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- 1. HERIDAS, APÓSITOS Y ESTOMAS Dra. Susana Galván Losada R1CxP
- 2. Heridas
- 3. Definición Pérdida de la continuidad de la piel o mucosa producida por un agente físico o químico. Toda disrupción de estructuras anatómicas y funcionales normales.
- 4. • Cortes, desgarros y aplastamientos de la piel • Térmicas – calor o frío excesivo • Corrientes eléctricas intensas • Agresión química • Interrupción del aporte sanguíneo • Mordedura de animal • Quirúrgicas Etiología
- 8. Según su profundidad ● EXCORIACIÓN Epidermis y dermis ● SUPERFICIAL Hipodermis ● PROFUNDA Atraviesa aponeurosis ● PENETRANTE Penetra a la cavidad ● PERFORANTE Lesiona vísceras
- 9. Según su grado de contaminación Heridas quirúrgicas ● Riesgo de infección de hasta 30% dependiendo de factores propios de cada cirugía, así como de cada paciente.
- 10. Tipo Características Limpia Heridas no traumáticas Ausencia de inflamación Sin apertura al tracto respiratorio, gastrointestinal, genitourinario Limpia - contaminada Apertura de tractos con mínima contaminación Ciruía que incluye tracto biliar, apéndice, vagina, orofaringe Trauma menor durante cirugía Contaminada Trauma mayor durante la cirugía Contaminación severa el tracto gastrointestinal Apertura del tracto biliar o genitoruinario en presencia de bilis u orina infectada Herida traumática reciente Sucia - infectada Heridas traumáticas no recientes Desvitalización tisular importante, cuerpos extraños o contaminación fecal
- 11. Según su temporalidad Aguda: < 6 horas de evolución, son potencialmente estériles. Subaguda: > 6 horas, pero < 5 días de evolución. Puede ser colonizada, a menos que se tomen determinadas medias de limpieza. Crónica: > 5 días de evolución, se considera colonizada por bacterias.
- 13. Primera intención Cortes limpios, mínima pérdida o desvitalización tisular Óptima cuando se realiza en las primeras 6-8 horas de la lesión Cierre con suturas, adhesivos o grapas
- 14. Segunda intención Cicatrización gradual por granulació y reepitelización Heridas que presentan una respuest inflamatoria pronunciada
- 15. Tercera intención Heridas contaminadas pero que no presentan una pérdida o desvitalización tisular relevante Cierre tras limpieza, debridamiento y observación durante 4-5 días
- 16. Anestesia
- 17. Limpieza
- 18. Apósitos
- 19. Objetivos • Mantener un ambiente fisiológico (húmedo) • Barrera que aísle la lesión • Intercambio gaseoso de la herida • Permitir la circulación adecuada • Facilitar la eliminación de secreciones
- 20. Características • Debe ser adaptable, flexible y fácil de manipular • Inerte • Adhesivo que no dañe la piel o el tejido de granulación • Retiro sin trauma ni dolor
- 22. • Gasa • Tejidas: Algodón 100%. Relleno de cavidades y debridación mecánica. • No tejidas: Sintéticas de poliéster y rayón. Más absorbentes.
