Historia clínica

1. República Bolivariana de Venezuela
Ministerio del Poder Popular para la Educación Universitaria
Universidad Bicentenaria de Aragua
Practica de Psicopatología
Sección P1 Valle de la Pascua
Alumna:
Carolina Casanova
Guárico , marzo 2018
Introducción
La historia clínica debe ser única, integrada y
acumulativa para cada paciente en el hospital,
debiendo existir un sistema eficaz de
recuperación de la información
clínica.
La principal función de la historia clínica es la
asistencial ya que permite la atención
continuada a los pacientes por equipos distintos.
Otras funciones son: la docencia, el permitir la
realización de estudios de investigación y
epidemiología, la evaluación de la calidad
asistencial, la planificación y gestión sanitaria y
su utilización en casos legales en aquellas
situaciones jurídicas en que se requiera.
Para cumplir estas funciones la historia clínica
debe
ser realizada con rigurosidad, relatando todos
los detalles necesarios y suficientes que
justifiquen el diagnóstico y el tratamiento y con
letra legible.

2. La Historia Clínica
Es uno de los elementos más importantes de la
relación entre médico y paciente. Esta relación, objetivo
esencial de la medicina, se encuentra consagrada en la
Ley 23 de 1981, la cual expresa en su artículo IV . La
relación médico-paciente es elemento primordial en la
práctica médica. Para que dicha relación tenga pleno
éxito, debe fundarse en un compromiso responsable, leal
y auténtico
Características Principales De La Historia Clínica
La profesionalidad: se refiere a que solamente el
profesional de la medicina puede efectuar un acto
médico, pues en esencia son los médicos quienes están
en capacidad de elaborar una buena historia clínica .
 La ejecución típica: cuando se hace conforme a la
denominada lex artis ad hoc(‘ley del arte’), debido a que
la medicina siempre se ejerce de acuerdo con las normas
de excelencia de ese momento, a pesar de las
limitaciones de tiempo, lugar y entorno.
El objetivo de ayuda al enfermo : se traduce en
aquello que se transcribe en la historia.
La licitud : se debe a que la misma norma jurídica
respalda a la historia clínica como documento
indispensable.
La Historia Clínica: es la relación de los eventos de la vida
de una persona. En ella se registran datos de una extrema
intimidad, pues el enfermo sabe que cualquier distorsión
en la información puede redundar en su propio perjuicio.
Además, se registran datos familiares que también se
consideran de un manejo delicado.
La Historia Clínica Orienta el Tratamiento
Paciente : es el individuo que acude en busca de consejo y
alivio para sus enfermedades .
Medico : Es quien recibe la información , la procesa y la
utiliza para entregar una opinión científica y con base en
ella disponer un tratamiento.
Semiología
Es la rama de la Medicina que se ocupa de la
identificación de las diversas manifestaciones de la
enfermedad. Comprende la Semiotecnia
o técnica de la búsqueda de la manifestación de la
enfermedad y la Propedéutica que consiste en reunir e
interpretar estas manifestaciones para llegar a un
diagnóstico

3. Síntoma
Es una manifestación subjetiva de la enfermedad,
es decir percibida únicamente por el paciente y que
se puede descubrir mediante el interrogatorio.
Signo
Es una manifestación objetiva de la enfermedad y
que se descubre mediante el examen físico
(equímosis) o mediante pruebas de laboratorio
(hiperglicemia). Algunos de estos signos, al ser
percibidos también por el paciente se convierten en
motivo de consulta.
Síndrome
Es un conjunto de síntomas y signos relacionados
entre sí, es decir que tienen una fisiopatología
común, pero que obedecen a diversas causas o sea a
diversas .
Partes De La Historia Clínica
Interrogatorio
Es el punto esencial de contacto entre el médico y el
paciente. Se basa en la confianza, el respeto y la sinceridad
de ambas partes.
Examen físico inicial
Está constituido por la percepción sensorial del médico,
y sus elementos constitutivos siguen siendo la
inspección(apreciación visual), la palpación (tacto), la
percusión (oído) y la auscultación (oído).
Diagnóstico
Es una hipótesis de trabajo. Para ello debe recordarse
que las hipótesis son proposiciones que pueden ser
puestas a prueba para verificarlas y determinar
su validez.
Exámenes paraclínicos
Son aquellos que se obtienen por medio de la
tecnología, e incluyen el laboratorio clínico, las
imágenes diagnósticas y las pruebas funcionales, entre
otros.

