El documento describe la transición a la menopausia y la menopausia. Durante la transición, que dura de 4 a 7 años en promedio, los ciclos menstruales se vuelven irregulares debido a la disminución de la actividad ovárica. La menopausia se define como el periodo de un año después de la última menstruación, que ocurre en promedio a los 51.1 años. La transición se acompaña de síntomas como bochornos, cambios de estado de ánimo e irregularidades en los ciclos menstruales. El documento

1. Transición a la menopausia y
menopausia
Ginecología y obstetricia
Dr. Raúl García
Blanca Eleane Jones Cirerol

2. Menopausia:
Se refiere al periodo que sigue un año después de
la fecha de la última menstruación.
En promedio las mujeres tienen su última
menstruación a los 51.1 años de edad.
Transición menopaúsica
Es un periodo endocrinológico progresivo que lleva a la mujer de la
menstruación regular, cíclica y predecible característica de los ciclos
ovulatorios a la última menstruación, acompañada de senectud
ovárica.
Transcurren los últimos años de vida fértil.
Finales de los 40 y principios de los 50 años de edad.
Ciclos menstruales irregulares.
Duración de 4 a 7 años
Edad promedio de inicio es de los 47 años

3. Etapas del envejecimiento reproductivo
 * síntomas
vasomotores
 Ciclos ovulatorios
se intercalan con
anovulatorios:
concepción
inesperada.

4. Factores contribuyentes
• Diversos factores ambientales, genéticos y quirúrgicos
repercuten en la edad ovárica.
– Inicio prematuro de la menopausia
Tabaquismo Quimioterapia Radioterapia Cx. ovarica

5. Síntomas que acompañan a la transición menopáusica
• Los ciclos cortos son típicos (de 2 a 7 días)
• Es posible observar ciclos largos
• Hemorragia irregular ( mayor, menor, manchado)
Cambios en los
patrones
menstruales
• Bochornos
• Diaforesis nocturna
• Trastornos del sueño
Síntomas
vasomotores
• Sx. Premenstrual acentuado
• Depresión
• Irritabilidad
• Cambios emocionales
• Falta de concentración
• Memoria deficiente
Trastornos
psicológicos y
mentales

6. Síntomas que acompañan a la transición menopáusica
• Resequedad vaginal
• Disminución de la libido
• Dispareunia
Disfunción sexual
• Cefalea
• Mareos
• Palpitaciones
• Dolor y cremimiento mamario
• Artralgia y lumbalgia
Síntomas somáticos
• Incontinencia urinaria
• Piel seca y pruriginosa
• Aumento de peso
Otros síntomas

7. Cambios en el eje hipotálamo-Hipófisis-ovario
Al inicio de la transición
menopaúsica (-2)
Se incrementan
concentraciones de
FSH-> respuesta
folicular aumentada-
> concentraciones
elevadas de
estrógenos.
Aumenta FSH por
disminución de la
secreción ovárica de
inhibina.
Transición
menopaúsica tardía
Folículos ováricos
presentan tasa acelerada
de pérdida hasta que se
agota el último
suministro de folículos.

8. Ecografía transvaginal de un ovario premenopáusico y uno
posmenopáusico

9. Cambios fisiológicos
• Incrementa concentración de estrógenos y testosterona libre.
Después de la menopausia disminuye la producción de Globulina transportadora de hormonas sexuales SHBG:
• Manifiestan de forma directa la concentración de estrógenos y progesterona.
• Cambian según la fase de la transición menopáusica.
• Cambios proliferativos o proliferativos desordenados en el análisis histopatológico de las biopsias endometriales.
• Después de la menopausia el endometrio se atrofia por falta de estimulación estrogénica.
Cambios microscópicos en el endometrio

10. Trastornos menstruales
• El sangrado uterino anormal es común durante la transición menopáusica.
• 50% de las mujeres.
• Causa más común en esta etapa es la anovulación.
• Hay que descartar:
• Hiperplasia endometrial y carcinoma
• Neoplasias dependientes de estrógenos como pólipos endometriales y
leiomiomas uterinos
• Embarazo
• Ca endometrial
• Dx: Histología de biopsia endometrial
• Valoración: Ecografía, Histeroscopía