- 23. • Apósito tradicional • Algodón 100% • Útil para proteger, taponar o como apósito secundario
- 25. • Tull • Gasa tejida de malla ancha, uniforme y porosa impregnada con una emulsión de petrolato +/- antimicrobiano • Permite el flujo libre de exudado, lubrica y permite mantener la humedad
- 26. • Espuma hidrofílica • Apósito no adherente hecho de poliuretano • Atrae el agua • Absorbe fluidos de moderado- abundante contenido
- 27. • Transparente • Adhesivo • Mantiene ambiente fisiológico • Permite la oxigenación • Impide el paso de agua y bacterias • Permite la inspección de la herida
- 29. • Hidrocoloide • Autoadhesivo con absorción escasa a moderada • Mantiene un ambiente fisiológico • Barrera bacteriana, retiene la humedad, moldeable **Al interactuar con la herida, produce un gel de mal olor con aspecto de pus
- 30. • Hidrogel • Pollímero espesante y humectante con alto contenido de agua • Propicia un ambiente húmedo • Apoya el debridamiento autolítico • Presentación en gel y lámina
- 31. • Alginatos • Polisacáridos naturales derivados de la sal de calcio del ácido algínico (alga marina) • Forma un gel que mantiene un ambiente húmedo • Gran capacidad de absorción (moderado-abundante) **NO utilizar dentro de cavidades pequeñas por su capacidad de expansión **Necesita un apósito secundario
- 32. • Actúa como bactericida cuando se expone a un ambiente acuoso (exudado) • Desestructura la pared celular bacteriana y causa fuga celular • Reduce la adherencia bacteriana y desestabiliza la matriz del biofilm • Favorece la cicatrización con efectos antiinflamatorios y neovascularización Apósito de plata
- 33. ESTOMAS
- 34. • Del griego “stomoun” boca • Finales del siglo XVIII aparecen las colostomías como tratamiento de la obstrucción intestinal
- 35. • Función • Estomas de nutrición • Estomas de drenaje • Estomas de eliminación • Tiempo de permanencia • Temporales • Definitivas • Órgano implicado • Gastrostomía • Ileostomía, colostomía • Urostomía Clasificación
- 39. Indicaciones Cáncer colorrectal Enfermedad diverticular Enfermedad inflamatoria intestinal Poliposis familiar adenomatosa Enteritis por radiación Fístulas perirrectales, rectovaginales o rectouretrales Isquemia intestinal Trauma Paraplejía Obstrucción Perforación Trastornos funcionales y/o de motilidad Sepsis perianal (fascitis necrotizante, gangrena Trastornos congénitos (MAR, Hirschsprung, Enterocolitis necrotizante, atresia intestinal
- 40. Gastrostomía • Creación de una fístula gastrocutánea transitoria o permanente. • Alimentacion, descompresión o ambos
- 42. Yeyunostomías • Ruta de aporte nutricio • Acceso directo del intestino proximal • Patologías agudas que se benefician de alimentación enteral temprana (politrauma, quemados) • Pacientes con trastornos neurológicos de motilidad de intestino proximal
- 45. Ileostomías Neonatos con obstrucciones intestinales distales (Hirschsprung, ileo meconial complejo, gastrosquisis con atresia) Desviacion del contenido intestinal cuando es imposible reestablecer la continuidad (peritonitis, isquemia o inestabilidad hemodinámica)
- 47. Brooke
- 50. Asa
- 51. Colostomías • Indicadas en patologías de intestino caudal (malformaciones ano rectales, enf. Hirschsprung, malformaciones pélvicas complejas, atresia de colon) • Trauma perineal, quemaduras extensas en perine, complicaciones de neoplasias
- 54. Otras • Apendicostomias, cecostomias y sigmoidostomias tubularizadas • Proporcionar sitio de acceso a largo plazo para irrigaciones intestinales anterógradas en pacientes con alteraciones de motilidad de colon, problemas de esfínter anal o mielodisplasia
- 55. Cuidados de estoma • Cuidados de la piel • Limpieza • Mantener seca la piel periestomal • Hacer uso de dispositivo recolector **El estoma está muy vascularizado por lo que puede sangrar fácilmente coincidiendo con su limpieza
- 57. • Color • Diámetro • Forma • Permeabilidad • Estructura (normal, alineado, prolapsado y retraido) • Presencia de sangre o edema • Presencia de úlceras, laceraciones u otras lesiones • Integridad de la unión mucocutánea Observación
- 58. • Las ileostomías y colostomías proximales siempre requieren bolsa colectora • En caso de colostomías de sigmoides con heces bien formadas, se puede utilizar barrera cutánea y pañal • Bolsas adaptadas adecuadas al tamaño del estoma pueden permanecer hasta 3 días
Notas del editor
- Las heridas se definen como una lesión, intencional o accidental, que puede producir pérdida de la continuidad de la piel y/o mucosa. Lo anterior activa mecanismos fisiológicos destinados a recuperar su continuidad y, por ende, su función.