4. Apartados de La Historia Clínica y su contenido
Motivo del ingreso : Se inicia describiendo el síntoma que
perturba al paciente y la duración del mismo.
Antecedentes familiares: Estado de salud de la familia,
edades de los hijos si los hay, enfermedades importantes,
causas de fallecimiento
de los parientes más cercanos, enfermedades hereditarias.
Historia social: Ambiente de vida y de trabajo, condiciones
higiénicas.
Historia médica previa: Enfermedades importantes
padecidas por el paciente con anterioridad (incluidas las
de la infancia), intervenciones quirúrgicas que se le han
practicado.
Hábitos: Dieta, alcohol, tabaco, ejercicio.
Historia de la enfermedad actual: Descripción por el
propio paciente de su enfermedad desde el principio.
Historia medicamentosa: Registro de la medicación
que está tomando el paciente a su ingreso en el
hospital o que ha tomado durante el último año.
Alergias a medicamentos y alimentos : Registro de las
alergias sufridas por el paciente a lo largo de su vida.
Revisión por sistemas: El médico realiza una serie de
preguntas al paciente acerca del funcionamiento de los
diferentes sistemas del
organismo desde la cabeza a los pies.
La Entrevista
Díaz (1989) define la entrevista clínica psicodinámica
como el encuentro entre
un paciente o grupo de pacientes y un entrevistador, o eq
uipo de entrevistadores, es el procedimiento técnico
tendiente a desarrollar un proceso de comunicación, en
el seno de un vínculo interpersonal, cuya meta es el
establecimiento de una relación de trabajo a través
de la cual se busca
esclarecer los conflictos psíquicos, presentes y pasados,
que perturban el equilibrio actual del o los entrevistados.
La entrevista es un campo de trabajo en el cual
se investiga la conducta y la personalidad de seres
humanos .

5. Entrevista Clínica:
Es un proceso bidireccional a nivel comunicativo y
educador, donde las respuestas de uno condicionan al otro.
Cada uno de los participantes activos (profesional y
paciente y/o familia) adoptan roles específicos y diferentes
durante este encuentro social que supone la entrevista
clínica. Estos roles están claramente influidos por esta
relación asimétrica y desigual comentada anteriormente.
Uno (el paciente) necesita del otro (profesional).
Entrevistador : Es importante la participación del
entrevistador en el tipo, calidad y destino de la relación
con el entrevistado, por lo que se debería tener cualidades
o actitudes necesarias, como: "sentido de humor,
habilidad y juicio intelectual superiores, originalidad y
variedad de recursos
Etapas de la entrevista clínica
Etapa de contacto. Es para que el paciente se sienta más a
gusto y seguro. Corresponde al inicio de la entrevista, es la
apertura de la relación profesional sanitario-paciente,
donde la principal herramienta es el entendimiento.
Etapa de desarrollo :Llegar a donde queremos llegar pero
que el paciente esté totalmente relajado. Donde se trata la
problemática.
Etapa de despedida y cierre. Crear un espacio de tiempo
para resumir todo lo que ha sucedido en la entrevista,
aclarar dudas o planificar futuras entrevistas. Donde
vamos preparando al paciente para terminar sesión.
Clasificación de la entrevista
Entrevista diagnóstica: tiene como objetivo obtener
información. Puede ser con fin asistencial, investigativo, etc.
Entrevista de orientación: tiene como objetivo suministrar
información. Tiene varias etapas: Dar información sobre
aspectos determinados, atender dudas y preguntas, ver la
reacción del sujeto ante la información.
Entrevista terapéutica: modificar conducta, actitudes,
valoraciones, etc.