11. Potencial de fertilidad
 Abandono de métodos anticonceptivos, presencia de ciclos ovulatorios
ocasionales.
 Embarazos en mujeres de -> 40 años, más del 33% no es planeado.
 Riesgo aumentado de morbilidad y mortalidad:
 Aborto, alteraciones cromosómicas, diabetes gestacional, HTA inducida
por embarazo.
 Consideración de varios puntos al seleccionar anticonceptivos:
 Posmenopáusicas presentan tasa aumentada de perdida ósea.
 Bochornos pueden mejorar con métodos hormonales.
 La anticoncepción se puede interrumpir en todas las mujeres de 55
años.

12. Cambios en la termorregulación central
 Síntomas vasomotores: bochornos, sofocos y diaforesis
nocturna.
 Pueden afectar calidad de vida.
 Inicio 2 años antes de la FUM.
 85% los experimentan durante más de 1 año.

13. Síntomas vasomotores
 Cada bochorno tiene una duración de 1 a 5 min y la temperatura de la piel se
eleva por vasodilatación periférica.
 “Onda repentina de calor que se extiende por todo el cuerpo, en especial en
la parte superior y la cara”.
 Diaforesis en 90% de los bochornos.
 También se acompañan de elevación de la presión sistólica.
 FC aumenta entre 7 y 15 lpm.
 Palpitaciones, ansiedad, irritabilidad y pánico.
 5 a 9 min. después de iniciado el bochorno, la temp. central desciende de 0.1
a 0.9 oC.

14. Sueño deficiente y fatiga
 Mujeres con bochornos despiertan varias veces
durante la noche empapadas de sudor.
 Provoca fatiga, irritabilidad, síntomas depresivos,
disfunción cognitiva y deterioro del funcionamiento
diario.
 Prevalencia de alteraciones del sueño:
 32 a 40% en transición menopáusica temprana
 38 a 46% en transición menopáusica tardía
• Menopausia quirúrgica
• Raza (raza negra, caucásica,
asiáticas)
• Grupo étnico
• Masa corporal
• Tabaquismo
Factores de riesgo para
síntomas vasomotores

15. Efectos del estrógeno sobre la remodelación ósea
OPG limita la resorción ósea Hipoestrogenismo: RANKL aumentado, sobrepasa OPG.
RANKL aumentado después de la menopausia
ocasiona resorción ósea excesiva y
potencialmente osteoporosis posmenopáusica.

16.  Masa ósea disminuye a una tasa de 0.4% cada año.
 Durante la menopausia, la tasa aumenta 2 a 5% por año en los
primeros 5 a 10 años y entonces disminuye a 1% por año.
 El riesgo subsiguiente de fractura por osteoporosis depende de la masa
ósea al momento de la menopausia y de la tasa de pérdida ósea
posterior a la menopausia.
 Dx de osteoporosis: Densidad mineral ósea es el estándar para definir
la masa del hueso, se analiza por medio de DEXA (radioabsorciometría
radiográfica con doble energía) de columna lumbar, radio y cadera.
 Resultados se documentan en calificaciones T, medidas en
desviaciones estándar.
Criterios para interpretar la densidad mineral ósea
• La BMD normal se define como la calificación T de +2.5 a -1.0
• La BMD de la paciente yace entre dos desviaciones estándar
(SD) por arriba de la media del adulto joven y 1 SD por debajo
de la media del adulto joven.
• La osteopenia (BMD reducida) se acompaña de una calificación
T de -1.0 a -2.5 inclusive.
• La osteoporosis se define por una calificación T menor de -2.5.