- Cortes, desgarros y aplastamientos de la piel Calor excesivo desnaturaliza las proteínas Enfriamiento por debajo de 0ºC produce formación de cristales en el interior de las células Corrientes eléctricas intensas Agresión química Interrupción del aporte sanguíneo Mordedura de animal Quirúrgicas
- Limpias: menos de 6 h de evolución, con mínimo daño tisular y no penetrantes. Sucias: más de 6 h de evolución, penetrantes o con mayor daño tisular. Simples (sólo piel). Complicadas (complejas): compromiso de vasos, nervios, cartílagos y/o músculos No penetrante. Penetrante: cervical, torácica, abdominal, etc En el caso de las heridas crónicas como por ejemplo las úlceras por decúbito, pueden clasificarse según su profundidad y compromiso de estructuras óseas y músculo aponeuróticas: I Superficial: eritema de la piel. II Piel: pérdida de epidermis y dermis. III necrosis cutánea con compromiso subcutáneo hasta aponeurosis, sin traspasarla. IV Compromiso muscular u óseo
- Incisión: Causada mediante objetos afilados, que generan daño en piel, generalmente con una baja disrupción del aporte sanguíneo. Sanan rápidamente, en general por primera intención en caso de ser suturada. La herida tiene bordes netos. Cizallamiento o desaceleración: Causada por objetos capaces de superar la fuerza de cohesión del tejido. Es una laceración en la cual las capas de piel se separan del tejido subyacente, acompañadas de una devascularización significativa de la piel y el tejido blando. La lesión tendrá bordes dentados e irregulares, en el contexto de una piel moteada en donde el relleno capilar será difícil de ver. Contusión: La fuerza de aplastamiento genera muerte celular inmediata y daño del suministro de sangre subyacente al tejido. Esto suele asociarse a avulsión de nervios y vasos sanguíneos, lo que se asocia a un mal pronóstico de reparación y revascularización de la herida. Quemaduras: Causada por el contacto de la piel con una fuente de calor, la cual puede provenir de variadas fuentes, entre las más comunes están fuegos/llamas, escaldaduras y objetos calientes. Ulceración: Causada por alteración en el revestimiento epitelial. Su patogénesis se basa en una alteración gradual de los tejidos por una etiología/patología interna. Se clasifica como una herida crónica Mordeduras: Causadas por humanos o animales. Requieren cuidados específicos y se consideran altamente contaminadas, requiriendo siempre tratamiento antibiótico específico contra la microbiota oral de la especia causal
- De acuerdo al grado de penetración de una solución de continuidad, implicando en su recorrido estructuras desde la epidermis hasta el compartimiento muscular, las heridas se pueden clasificar según su profundidad. Hay 6 tipos de heridas: • Excoriación: Herida que abarca epidermis y dermis, afectando solamente el estrato de la piel. Generalmente cicatrizan de forma completa e íntegra, sin dejar cicatriz. • Superficial: Heridas que pueden abarcar desde la epidermis hasta la hipodermis, pudiendo incluso lesionar la fascia superficial ubicada entre el tejido adiposo y el músculo. • Profunda: Herida que compromete el espesor desde la epidermis hasta el músculo, pudiendo lesionar vasos sanguíneos y/o nervios de mayor calibre. Estas tienen alcance hasta fascia profunda de revestimiento que reviste el compartimiento muscular, pero no de la fascia profunda subserosa. • Penetrante: Herida que abarca desde la epidermis hasta la fascia profunda subserosa que cubre las paredes internas musculoesqueléticas y forma el peritoneo. Estas comunican el medio externo con alguna cavidad corporal, definiéndose por el nombre de la cavidad comunicada. Ejemplo: Herida penetrante abdominal, torácica o craneal. • Perforante: Herida que abarca desde la epidermis hasta una víscera contenida en una cavidad, ya sea lesionándola superficialmente o perforándola como tal. • Empalamiento: Herida generada por un objeto inciso-punzante de forma tal que queda atrapado en el organismo. Dependiendo de su ubicación pueden o no atravesar cavidades. Son más frecuentes en pelvis, tronco y paladar.
