Este documento resume las definiciones y causas más comunes de hemorragia uterina anormal en diferentes grupos de edad, incluyendo la prepubescente, adolescente, edad reproductiva y posmenopáusica. Describe las irregularidades del ciclo menstrual, las causas orgánicas y no orgánicas de la hemorragia, y los enfoques de diagnóstico y tratamiento para cada grupo etario.

1. Expositores: González Toledo, Karen Michelle Guevara Chinchilla Rebeca María Hernández Maradiaga Oscar David Catedrático: Dr. Julio Edwin Cordero Santa Ana junio de 2,009 Hemorragia Uterina Anormal

2. Definición El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6 días de flujo sanguíneo y una pérdida de sangre de 20 a 60 ml. Solo dos terceras partes de las mujeres adultas presentan ciclos “normales”. Cualquier hemorragia con duración, frecuencia y cantidad excesiva para una paciente en particular.

3. Definiciones de irregularidades del ciclo menstrual OLIGOMENORREA: hemorragias poco frecuentes y de aparición irregular que suelen ocurrir a intervalos de más de 35 días. POLIMENORREA: hemorragias frecuentes pero de aparición regular que suelen ocurrir a intervalos de 21 días o menos MENORRAGIA: Hemorragias de aparición regular que son excesivas (<80 ml) y de duración prolongada del flujo (>5 días). METRORRAGIA: hemorragia de aparición irregular.

4. MENOMETRORRAGIA: hemorragia prolongada excesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. HIPOMENORREA: hemorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida. HEMORRAGIA INTERMENSTRUAL: hemorragia (por lo general) no en cantidad excesiva) que se produce entre ciclos mentruales por lo demás normales. Definiciones de irregularidades del ciclo menstrual

5. Ciclo menstrual normal La menstruación es la pérdida de sangre por vía vaginal debida a la descamación del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de 28 días, durante la vida reproductiva de una mujer, ésta perdida sanguinolenta se denomina período o flujo menstrual. El ciclo menstrual normal varía entre 21 y 35 días, con 2 a 6 de flujo sanguíneo y un promedio de pérdida de sangre de 20 a 60 ml.

8. Hemorragia Anormal.

9. Clasificación. a. ORGÁNICA. b. NO ORGÁNICA: Incluye hemorragia uterina disfuncional. Anovulatoria: Función neuroendocrinológica alterada, falta persistente de ovulación. Ovulatoria: Carecen de una función adecuada del cuerpo lúteo y de producción suficiente de progesterona .

11. Categorías. Paciente en edad prepuberal. Paciente adolescente: La HUD generalmente es debida a la inmadurez del eje hipotálamo-hipofisiario y cursa con ciclos anovulatorios. Pacientes en etapa reproductiva: En su mayoría la causa es una disfunción ovárica y cursa con falta de ovulación. Paciente post menopáusica: Generalmente es debido a alteración hormonal.

12. Grupo de Edad Prepuberal

13. Edad Prepuberal Dx. Diferencial Lesiones vulvares Cuerpo extraño Pubertad precoz Traumatismos Otras causas: Tumores vaginales – Rabdomiosarcoma Tumores ováricos Estrógenos exógenos

14. Causas de hemorragia vaginal en niñas pre púberes. Vulvares y externas Vulvitis con excoriación Traumatismos (caídas a horcajadas) Liquen escleroso Condilomas Molusco contagioso Prolapso uretral Vaginales Vaginitis Cuerpo extraño vaginal Traumatismos (abuso, penetración) Tumor vaginal Uterinas Pubertad precoz Tumor ovárico Tumor de células de la granulosa Tumor de células germinales Estrógenos exógenos Tópicos Enterales

15. Diagnóstico Examen cuidadoso. Examen endoscópico bajo anestesia para visualizar vagina y cuello uterino. USG pélvica. Útero prepuberal tiene aspecto distintivo con proporciones iguales del cuello y del fondo, y un tamaño aproximado de 3 a 3.5 cm de longitud y de 0.5 a 1 cm de anchura.

