1. INFLAMACION – HEMOSTASIA TROMBOSIS Y RETROMBOSIS. XXX Congreso de la Sociedad Asturiana de Cardiología 24 de Octubre de 2008

2. Fases establesde la enfermedad coronaria

3. Fases calientes o inestables de la enfermedad coronaria

5. RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA Mayor tamaño de las plaquetas y de los megacariocitos: J. Martin. (Lancet1991;338:1409). Tiempo de sangría corto ( Kristensen C-V Reseach 1990) Niveles más elevados de fibrinógeno.

6. RESPUESTA INFLAMATORIA SISTEMICAEN LA ENFERMEDAD CORONARIA AGUDA. 2 El Fibrinógeno como factor de riesgo de I.M y fc. de mortalidad cardiovascular ( T.W. Mead Lancet 1980;1:1050-1054). La viscosidad del plasma y el recuento leucocitario basal se relacionaban con la extensión de la c.c. ( G.D. Lowe. Brit Med J 1980;673-674) Los niveles elevados de Prot C no eransecundarios a la necrosis miocárdica ( G. Liuzzo. Circulation 1996;94:2373-2380)

8. Apolipoproteina B

9. HDL colesterol bajo.

10. Infecciones crónicas (Gingivales)

11. Seropositividadpara Helicobacter pylori y Clamidia pneumoniae y a enf. reumáticasFibrinogeno y CRP como factores de riesgo cardiovascular Concentraciones de Fibrinógeno y CRP asociadas entre sí y con: (&) Valores normales 220 a 330 mgrs/dl ; 600 en el 6º día del IAM

12. ¿Cómo se elevan? Y, ¿por qué se elevan los marcadores de inflamación en la atero-trombosis? Tabaco (pulmón )- LDL col oxidado- infecciones extravasculares Citoquinas proinflamatorias (IL1, TNF, moléculas de adhesión) Expresión de la IL6 o citoquina mensajera PRODUCCION DE FIBRINOGENEO, AMILOIDE A Y PROTEINA C

13. MARCADORES DE INFLAMACION EN EL ESTUDIO DE LA ENFERMEDAD CORONARIA No solamente aportan información pronóstica, sino también datos relevantes sobre: 1. Los mecanismos que conducen a la presentación de lossíndromes agudos . 2. El desarrollo de procesos trombóticos que hacen progresar de forma rápida la enfermedad coronaria deteriorando la f unción ventricular Los marcadores (TAMAÑO PLQUETAS Y FIBRINOGENO- PCR) son hitos de la relación: INFLAMACION►HEMOSTASIA►TROMBOSIS.

14. NIVELES DE RESPUESTA INFLAMATORIA EN LA ENFERMEDAD CORONARIA A nivel sistémico. Plaquetas: J. Martin. Lancet1991;338:1409. Tiempo de sangría corto( Kristensen C-VR 90)(Kannel WB. Risk factors for athrom C-V. outcomes in different arterial teritories. J Cardiov Risk 1994;1:333-39) A nivel de la placa de ateroma (P. Libby Circulation1995) En la adventicia y en el pulmón (R al tabaco) En el lecho microvascular (K Kochi Circulation 1985) Como respuesta a la muerte celular.

15. Degradación Síntesis Proteinasas IFN- – CD-40L + + IL-1TNF-MCP-1M-CSF + + + + Núcleo lipídico Factor tisular Metabolismo de la matriz e integridad de la cáspula fibrosa (PrG+Elast+colgno) Cápsulafibrosa Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850

16. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR 1. El fibrinógeno es un factor predictivo de la aparición de síndromes agudos (ACVs , SsCs agudos y trombosis intracardiaca) . Es un marcador de la severidad de la CC, de mortalidad y de severidad de la E.A.Periférica. Además en estudios angiográficos * se relaciona con con la presencia de tombosis intra-arterial, malos lechos distáles y deterioro de la f.ventricular (x bloqueo de la cc) * D. Boller. Blood Coag &Fibrinolysis 1994; 5-S2:11

17. 5 % 8 % 10 % 16 % C.M Gibson. Circulation 2002;105:1909-1913

18. C.M Gibson. Circulation 2002;105:1909-1913

20. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. 2 Es además un agente aterógeno y trombogénico que explica situaciones de riesgo como la toma de anticonceptivos orales, la obesidad y la atero-trombosis acelerada p. ej: enfermedad de los injertos de vena safena (toxicidad de PDFs) * * T. Royo, L. Badimón :Plaquetas fibrinógeno y fibrina en la attr. coronaria acelerada. MAPFRE MEDICINA, 1997;8: III;52-65