18. Factores de riesgo para osteoporosis
Edad >65 @
• Fractura por compresión vertebral
Fractura por fragilidad después de los 40@
• Tx. Con glucocorticoides durante >3 meses
Sx de malaabsorción
• Hiperparatiroidismo primario
Osteopenia aparente en la Rx
• Menopausia temprana (antes de los 45@)
Tabaquismo
• Alcoholismo
Peso menor de 57 kg
• Perdida >10 % del peso a los 25@
Consumo insuficiente de calcio en la alimentación

19. Cambios cardiovasculares
 Antes de la menopausia el riesgo cardiovascular es menor en la mujer que en el
varón.
 Factores que protegen a la premenopáusica: Concentración elevada de HDL, que
es efecto de los estrógenos.
 Riesgo aumenta conforme empieza la menopausia y disminuyen los estrógenos.
 Prevención:
 Dejar de fumar
 Act. Física moderada (30 min)
 Mantener peso apropiado
 Dieta saludable
 Mantener PA y concentración de lípidos en niveles óptimos.
 Farmacoterapia

20. AUMENTO DE PESO Y
DISTRIBUCION DE
GRASA
Con la edad el metabolismo es más lento. Si no se modifican los hábitos de
alimentación y ejercicio, hay aumento de peso.
CAMBIOS
DERMATOLOGICOS
Hiperpigmentación (manchas de edad).
Arrugas
Prurito
Espesor reducido por menor contenido de colágena
Pérdida de elasticidad
CAMBIOS DENTALES Epitelio bucal se atrofia por ausencia de estrógenos.
Reducción de saliva y sensibilidad.
Mal sabor de boca
Mayor frecuencia de caries
Pérdida dental
CAMBIOS
MAMARIOS
Reducción relativa de la proliferación mamaria; en la mamografía, se
observa:
Disminución del volumen y en porcentaje de tejido denso sustituidas por
tejido adiposo.

21. CAMBIOS
PSICOSOCIALES
“Etapa de pérdida”
Depresión
CAMBIOS EN LA
LIBIDO
Menopausia está vinculada con dispareunia y de forma indirecta con la
respuesta sexual.
Sentimientos por la pareja, estrés y factores sociales.
CAMBIOS EN LA
PORCION INFERIOR
DEL APARATO
REPRODUCTOR
Atrofia urogenital: Ocasiona sequedad vaginal y dispareunia.
Sin la influencia de los estrógenos, la vagina pierde colágeno, tejido adiposo
y capacidad de retener agua.
Paredes vaginales se encogen.
Superficie vaginal friable.
Vagina pierde flexibilidad.
Ph alcalino, mayor de 4.5 -> Propenso a infecciones
APARATO
UROGENITAL
Atrofia genitourinaria: Disuria, urgencia urinaria e infecciones recurrentes.

22. Protocolo de estudio y criterios dx.
• HC
• Perfil hormonal
• Perfil metabólico
• Cuantificación de lípidos y lipoproteínas
• Citología cervico-vaginal
• Mastografía
• Densitometría ósea
• Biopsia de endometrio
• Estudios de laboratorio y gabinete
• Bioquímica de remodelado óseo
Hipoestrogenismo y falla ovárica
Los niveles séricos por RIA
Estradiol < 30 pg/ml
FSH y LH > 40 mUI/ml Hipoestrogenismo
FSH entre 17 y 39 MUIdeficiente actividad ovárica(E2normales)
Anualmente si existe útero y cada 3
años cuando no hay
BH: infección.
Rx. Torax y ECG: síntomas cardiovasculares.
ƒSangre oculta en heces: 50@, R. Ca de colón.
>40
c/2@ riesgo bajo
c/@ riesgo alto
c@>51@

23. Indicaciones TH
 Comparar riesgos con beneficios
 Está indicado el uso de TH solamente para tratar síntomas
vasomotores y atrofia vaginal, así como para evitar o tratar la
osteoporosis.
 Revaloración de la necesidad de tratamiento a intervalos de 6 a
12 meses.
 La TH debe emplearse con la dosis mínima eficaz y por el lapso
más breve.
 Los riesgos aumentan conforme lo hace la edad y la duración del
uso.
 Mujeres con útero los progestágenos se combinan con
estrógenos para reducir el riesgo de CA endometrial.
• Progestágenos diariamente con los estrógenos.
• Genera amenorrea.
Tratamiento continuo (+1/+2)
• Adm. estrógenos durante 25 días de cada mes y algún progestágeno durante los últimos 10.
• Se retiran durante 5 días, después se produce hemorragia endometrial.
Tratamiento cíclico (-2/-1)
Estrógeno continuo sin interrupción (Peri o posmenopáusica sin útero)
Progestágeno sólo sin interrupción. (Peri o posmenopáusica con útero)
Estrógenos locales (Peri o posmenopáusica con o sin útero)
• con útero y alteraciones menstruales y/o hiperplasia simple de endometrio
Progestágeno sólo, 10 a 14 días a partir del 15 día del ciclo (Peri menopausia)