16. Tratamiento Tiene como finalidad corregir la causa. Los tumores vaginales y ováricos deben tratarse en consulta con un oncólogo ginecólogo.

17. Adolescencia

18. Adolescencia C onocer a fondo los límites de los ciclos menstruales normales. Durante los dos primeros años después de la menarquia, casi todos los ciclos son anovulatorios. En más de la cuarta parte de las niñas, dentro de los tres primeros ciclos, se establecen un modelo de más o menos 10 días y una duración del ciclo de 21 a aproximadamente 42 días.

19. Menstruación normal La duración media de la menstruación es de 4.7 días La pérdida promedio de sangre por ciclo es de 35 ml La hemorragia recurrente que pasa de 80 ml/ciclo genera anemia. Preguntar la cantidad de almohadillas o tapones vaginales utilizados durante un día Durante los primeros años que siguen a la menarquia, maduración del eje hipotálamo-hipófisis-ovarios La mayoría de las adolescentes experimenta ciclos ovulatorios hacia el final de su segundo año menstrual. La variabilidad en la duración del ciclo es mayor durante la adolescencia que durante la vida adulta.

20. Diagnóstico diferencial Anovulación: Trastornos relacionados con la anovulación y hemorragia anormal Trastornos de la alimentación Anorexia nerviosa Bulimia nerviosa Ejercicio físico excesivo Enfermedades crónicas Abuso de alcohol y otras sustancias Estrés Enfermedad tiroidea Hipotiroidismo Hipertiroidismo Diabetes Síndrome de exceso de andrógenos

21. Diagnóstico diferencial Hemorragia relacionada con el embarazo: Aborto espontáneo, embarazo ectópico u otras complicaciones relacionadas con la gestación, como embarazo molar. Hormonas exógenas: Uso de anticonceptivos orales Acetato de depomedroxiprogesterona (DMPA) Implante subdérmico de levonorgestrel (Norplant) Otros métodos anticonceptivos: Inyectables mensuales, los combinados y el sistema intrauterino con progestágeno Anomalías hematológicas: PTI Enfermedad de von Willebrand.

22. Diagnóstico diferencial Infecciones Cervicitis por Chlamydia Las adolescentes tienen las tasas más altas de enfermedad inflamatoria pélvica (PID) de cualquier grupo de edad. Otros problemas endocrinológicos o generales Disfunción tiroidea Disfunción hepática Ovarios poliquísticos Causas anatómicas Anomalías del conducto de Müller

23. Diagnóstico Toda adolescente que experimente hemorragia anormal debe someterse a una prueba sensible del embarazo, independientemente de lo que afirme sobre sus relaciones sexuales Pruebas de laboratorio: Biometría hemática completa: Recuento de plaquetas, estudio de coagulación y tiempo de hemorragia. Estudios tiroideos Cultivos para gonorrea y pruebas para diagnosticar infección por Chlamydia Estudios de imagen: Ultrasonografía pélvica IRM

24. Atención Resolver el trastorno subyacente. Los anticonceptivos orales pueden tener una utilidad extrema para tratar los síndromes de exceso de andrógenos. Después que se han descartado procesos patológicos específicos por pruebas de laboratorio apropiadas, el diagnóstico de exclusión es anovulación o hemorragia disfuncional.

25. Anovulación: Hemorragia leve Tranquilización frecuente, vigilancia estrecha y hierro complementario. Si la paciente ha estado sangrando con intensidad o durante un intervalo prolongado, la disminución manifiesta de la hemorragia no indica, por fuerza, que no se requiere tratamiento. Paciente levemente anémica se beneficiará con el tratamiento hormonal. Si no está sangrando con intensidad en el momento de la valoración, se podrá prescribir un anticonceptivo oral combinado a dosis bajas. Explicación cuidadosa a los padres acerca de la función de los anticonceptivos para el tratamiento médico.

