Este documento discute la hemorragia de vías digestivas en niños. Explica que la hemorragia digestiva puede ocurrir por encima o por debajo del ligamento de Treitz y que las causas más comunes son trastornos benignos del intestino delgado o colon. También describe los pasos para evaluar a un niño con hemorragia digestiva, incluyendo determinar si realmente hay sangrado, la estabilidad hemodinámica y si proviene de las vías altas o bajas.

1. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS EN EL NIÑO IRENE ISABEL ANGEL ROMERO UNIVERSIDAD DE SUCRE MEDICINA VIII SEMESTRE 2010

2. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS La hemorragia digestiva se define como la expulsión de sangre por boca o por recto. es un motivo de consulta frecuente en los servicios de urgencias pediátricos la mayoría de las ocasiones son de carácter benigno

3. HEMORRAGIA DE VIAS DIGESTIVAS En el niño se comprueba que el 10% de las hemorragias se originan por encima del ligamento de Treizt, 40% en el intestino delgado y 50% en la región colorectal. A nivel hospitalario un 10% de las causas de HVD son de origen sistémico (tr hematológico, sepsis) y un 90% a un trastorno local.

4. 4 PREGUNTAS BASICAS 1. ¿Tiene el paciente efectivamente una hemorragia?

5. 1. ¿Tiene el paciente efectivamente una hemorragia?

6. EL TEST DE APT-DOWNEY - indicará si la sangre pertenece al niño o a la madre. Se centrifuga durante 1 o 2 min a 2.000 rev/min sangre emitida cinco partes de agua Si es rosada la sangre procederá del niño se mezclan 5 ml del mismo con 1 ml de hidróxido sódico al 0,25 N se decanta o filtra el sobrenadante si es de color amarillo-marrón será hb adulta Esta prueba no debe realizarse con sangre desnaturalizada

7. 4 PREGUNTAS BASICAS ¿Tiene el paciente efectivamente una hemorragia? ¿ Está el niño hemodinámicamente estable?

8. ¿ Está hemodinámicamente estable? La cantidad y velocidad de la sangre perdida deben estar relacionadas con la edad del paciente y posibles enfermedades concomitantes.

9. ¿ Está hemodinámicamente estable? La gravedad de la hemorragia se puede evaluar con la presión arterial, las cifras de hemoglobina y los volúmenes de sangre que se requieran para mantener estable al paciente. UCI Descompensan gravemente la hemodinamia Graves Perdida de mas de 20% volemia Masivas hospitalización Moderadas Perdida menor de 20% volemia Leves Mantienen el hematocrito normal Ambulatorio Microscópicas Anemia ferropriva

10. ¿ Está hemodinámicamente estable? La hemorragia con perdida del 20% se manifiesta con taquicardia e hipotensión ortostática. Si la perdida es del 25% se produce mala perfusión periférica = llenado capilar lento. Si es del 30% se observa hipotermia, cianosis, oliguria. Si es del 40% fallan las compensaciones hemodinámicas: alteraciones del sensorio, acidosis, shock.

11. ¿ Está hemodinámicamente estable? Volumen a transfundir Volumen de sangre a transfundir Hb normal – hb del paciente 70 ml x peso Hb de la sangre a transfundir Por cada 5 cm3 se sangre transfundida el hcto sube aprox. 3 pts. y la hb 1 pt.

12. 4 PREGUNTAS BASICAS ¿Tiene el paciente efectivamente una hemorragia? ¿ Está el niño hemodinámicamente estable? ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja? ¿ Que procedimientos son necesarios para establecer la causa del sangrado?

13. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja? hemorragia digestiva alta hemorragia digestiva baja

14. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja?

15. ¿Se trata de una hemorragia digestiva alta o baja?

16. Hemorragia de vía digestiva alta Lo mas frecuente es la enfermedad acido-peptica y las varices esofágicas.

17. Y la anamnesis….¿? tos o epistaxis, síntomas digestivos asociados (dolor abdominal, dispepsia, disfagia, vómitos o regurgitaciones frecuentes) y síntomas extradigestivos (pérdida de peso, ictericia, petequias o hematomas, arañas vasculares, signos de circulación cutánea colateral). Además se debe interrogar sobre ingestión de medicamentos gastroerosivos (AINE, esteroides, alcohol, hierro, teofilinas), posible ingestión de tóxicos o de cuerpo extraño.

18. Examen físico En la exploración física se valorará el estado general, color de piel, exploración abdominal, exploración ano-rectal, tacto rectal (comprobar la existencia de sangre que no hubiera sido expulsada), exploración del área otorrinolaringológica, características de la sangre.