24. Contraindicaciones del estrógeno
 Carcinoma mamario diagnosticado o sospechado
 Neoplasia dependiente de estrógeno diagnosticada o
sospechada
 Trombosis activa de venas profundas, embolia pulmonar
 Hemorragia anormal de genitales de origen desconocido
 Embarazo confirmado o sospechado
 Mujeres con hepatopatía activa
 Hipersensibilidad probada a los ingredientes del preparado
estrogenico
 Enfermedad tromboembolica arterial activa o reciente (ej.
IAM)

25. Preparados de estrógeno y progestágeno elegidos para tratar los síntomas
vasomotores
Preparado Nombre genérico Presentaciones disponibles
Estrógeno
Oral CEE
17 B-estradiol
Acetato de estradiol
10 estrógenos sintéticos
0.3, 0.45, 0.625, 0.9, o 1.25 mg
0.5, 1.0 o 2.0 mg
0.45, 0.9 o 1.8 mg
0.3, 0.45, 0.625, 0.9 o 1.25 mg
Parche transdermico 17 B-estradiol
17 B-estradiol
17 B-estradiol
17 B-estradiol
0.25, 0.05, 0.075 o 0.1 mg/dia (el
parche se aplica 2 veces por semana
en el abdomen o el glúteo; cada caja
tiene 8 parches)
0.025, 0.0375, 0.05, 0.06, 0.075 o
0.1 mg/dia (el parche se aplica en el
abdomen o los glúteos una vez por
semana; caja con 4 parches)
14 Mg/dia (el parche se aplica cada
semana en el abdomen; la caja tiene
4 parches)
0.025, 0.0375, 0.05 o 0.075, 0.1
mg/dia (el parche se aplica 2 veces
por semana en el abdomen; la caja
tiene 8 parches)

26. Gel transdermico
Vía vaginal
17 B-estradiol
17 B-estradiol
17 B-estradiol
17 B-estradiol
17 B-estradiol
Acetato de estradiol
1 dosis “prefijada” de gel que se aplica cada día en la extremidad
superior (el recipiente de 93 g tiene 64 dosis)
Se aplica a diario en las extremidades inferiores el gel de 2 envases (56
envases/caja de cartón)
Envases con 0.25, 0.5 o 1 mg
Se aplica a diario en el muslo el gel de 1 envase (30 envases/caja de
cartón)
El contenido de gel en dosímetro se aplica a diario en la extremidad
superior (30 dosis por recipiente de 35 g)
1 a 3 nebulizaciones del dosímetro se aplican a diario en el antebrazo (56
dosis por recipiente)
0.05 o 0.1 mg/dia (se inserta para que dure 90 días)
Progestágeno
Oral MPA
Progesterona micronizada
2.5, 5.0 o 10 mg
200 mg (en aceite de maní) (ingestión de 1 píldora diaria durante 12 días
cada ciclo de 28 días)
Vaginal Progesterona 45 mg