26. Hemorragia aguda: Moderada Pacientes que están sangrando agudamente, pero se encuentran estables y no requieren ingreso. Dosis de hormonas que son mucho más altas que las contenidas en los anticonceptivos orales. Anticonceptivos monofásicos orales combinados (cada seis horas durante cuatro a siete días). La paciente y sus padres deben recibir instrucciones específicas escritas y verbales que les adviertan sobre los posibles efectos adversos del tratamiento hormonal a dosis altas. Advertir tanto a la paciente como a su madre que ocurrirá hemorragia por supresión intensa en el primer período. Si la paciente no es sexualmente activa, podrá interrumpirse el tratamiento anticonceptivo para revalorar los ciclos menstruales.

27. Hemorragia aguda: Tratamiento de urgencia La decisión de hospitalizar a la paciente depende de la intensidad de la hemorragia actual y de la gravedad de la anemia existente. Efectuar mediciones de la coagulación y la hemostasia. La decisión de hacer transfusión debe considerarse con cuidado, y se hablará de los beneficios y los riesgos con la adolescente y con sus padres. Estrógenos conjugados a dosis de 25 a 40 mg por vía intravenosa cada seis horas o a la dosis de 2.5 mg vía oral cada seis horas. Legrado por aspiración o dilatación con legrado

28. Supresión hormonal a largo plazo En las pacientes que tienen trastornos médicos subyacentes, como coagulopatías o una lesión maligna que requiere quimioterapia. Progestágenos, como noretindrona, acetato de noretindrona o acetato de medroxiprogesterona por vía oral diaria sostenida. Regímenes combinados continuos (no cíclicos) de estrógenos y progestágenos orales. Presentaciones de depósito de progesterona (DMPA) con estrógenos concurrentes o sin ellos. Análogos de la GnRH con o sin tratamiento coadyuvante con estrógenos.

29. HUA en edad reproductiva

30. Causas Hemorragia relacionada con el embarazo Hemorragias Exógenas Endócrinas Anatómicas Coagulopatías Infecciosas Neoplásicas

31. Hemorragia relacionada con el embarazo El aborto espontaneo puede manifestarse como hemorragia excesiva o prolongada. Descartar emb. ectópico Observación cuando la hemorragia no es excesiva, o legrado por aspiración o dilatación y legrado.

32. Hormonas exógenas La hemorragia irregular que ocurre mientras la mujer esta usando hormonas anticonceptivas. Entre el 1° y 3° mes de inicio de ACO pueden presentar hemorragia intermenstrual Por la ingestión no sostenida

33. Tx con observación y tranquilización Infección por Chlamydia Implantes subdérmicos de levonorgestrel y DMPA.

34. Causas endócrinas Tanto hipotiroidismo como hipertiroidismo: hemorragia anormal. HIPOTIROIDISMO: - Anomalías menstruales: Menorragia. HIPERTIROIDISMO: - Enfermedad de Graves - Oligomenorrea o amenorrea - Aumento de las concentraciones de estrógenos plasmáticos.

35. Causas endócrinas DIABETES: - Anovulación, - Obesidad - Resistencia a la insulina - Exceso de andrógenos. Los trastornos andrógenos son frecuentes en las mujeres en edad de reproducirse, por lo que deben valorarse y tratarse. Tratamiento: ACO, modificaciones dietéticas y ejercicios.