21. IMPORTANCIA DEL FIBRINOGENO COMO FACTOR DE RIESGO CARDIOVASCULAR. 3 Es un factor estabilizante de la fibrina que aumenta la resistencia a la fibrinolísis * . Por este mecanismo podría facilitar la retrombosis, especialmente cuando se utilizan agentes fibrin selectivos y de actividad lítica corta como p. ej TNK) (alta dependencia de los niveles de heparinización ) * S. Moral, P. Loma-Osorio. J. Aboal et al. Fibrinogen as a Thrombolytic failure predictor in ST segment elevation acute coronary syndrome . ESC Congress Munich 2008

22. TIEMPOS MEDIOS DE LISIS DEL COÁGULO CON DIFERENTES AGENTES FIBRINOLÍTICOS

24. t´lisis Eugl. V. K.

26. inflamación -hemostasia3 TxA2 ADP Fibrinógeno Aterotrombosis como enfermedad sistémica ( Podría no ser detectada por técnicass de imagen) Pathology of AMI with particular ref to occlusive c. thr. Brit Heart J 1976 The obligatory role of endothelial cells in the relax of art...Nature, 1980 Libby P. Circulation 1995;91:2844-2850

27. LA ATEROTROMBOSIS COMO ENFERMEDAD SISTEMICA (1) Según este enfoque el infarto y la trombosis tendrían más que ver con la inflamación que con la estenosis. De forma que solamente comprometen el flujo basal y deterioran la f. ventricular las lesiones visibles fijas, proximales y severas (Más del 95 %) (1). Los marcadores de alta sensibilidad y alta especificiadad (CKMB), la documentación de isquemia y la valoración de las molestias anginosas son fundamentales para hacer el diagnóstico en el estadío 0 de la enfermedad aterotrombótica (2). Gould K. Effects of coronay stenosis on c. flow reserve. Am J Cardiol 1974:34:48-55. Buffon A, Maseri A. Widespread coronary inflamation in ustable angina. N Engl J Med 2002;347:5-12

28. LA ATEROTROMBOSIS COMO ENFERMEDAD SISTEMICA (2) Por este motivo resulta casi imposible predecir con técnicas de imagen (1) o con métodos intraluminales (Djzight) ( IVUs, remodelado vascular, elastografía, tomografía de coherencia optica, termografía, angioscop y espectroscopia de Raman) el sitio en que se va a producir un infarto de miocardio (2) W C Little. Can coronary Angiography predict the Site of a Subsequent M.I.? Circulation 1988; 78:1157-66. A. Gaston. Nuevas tendencias en la evaluación de la placa vulnerable mediante cateterismo Rev Esp Cardiol Oct 2005;58:1197.

30. ↑ TAMAÑO PLAQUETAS

31. ↑ NIVELES DE F Y PROT C

32. ↑ N ºNEUTRÓFILOS, I L 3 Y CITOQ EN Ps.

33. M. PLACAS VULNERABLES/ No existe lesión.culpable

34. ↑ UNIONES NEUTROF- PLAQUETAS

36. ¿QUE SE PUEDE HACER CON LOS PACIENTES QUE TIENEN LA PROTEINA C O EL FIBRINOGENO ELEVADOS ? 1. Tratar el proceso de base (Cambio de actitud p. ej en Colecistitis) 2. Dar estatinas. 3. Medidas higiénico dietéticas: reducción de peso y ejercicio ¿Cuánto? Köning. Clinical aspects of f Eur Heart J;1995;16:A54-A59 y HERITAGE STUDY. Eur Heart J. 2005; 26:20185. 4.Utilizar fármacos que reducen los niveles plasmáticos de Fibrinógeno o de P-C. 5. Reforzar la cobertura antitrombótica: con AAGs (en pr. primaria *) También hacer doble o triple antiagregación o asociar AAGs con antitrombinas durante los periodo de mayor riesgo de eventos (en prevención secundaria).

37. Fibrinogen levels after APSAC in A.M.I. Is heparin been used properly? IS Posada, MJ Bernardo, N Orcajo, V Puebla, J Reguero and GI Cubero. CCU. H.C. de Asturias. Oviedo. Spain (Valores normales 220-330 mgrs/dl) i.v.Heparin Day Fibrinogen: a Cardiovascular Risk Factor. Viena 1992

38. Fibrinogen levels after APSAC in A.M.I. Is heparin been used properly? IS Posada, MJ Bernardo, N Orcajo, V Pueba, J Reguero and GI Cubero. CCU. H.C. de Asturias. Oviedo. Spain (Valores normales 220-330 mgrs/dl) Enoxaparina* i.v.Heparin Day * (F.Van de Werf. ASSENT -3. Eur Heart J 2002;23:911-92 Fibrinogen: a Cardiovascular Risk Factor. Viena 1992