- Clase I (Limpia): Herida desinfectada y en ausencia de inflamación. En la cirugía no se accede al tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario. Son principalmente cerradas. Tiene riesgo de desarrollar infección del 2%, la cual se da principalmente por Gram +. No requiere profilaxis antibiótica. Ejemplos: Incisiones para reparación de hernia, laparotomía exploratoria, mastectomía, extracción de injerto de derivación vascular (11). • Clase II (Limpia/Contaminada): Herida desinfectada y en ausencia de inflamación. En la cirugía se accede intencionalmente al tracto respiratorio, gastrointestinal o genitourinario y no presenta derrame significativo de contenido. El riesgo de desarrollar infección es del 5 – 15%, por microorganismos endógenos del paciente. Se benefician de profilaxis antibiótica. Ejemplos: Histerectomía, colectomía, lobectomía pulmonar, colecistectomía por cálculos o inflamación crónica (11). • Clase III (Contaminada): Herida abierta < 6hrs y accidental, que no presenta una infección aguda. Comprenden incisiones con inflamación aguda no purulenta, interrupciones importantes de la técnica estéril e derrames groseros del tracto gastrointestinal. El riesgo de desarrollar infección es del 15%, por microorganismos endógenos o exógenos del procedimiento. Requieren profilaxis antibiótica, de lo contrario se infectarán inevitablemente al cabo de 6 horas. Ejemplos: Apendicectomía en apendicitis aguda, masaje cardíaco abierto, colecistectomía con inflamación aguda y derrame de bilis. Clase IV (Sucia/Infectada): Herida > 6hrs, traumática que contiene tejido desvitalizado con inflamación purulenta. Ubicada en área con infección clínica o en víscera perforada, sugiere infección previa a la incisión. El riesgo de desarrollar infección es >30%, dada por microorganismos atípicos o patogénicos. Requiere tratamiento antibiótico y no profilaxis, debido a su alto riesgo de infección. Ejemplos: Apendicectomía por rotura de apéndice, apendicectomía con presencia de pus, tratamiento quirúrgico de un absceso, irrigación y debridación de un absceso peri-rectal, la reparación de una úlcera gástrica o intestino perforados.
- Según Percival (8) podemos clasificar las heridas, según su temporalidad, en aguda, subaguda y crónica teniendo como límites las 6 horas y los 5 días de evolución, aunque dependiendo de la bibliografía de referencia pueden variar los rangos de tiempo.
- Hemostasia Anestesia Lavado de herida Exploración de herida Extirpación de tejido desvitalizado y contaminado Manipulación de tejidos Tensión de cierre
- Los apósitos o coberturas permiten aislar, proteger y optimizar el proceso de cicatrización si la adecuada elección de este es capaz de brindar un ambiente óptimo necesario que preserve los principios fisiológicos básicos de humedad, calor, oxigenación y circulación sanguínea.
- Debe mantener un microambiente fisiológico húmedo que favorezca la granulación. Debe ser capaz de mantener una barrera que aisle la lesión del medio ambiente y la proteja de contaminación y traumatismos. Debe mantener un ambiente térmico fisiológico. Debe permitir el intercambio gaseoso de la herida con su entorno. Debe permitir una adecuada circulación sanguínea. Debe facilitar la eliminación de secreciones y ser capaz de absorberlas. Debe ser adaptable, flexible y de fácil manipulación. Debe estar libre de contaminantes tóxicos o partículas. Debe poseer un adhesivo que no dañe la piel circundante ni el tejido de granulación. Debe permitir ser retirado sin trauma ni dolor para el paciente. Debe favorecer la remoción de tejidos necrótico y/o esfacelado sin dañar el tejido granulatorio. AMBIENTE HÚMEDO Favorece la migración de los leucocitos al lecho de la herida. Permite la acumulación de enzimas favoreciendo la autolisis. Rehidrata el tejido deshidratado. Previene la desecación y la muerte celular. Permite la migración celular. Promueve la angiogénesis.
- Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber GASA: Tejidas: 100% algodón. Util para relleno de cavidades y debridación mecánica, porque son más abrasivas que las no tejidas. Mala absorción. No tejidas: son sintéticas compuestas de polyester y rayón. El rayón brinda suavidad, volumen y absorbencia, el polyester aporta resistencia. Mejor absorción y no se adhiere a la herida por lo que no están indicadas para debridamiento. Se indica su uso en heridas con exudado escaso a moderado y para proteger heridas con tejido granulatorio.
- Son apósitos simples y de bajo costo. Sirven principalmente para proteger, aislar, taponar y absorber GASA: Tejidas: 100% algodón. Util para relleno de cavidades y debridación mecánica, porque son más abrasivas que las no tejidas. Mala absorción. No tejidas: son sintéticas compuestas de polyester y rayón. El rayón brinda suavidad, volumen y absorbencia, el polyester aporta resistencia. Mejor absorción y no se adhiere a la herida por lo que no están indicadas para debridamiento. Se indica su uso en heridas con exudado escaso a moderado y para proteger heridas con tejido granulatorio.
- APÓSITOS INTERACTIVOS Sirven para mantener un ambiente fisiológico húmedo en la herida o úlcera. El uso de apósitos interactivos estimula enzimas catalíticas favoreciendo la autolisis y permite que el debridamiento sea sin dolor. No se adhieren a la herida. Pertenecen a esta categoría tres tipos de apósitos: Tull Espuma hidrofílica Apósitos transparentes adhesivos y no adhesivos.
- Carboximetilcelulosa: es un polisacárido de alto peso molecular que en contacto con agua o exudado confiere un PH ácido a la solución. Posee una alta capacidad absorbente y forma un gel viscoso. Gelatina: es una proteína animal que facilita la aglutinación y formación de matriz en los apósitos hidrocoloides. Pectina: es un gel de alto peso molecular y origen natural que posee propiedades absorbentes. Impermeables a bacterias y agua Favorece el debridamiento autolitico Contraindicado en heridas infectadas o exposición de músculos, tendones o hueso (estimula formación de flora microbiana
- Absorbe iones de sodio y libera iones de calcio Los iones de calcio favorecen la accion hemostática
- Obstrucción intestinal neonatal, ano imperforado Descompresión proximal y alimentación distal para neonatos con atresia de duodeno yeyunostomías
- more than one half of all stomas are placed in the neonatal period and another one fourth in infants younger than 1 year of age
- Indirect access to the jejunum via naso-jejunal or gastrojejunal route is adequate for short- or intermediate-length nutritional support. Direct access to the proximal small bowel is most commonly used for long-term enteral alimentation as an alternative to a gastrostomy, which is the preferred route. On the other hand, the use of a segment of intestine or drainage device interposed between the gallbladder and the abdominal wall for partial drainage of bile has been helpful in the management of children with some types of genetic cholestatic syndromes. As with other segments of the intestine, exteriorization or tube decompression is indicated following bowel resection when a primary anastomosis is unsafe or impossible (e.g., necrotizing enterocolitis, midgut volvulus).
- Las yeyunostomías de alimentación generalmente se colocan en la parte superior izquierda del abdomen, ligeramente por encima del ombligo, no tan cefálicas como para interferir con una posible gastrostomía y / o fundoplicatura In the “open” technique, the proximal jejunum is approached through a small, upper left quadrant incision. The ligament of Treitz is identified, and the catheter or skin-level device is inserted in the antimesenteric portion of the intestine, 10 to 20 cm distal to the duodeno-jejunal junction. A purse-string suture of fine multifilament synthetic absorbable material is placed around the enterotomy and tied. The catheter or skin-level device is then brought out through a counterincision. A second purse-string suture, made of monofilament synthetic absorbable suture is applied, with the sutures alternating between the intestine and the exit site of the catheter in the abdominal wall. When tied, this second suture approximates the intestinal serosa to the parietal peritoneum in a watertight manner.