36. Causas anatómicas Son la causa más frecuente en esta edad. Leiomiomas uterinos: - Desregulación de un numero de factores del crecimiento que regulan la angiogenesis en un útero en que están presentes los leiomiomas DIAGNOSTICO: - Útero aumentado de tamaño irregularmente - USG pélvica

37. Pólipos endometriales. - Causa de hemorragia intermenstrual e irregular - Menorragia Diagnóstico - Visualización con histeroscopia - Valoración microscópica de la biopsia - Muestra de legrado Lesiones de cuello - Intermenstrual - Poscoital

38. Lesiones cervicales infecciosas: Condilomas Ulceraciones por virus del herpes simple - Cervicitis por Chlamydia u otros microorganismos

39. Coagulopatías y causas hematológicas Menstruación excesivamente intensa Función hepática anormal. Anomalías de la coagulación como: Enfermedad de von Willebrand ACO: incrementan la concentración factor VIII

40. Causas infecciosas Las mujeres con cervicitis en particular causada por chlamydia pueden presentar hemorragia irregular. La endometritis: flujo menstrual excesivo. - Menorragia - Aumento del dolor menstrual

41. La endometritis: flujo menstrual excesivo. - Menorragia - Aumento del dolor menstrual Infección de la parte alta de vías genitales(endometritis, salpingitis, ooforitis

42. Neoplasia La hemorragia anormal es el síntoma más frecuente de las mujeres con cáncer cervicouterino invasivo. En cualquier lesión cervical se debe hacer biopsia. Acción de los estrógenos en endometrio: desde hiperplasia quística hasta hiperplasia adenomatosa. Cáncer endometrial invasivo.

43. Diagnóstico Historia clínica Historia ginecológica Exclusión de embarazo Examen ginecológico cuidadoso

44. Estudios de laboratorio Biometría hemática completa Prueba de embarazo Tiempo de protrombina y tiempo parcial de tromboplastina

45. Estudios de imagen Ultrasonografía Pélvica Ultrasonohisterografía

46. USG transvaginal Biopsia endometrial Muestras endometriales

47. Tratamiento médico Antiinflamatorios no esteroideos: Ibuprofeno y acido mefenámico disminuyen flujo menstrual en un 30 a 50%. Dispositivos intrauterinos con levonorgestrel Tratamiento hormonal : ACO: Estrógenos y Progestágenos En px. Contraindicados estrógenos usar Progestágenos orales y parenterales (Acetato de Medroxiprogesterona oral en día 5 a 26

48. Tratamiento quirúrgico Dilatación y legrado histeroscopia Embolizacion de la arteria uterina Miomectomía Ablación endometrial Histerectomía

49. HUA en edad postmenopáusica

50. Posmenopausia Se acompaña de un incremento en la incidencia de trastornos médicos relacionados con la edad. Trastornos: Osteoporosis y enfermedades cardiovasculares se relacionan con la deficiencia de estrógenos.

51. Causas de hemorragia posmenopáusica FACTOR PORCENTAJE APROXIMADO Estrógenos exógenos 30 Endometritis y vaginitis atrófica 30 Cáncer endometrial 15 Pólipos endometriales o cervicales 10 Hiperplasia endometrial 5 Diversos ( CA cervicouterino, sarcoma uterino, carúncula uretral traumatismo) 10

52. Trastornos benignos Mujeres con tratamiento de restitución hormonal. En el método de administración: - Estrógenos en los primeros 25 días de cada mes. - Progestágeno: Acetato de medroxiprogesterona 5-10 mg/día en los 10 a 13 últimos días.

53. Hemorragia por supresión Otras causas: Vaginitis atrófica y pólipos cervicales En ausencia de Tx hormonal cualquier hemorragia después de la menopausia requiere de una muestra de endometrio. 25 % posmenopausicas lesión neoplasica

54. Neoplasias Es esencial la Prueba de Papanicolaou ( Ca. Endometrial) Lesiones malignas cervicales se diagnostican con Biopsia cervical las visibles

55. Diagnóstico Examen pélvico Prueba de Papanicolaou Muestras endometriales Biopsia Histeroscopia Dilatación y legrado USG pélvico y vaginal

56. Biopsia colposcópica. Los tumores ováricos causan hiperplasia o carcinoma endometriales

57. Tratamiento Vaginitis atrófica: Estrógenos Hiperplasia endometrial: - Dilatación y legrado - Progestágenos - Curetaje uterino - Histerectomía Gracias por su atención