30. TRATAMIENTO INVASIVO Taponamiento uterino con balón Embolización arterial uterina Sutura B-Lynch Ligadura quirúrgica de la arteria ilíaca (o uterina) Histerectomía Factor VIIA recombinante

31. TAPONAMIENTO UTERINO CON BALÓN Tratamiento de elección a la HPP. Doumouchstis et al. (84 % exito) Sengstaken-Blakemore

32. EMBOLIZACIÓN ARTERIAL UTERINA Brown et al. (1979) EFECTIVIDAD 90% FERTILIDAD – MENSTRUACION (100%) COMPLICACIONES (0 – 10%) CATETERES ARTERIALES Y GLOBOS OCLUSIVOS SOSPECHA HEMORRAGIA MASIVA. REDUCEN PERDIDA DE SANGRE EMBOLIZACION.

33. SUTURA B-LYNCH DESCRITA 1997. 2005 (46 CASOS – 1 TERMINO HISTERECTOMIA) CONSERVAR UTERO Y MENSTRUACION

34. LIGADURA QUIRÚRGICA DE LA ARTERIA ILÍACA (O UTERINA) Primera alternativa invasiva- Inestabilidad hemodinámica. ÉXITO > 90 % Intervención es compleja – Cirujano experimentado. Complicaciones: neuronas motoras inferiores por isquemia, obstrucción intestinal aguda, dolor asociado a la claudicación e isquemia nerviosa periférica.

35. HISTERECTOMÍA Ultimo recurso. Habek y Becarevic (incidencia 0,08%). Estudio descriptivo - Reino Unido – 315 casos – 1 año – atonía uterina y adhesión anómala placentaria.

36. FACTOR VIIA RECOMBINANTE Primer trabajo que describió 2001. DOSIS 20 a 120 μ g/kg. Registro europeo 108 casos --- éxito 80% (≤ 90 μg/kg). Hemorragia puerperal potencialmente mortal. No sustituir ni retrasar otras intervenciones.

37. CONCLUSION MANEJO ACTIVO FRENTE AL MANEJO EXPECTANTE EN LA PREVENCION DE HEMORRAGIA POSPARTO: 62 % (68 – 54%) EN REDUCCION HPP > 500 CC. 67 % (79 – 49%) EN REDUCCION HPP > 1000 CC. 60 % (71 – 45%) REDUCCION HB < 9 mg/dl. 66 % (78 – 47%) REDUCCION TRANSFUSIONES. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active vs Expectant management in the third stage of labor. In The Cochrane Library, Issue 3, 2003.

38. GRACIAS