27. Combinaciones
Seriada oral CEE+MPA 0.625 mg de CEE (rojas) y ademas 0.625 mg
de CEE/5.0 mg de MPA (azules)
(28 pildoras por caja; 14 rojas y 14 azules)
Oral continua CEE+MPA
17 B-estradiol + drospirenona
17 B-estradiol + NETA
Etinilestradiol + NETA
0.3 mg de CEE/1.5 mg de MPA o 0.45 mg de
CEE/15 mg de MPA o 0.625 mg de CEE/2.5
mg de MPA o 0.625 mg de CEE/5 mg de MPA
(28 pildoras por caja)
1mg de E2/0.5 mg de drospirenona (28
pildoras por caja)
1mg de E2/0.5 mg de NETA o 0.05 mg de E2
/0.1 mg de NETA (28 pildoras por caja-disco)
2.5 Mg de EE/0.5 mg de NETA o 5 Mg de
EE/1mg de NETA
Transdermica continua 17 B-estradiol + LNG
17 B-estradiol + NETA
0.045 mg/dia de E2 + 0.015 mg/dia de LNG
(el parche se aplica cada semana)
0.05 mg/dia de E2 + 0.14 mg/dia de NETA o
0.05 mg/dia de E2/0.25 mg/dia de NETA (el
parche se aplica 2 veces por semana en el
abdomen)

28. Fármacos no hormonales para tratar síntomas
vasomotores
Con prescripción Sin prescripción
SSRI:
Fluoxetina
Paroxetina
Venlafaxina
Espantachinches (Cimifuga racemosa)
SNRI:
Desvenlafaxina
Dong quiai
Clonidina Isoflavonas del trebol de los prados
Gabapentina Isoflavonas de la soya
Mirtazapina Vitamina E

29. Preparaciones vaginales con estrógenos para el tratamiento de los
síntomas vaginales
Preparación Nombre genérico Dosificación
Crema vaginal Estrógenos conjugados 0.625 mg por 1 g de crema
(0.5 g 2 veces por semana o 0.5
g/día durante 3 semanas, con 1
semana de descanso. Se puede
ajustar a 2g por aplicación según
sea necesario)
Se distribuye en tubos de 42.5 g
17 B-estradiol 0.1 mg por 1 g de crema (2-4
g/dia durante 1-2 semanas para
seguir con 1-2 g/dia durante 1-2
semanas y seguir con 1-2 g 1-3
veces por semana)
Se distribuye en tubos de 42.5 g
Tableta vaginal Estradiol Tableta de 10 o 25 Mg (1
tableta/dia durante 2 semanas
para seguir con 1 tableta 2 veces
por semana)
Anillo vaginal 17-B estradiol 0.075 mg diarios (se inserta c/90
días)

30. Tratamiento osteoporosis
INDICACION CLINICA
Fármaco Profilaxis Tratamiento
Bifosfonatos
Alendronato
Ibandronato
Risendronato
Risendronato (cubierta entérica)
Píldora de 35 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por semana
Píldora de 2.5 mg una vez al día
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por semana
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 75 mg en 2 días
consecutivos como dosis mensual
Píldora de 10 mg una vez al día
Píldora de 70 mg una vez por semana
Solución de 70 mg una vez por semana
Píldora de 2.5 mg una vez al día
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 5 mg una vez al día
Píldora de 35 mg una vez por semana
Píldora de 150 mg una vez al mes
Píldora de 75 mg en 2 días
consecutivos como dosis mensual
Píldora de 35 mg una vez por semana

31. Profilaxis Tratamiento
Hormonas
CEE
Otros estrógenos
Píldora de 0.3 mg/dia
Anticuerpo monoclonal
Denosumab
60 mg SC una vez c/6 meses
PTH humana obtenida por
bioingeniería
Teriparatida
20 Mg SC al día
1 pluma de inyección contiene 28
dosis
Calcitonina de salmón
Nebulización nasal
Inyectable
1 nebulización= 200 UI intranasales
al día
100 unidades por vía SC o IM cada 48
h
SERM
Raloxifeno 60 mg una vez al día 60 mg una vez al día

32. Bibliografía
• Williams“Williams, Ginecología”
Hoffman
2da edición
Editorial McGraw-Hill, 2014
• “Ginecología de Novak”
Berek Jonathan
14va edición
Editorial Lippincontt Williams y Wilkins, 2008
• GUÍAS CLÍNICAS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO SERVICIO DE GINECO OBSTETRICIA.
http://www.hgm.salud.gob.mx/descargas/pdf/area_medica/gineco/guias_gineco/4_clim
aterio.pdf