Este documento describe los elementos incluidos en una historia clínica psicológica según el método de la Universidad Autónoma de Madrid. La historia clínica incluye el consentimiento informado del paciente, su historia biográfica, transcripciones de sesiones con información, análisis y tareas, fichas resumen, una hoja de cálculo, e instrumentos de evaluación. El documento explica los procedimientos para llevar las sesiones y realizar evaluaciones, tratamientos e hipótesis sobre el origen y mantenimiento de conductas

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Valle de la Pascua, Edo. Guárico
HISTORIA CLINICA
Alumno:
Luis Ojeda
27.171.055
Noviembre, 2018

2. HISTORIA CLINICA
Éste es el documento que contiene todos los datos e información de
cualquier índole acerca de la situación y evaluación clínica de un paciente durante
todo su proceso asistencial.
Según el método empleado por el Centro de Psicología Aplicada de la
Universidad Autónoma de Madrid, la historia clínica psicológica recoge los
siguientes apartados:
(1). Consentimiento informado.
(2). Historia biográfica.
(3). Transcripción de las sesiones.
(4). Fichas resumen.
(5). Ficha Excel.
(6). Instrumento de evaluación.
El consentimiento informado son fichas donde están las normas del centro y
la política de datos personales, firmadas por el paciente.
En la historia biográfica es donde queda todo especificado, el motivo de la
consulta y la descripción de las dificultades, datos demográficos, historia
académica, historia laboral, inicio de las dificultades, síntomas, contexto ambiental,
tratamientos previos, y el funcionamiento actual de su día a día.
Las primeras sesiones recogen información sobre el motivo de la consulta,
historia y objetivos de la terapia. En las demás sesiones se llevará a cabo una
transcripción de las mismas, según el modelo: Información, análisis y tarea.
PROCEDIMIENTO
1. Todas las sesiones comenzaran con el número de expediente, de sesión, y
la fecha.
2. Durante en la sesión se va a redactar: Información, análisis, y tarea.

3. 3. En la sesión en la que se devuelva el análisis funcional, éste se colocara en
la primera página del documento que recoja las sesiones para facilitar la
comunicación.
4. A partir de la primera sesión de tratamiento, se redacta: Información,
análisis y tarea.
EVALUACIÓN
En éste apartado de la sesión, se escribe de manera breve la información
del paciente en cuestión, como actividades que se han realizado, las
dificultades y los resultados encontrados. Es un resume general de lo
acontecido tanto en sesión como en la semana del paciente.
TRATAMIENTO
1. Hipótesis de origen: Redacción de la hipótesis del inicio de la conducta
2. Hipótesis de mantenimiento: Redacción de respuestas operantes, cadenas
y función de esas conductas. Factores que empeoran y facilitan.
3. Variables disposicionales y facilitadoras.
4. Estímulos generalizados.
5. Consecuencias a largo plazo.
6. Objetivos: Desde la primera sesión incluir el boceto de los objetivos de la
terapia conjugando la impresión clínica con la que contamos y técnicas de
tratamientos justificadas para cada objetivo.
7. Impresiones personales: Aquí se incluyen aspectos relacionados con
nuestros comentarios e impresiones personales y la interpretación subjetiva
de ciertos hechos, durante la sesión.
En el último apartado de las sesiones terapéuticas dedicaremos un breve
espacio para la descripción de las tareas que serán llevadas a cabo por el
paciente.

4. Para el paciente se enumeraran las tareas para la casa. En el caso de las
tareas de exposición y relajación, se hará una corta explicación de las mismas.
Para el terapeuta, se enumerarán las tareas que se aplicaran en la
siguiente sesión
ANÁLISIS
1. Objetivo N°1.
2. Técnicas: Técnicas utilizadas para conseguir dicho objetivo.
3. Punto en el que está con dicha técnica y valoración objetiva de logro y
dificultades en su aplicación.
4. Valoración subjetiva por el terapeuta y comentarios personales.
5. Objetivo N°2.
6. Comentarios y valoraciones globales de la sesión.