39. Cinética de la Proteina C reactiva en el síndrome coronario agudo. P.L. Sánchez . Rev Esp Cardiol. Mayo de 2006;59:441-447

40. 1.¿QUE SE PUEDE HACER CON LOS PACIENTES QUE TIENEN EL FIBRINOGENO Y LOS MARCADORES DE INFLAMACION ELEVADOS? 2. ¿EXISTE UNA ACTIVIDAD DE LA TROMBINA ELEVADA EN ESTOS PACIENTES? EN ESE CASO ¿ES PREFERIBLE UNA ASOCIACION DE ANTITROMBINA Y AAS A UNA DOBLE ANTIAGREGACION?

42. PATIENT CHARACTERISTICS Unknown loc 13% 17 %

43. Evolution of thrombin activity.THAC (Control group) (Mean values are expressed at each point)

44. Evolution of thrombin activity. P. FRAG 1+2 (Control group)

45. Thrombin Activity and Prolonged Treatment with Heparin: THAC p ns p ns p ns

46. Thrombin Activity and Prolonged Treatment with Heparin:FRAG 1+2 P=0,04 P=0,05 P=0,009

47. CONCLUSIONES 1. Los pacientes con I.AM. Sometidos a tratamiento trombolítico con Estrepto/APSAC tienen una actividad de trombina muy elevada a las 72 horas (cuando los niveles de fibrinógeno comienzan a reelevarse) 2. La actividad de la trombina permanece elevada en el grupo control y se normaliza en el sometido a tratamiento prolongado con heparina

49. Efectos colaterales del trat prolong con heparina.

50. La influencia del la Heparina sobre el perfil lipídico.

52. ANTITHROMBOTIC TREATMENT AND REINFARCTION * Aron Glick Am J Cardiol. 1996; 77:1145-1148

53. MORTALIDAD: CAUSAS DE FALLECIMIENTO G. Control (n=107) G. Hep prolongada (N=105) I.C. ( día 6) I.C. (día 630) † súbita (día 138) 83 a Post o Tte cco (d 179) Ca de pulmón (d 435) Dis e-mec x rotura cca. (día 2) ♀ 79 años Postop cir cor electiva (l. tronco c.izda d 22) Reinfarto (d 123) I. renal progres. 83 años (d 400) Dolor tco y †súbita (d 729)

54. REDUCCION FARMACOLOGICA Y FISICA DE LOS NIVELES DE F. Fibrinolisis con ag. no fibrin-selectivos. Flisis. crónica intermitente (UK 5.105 x 3d/semana) Tienopiridinas: Ticlopidina ( ▼10 %). IECAs. Mecanismo no bien aclarado. Estatinas. No parecen disminuir la c de F. de forma significativa (Prava ?) Atorvastatina a dosis altas▼La Lovastatina parece ▲. Bezafibrato y fenofibrato. Reducen de forma significativa los niveles de PC, A A y F a las 4 semanas. (Además de IL-6 y otras proteinas séricas en pts con CC severa). El Gemfibrocilo lo eleva de forma importante en 1 mes. Aféresis

55. EFECTOS BENEFICIOSOS DEL BEZAFIBRATO EN PACIENTES CON FACTORES ASOCIADOS ▼ de P C. ▲ el HDL colesterol Retrasa la aparición de la DM en pacientes obesos (@) ▼ Niveles de F. ▼ los Triglicéridos ▲ la porosidad de las redes de fibrina. (*) ▼ La incidencia de reinfarto 8 % (BIP Trial) (@) A Tenenbaum. Eur Heart J Oct 2005;26:2032-38 (*) W Köening Eur Heart J 1995;16:A54-A59

56. EN PACIENTES CON IAM TRATADOS CON AGENTES FIBRIN SELECTIVOS Y CON AGIOPLASTIA DIRECTA QUE MANTIENEN NVIELES DE F Y DE P C ELEVADOS 2. ¿EXISTE TAMBIEN UNA ACTIVIDAD DE LA TROMBINA ELEVADA? EN ESE CASO ¿ES PREFERIBLE LA ASOCIACION DE AAS Y UNA MEDICACION ANTITROMBINA DURANTE TODA LA FASE AGUDA A UNA DOBLE ANTIAGREGACION?

57. RELACIONES ENTRE LA INFLAMACION LA HEMOSTASIA, LA TROMBOSIS Y LA RETROMBOSIS.

59. M. Urgellés U. Coagulación . H.U.C.A.

60. Norberto A. Orcajo y G. I. Cubero y M. Martín.

61. Personal de enfermería U.C. por la colaboración desinteresada en la recogida de muestras.