- Identificas el treitz, si lees coran o skandalakis te dice que 20 cm y 40 cm de ascendente Pero es dependiendo del tamaño, neonatos 10, pediátricos 20 y más grandes 40 A los 20 cm inferior al treiz ahí cortaras y esa asa está fija La otra asa es la del intestino distal esa es la que subirás 40 cm de forma transmesocolica Y las amastomosis son termino lateral en las dos
- Decompressing ileostomies are usually placed in the right lower quadrant. The umbilicus is a possible site for a stoma and is an excellent choice for the distended proximal intestine in newborns who have gastroschisis with atresia
- With either approach, the bowel is secured intraperitoneally to avoid torsion and internal hernias and then secured with fine absorbable sutures to the rectus sheath. Depending on the size of the child, the matured ileostomy must protrude 2 cm or more to allow proper pouch fixation. This pouch is applied at the end of the procedure Stomas in neonates, particularly those established for necrotizing enterocolitis, should not be matured because this will interfere with the already tenuous blood supply. The exteriorized end of the stoma is simply anchored to the skin with four delicate sutures of a synthetic absorbable material. An antibacterial ointment is applied, and dressings are avoided. A pouch is applied with the onset of defecation. In infants, the mucosa grows rapidly over the exteriorized serosal surface. Deep, full-thickness sutures in the bowel should be avoided because they may cause a fistula from the lumen to the peristomal tissue, which will interfere with stoma pouch adherence.
- Se colocan 4 puntos cardinales con sutura absorbible, y posteriormente uno a dos puntos intermedios, siendo un total de 8-12 puntos. Estos deben ser de piel-seromuscular Fijación aponeurosis: Cuatro puntos seromusculares cardinales con seda Fijación peritoneo: cuadro puntos seromusculares cardinales con seda
- Hartman Escopeta (Mikuliez) Bishop Koop Santulli Asa (Wanguesting) Asa modificada Examples of decompressing, diverting, or evacuating stomas. A, End stoma (inset shows typical maturation). B, Double-barrel stoma. C, End-to-side anastomosis with distal vent for irrigation. D, Side-to-end anastomosis with proximal vent. E, Loop stoma. F, End stoma with closed subfascial distal of the end of the intestine (inset shows rodless end-loop stoma).
- Se pasa un drenaje de goma a tracés de un pequeño agujero en el mesenterio del segmento de íleon para ser exteriorizado como una ileostomía en asa Se coloca una varilla de plástico a través de la abertura mesentérica para sostener el asa en la piel y se sutura en su lugar El asa se abre transversalmente durante aproximadamente dos tercios de su circunferencia hacia el extremo distal Se sutura a la piel (absorbible) evertendiendo la mucosa
- For infants with high imperforate anus, the high (proximal) sigmoid is the preferred site for exteriorization. The main advantages are firmer stools with less tendency for skin excoriation, less tendency for prolapse, less surface for urine absorption, and less contamination of the urinary tract in male children with rectovesical fistula.
- The preferred colostomy site is the lower left quadrant. The guidelines for placement are similar to those for ileostomies. The most common site problem, particularly in newborns, is that the stoma is placed too caudally, close to the inguinoabdominal skin folds. When an infant flexes his or her hips, the resulting folds tend to lift the edges of the stoma appliance, leading to leakage. A suitable portion of the uppermost sigmoid colon is selected, and the bowel is exteriorized. When the dividing technique is used, the stomas are placed at each end of the incision and the intestine is secured with fine, synthetic, absorbable suture to all layers of the abdominal wall. There should be enough space between the two openings to permit a good fit for a pouch over the proximal stoma (or the distal stoma must be flush with the skin). To avoid excessive narrowing of the stoma, an appropriately sized Hegar dilator or catheter is inserted into the intestinal lumen at the time of wound closure. End colostomies should only protrude slightly.
- apendicovesicostomía continente de Mitrofanoff An appendicostomy (Malone procedure) is a surgery for children who have problems with leaking of stool (incontinence).