19. Varices esofágicas Complicación mas importante de la HTP. Se abren las comunicaciones porto sistémicas que usualmente están cerradas. La causa mas frecuente es la cavernomatosis de la porta. Cc: HVDA, esplenomegalia, hiperesplenia, ascitis, circulación colateral, hepatomegalia, hepatopatía crónica. Dx: endoscopia.

20. Esofagitis Erosiones o ulceraciones del esófago Etiología: Enf. Acido-peptica, RGE. HVD macroscópica con hematemesis, o microscópica. CC: pirosis, regurgitaciones acidas, vómitos, dolor retro esternal, disfagia. Dx: esofagoscopia con biopsia de la mucosa esofágica.

21. Sx. De Mallory-Weiss Laceraciones no penetrantes de la mucosa del esófago distal o del estomago proximal. Se presenta después de eventos que cursan con aumento de la PIA (vómitos). En la historia se relata la anterior presencia de vómitos no hemáticos que luego se hicieron hemáticos. Dx: endoscopia.

22. Ulceras por stress Pueden ocurrir en la zona gástrica y duodenal. Si se realizara una endoscopia en un pte en UCI un 90% tendrían daño en la mucosa en un plazo de 3 días. Se produce isquemia de la mucosa, alteración del epitelio, acido + bilis= mas lesión. Profilaxis. (cimetidina)

23. Ulcera Péptica Se encuentra con mayor frecuencia en niños mayores. Son mas frecuentes en el duodeno. Ulcera aguda: 2 a enfermedades graves: septicemia, quemaduras, cáncer, medicamentos Ulcera crónica: familiar: hiperacidez gástrica y Helicobacter pylori. Gastrinoma es excepcional. Dx: endoscopia, Clasificación de Forrest.

24. Algoritmo

25. Algoritmo

26. Algoritmo ENDOSCOPIA

27. Hemorragia de vía digestiva Baja Lo mas frecuente es la diarrea infecciosa

28. Hemorragia de vía digestiva Baja

29. Anamnesis Características de las deposiciones, sangre roja mezclada con las heces, o primero melena luego hematoquecia. Estreñimiento o dolor con la deposición. La presencia de diarrea, fiebre, cuadro de dolor intestinal y vómitos.

31. Pólipo juvenil

32. Poliposis múltiples familiares.

33. Poliposis familiar adenomatosa.

35. Enterocolitis parasitaria

36. Enterocolitis seudomembranosa

37. Alergia a la proteína de leche de vaca.

38. SHU

40. Purpura de Schonlein-Henoch

42. Enterocolitis bacteriana Frecuente en países con mal saneamiento ambiental. Las bacterias invaden los enterocitos, producen ulceración, micro abscesos. Etiología: Shigella, E. coli, Campylobacterjejuni, Salmonella, Yersiniaenterocolitica, Clostridiumdifficile. Entamoebahistolitica. CC: comienzo brusco, fiebre, dolor abdominal, tenesmo, deposiciones mucopurulentas con sangre.

43. Alergia a la proteína láctea Entidad frecuente en recién nacidos y lactantes que han recibido formulas artificiales. Mono sintomática, de mínima repercusión para el paciente y auto limitada. Las deposiciones suelen tener moco y estrías de sangre fresca. Descartar agentes infecciosos. Reemplazo de la formula.

44. Fisura anal Se asocia a constipación y ocasionalmente diarrea. Sangrado en forma de estrías o gotas, que aparece después de defecar asociado a dolor anal. Dx: inspección. Tto: mejorar el habito intestinal, higiene.

45. Pólipo rectal Se pueden encontrar en 1% de los preescolares y escolares, generalmente son únicos y se localizan en la región rectosigmoidea. Eliminación de sangre fresca o coágulos después dela defecación. Crecimiento auto limitado y amputación espontanea. Poliposis familiar, Sx. De PeutzJeghers.

46. Síndrome hemolítico urémico Vasculitis que se manifiesta por: anemia hemolítica, trombocitopenia, insuficiencia renal. Se inicia con un cuadro diarreico agudo, días después aparece oliguria, trombocitopenia, anemia. El sangrado masivo es una complicación de este sx. Etiología: E. colienterohemorrágica, shigella.

47. Divertículo de Meckel Emergencia medica: hemorragia masiva, anemia y shock. Hematoquecia, melenas. Es la causa mas frecuente de sangrado digestivo grave sin síntomas de obstrucción intestinal Gammagrafia con tecnecio Laparotomía exploratoria.

48. Invaginación intestinal Causa frecuente de HVDB en menores de 1 año. Sx. De obstrucción intestinal: Dolor abdominal intenso, Vómitos. Deposiciones en “jalea de grosellas”. Enema baritado: visualiza la detención del medio de contraste en la zona de invaginación. Tto: Qx.

49. Algoritmo

50. Algoritmo