6. Fases de Entrevista
Introducción o fase inicial de la entrevista: atención a
la ansiedad, desconfianza, que despierta esta relación en
el paciente. Establecimiento de rapport. Identificación
personal de ambos. Explicar el proceso de evaluación.
Prestar marcada atención.
Desarrollo o fase intermedia de la entrevista: tener un
plan de entrevista – escrito o mental. Permitir que la
persona interesada exponga los hechos a su modo, y luego
ayudarle a llenar las omisiones. Formular preguntas claras
sin lenguaje técnico: ¿Usted ha tenido alucinaciones?.
Dejar que el paciente exprese libremente sus ideas.
Expresar una sola pregunta cada vez. No hacer preguntas
directas si no se espera obtener información.
Terminación o fase final de la entrevista: terminar
después que se haya obtenido información
significativa. No terminar en un momento donde el
paciente muestre ansiedad, depresión, etc. Dejar al
entrevistado la oportunidad de agregar algo más. La
entrevista no termina hasta que el entrevistado se
haya marchado.
Formas de terminar: Hacer un resumen de los aspectos
tratados. Destacar cumplimiento de objetivos. Prescripción
de la acción u orientación. Apreciación final. Despedida
formal.
Rapport
“Rapport” proviene del francés “rapporter” que significa
llevar a cabo algo, este elemento es utilizado para
definir cómo se relacionan o comportan las personas
entre sí; es decir como es la empatía y la aceptación que
pueden tener entre ellas al momento de convivir.
Rapport y sus Beneficios
El Rapport lo que busca es generar un ambiente de
confianza, cooperación y beneficio para ambas
partes. Al tener un buen nivel de cooperación se
crea una sinergia que propicia una comunicación
sin prejuicios, sin distorsiones e incluso permite
entablar conversaciones sobre temas delicados sin
que suene a critica o regaño.

7. El examen mental
Es una técnica que debería manejar todo médico
clínico, ya que le permitirá tener un diagnóstico mas
preciso sobre los síndromes psiquiátricos de su
paciente. Se realiza después de haber obtenido
suficiente información sobre el motivo de consulta y la
evolución de los síntomas y signos que presenta.
Elementos del Examen Mental
Apariencia : Como luce el paciente: su aspecto, su actitud
general, aseo, pelo, vestimenta, olor, atuendo y
arreglo. Biotipo. Lesiones visibles.
Actitud: Es la disposición que presenta el paciente a la
entrevista, cómo se contacta con nosotros.
Conciencia :Si está consiente y toma contacto con el
entorno y con el entrevistador o si se aprecia
obnubilado, somnoliento, letargia, estuporoso o en
coma.
Lenguaje y Habla : Debemos asegurarnos que el
paciente nos comprende. Nos daremos cuenta cuando
lo saludamos y nos presentamos, pero además
podemos preguntarle si nos está entendiendo u
oyendo bien. Si nos parece que no nos comprende
podemos darle algunas órdenes sencillas, como por
ejemplo que levante una mano, cierre los ojos o abra
la boca. Si el paciente no nos está entendiendo es
posible que presente una AFASIA ( AFASIA SENSITIVA
O DE COMPRENSIÓN), de ser así debemos realizar un
examen mas minucioso del lenguaje.
Orientación : Se debe explorar si la persona conoce
en qué lugar se encuentra y en qué momento, para
ello se le pregunta si sabe que hora, día, mes y año
es, si no sabe se dice que presenta una
desorientación en tiempo ; además se le pregunta
en que lugar se encuentra y si no responde
adecuadamente se dice que presenta una
desorientación en espacio.
Memoria : La memoria para hechos recientes se
explora preguntándole por hechos ocurridos hace
algunas horas, por ejemplo donde estaba hace una
hora, qué estaba haciendo o qué comió, con quién
andaba, etc. Para los hechos remotos se pregunta por
sucesos ocurridos hace varios meses. Si el paciente
tiene dificultades en recordar se dice que tiene
una HIPOMNESIA y si no recuerda en
absoluto, AMNESIA.

8. Atención : la capacidad de centrar la percepción en un
estímulo, sea éste externo o interno. Es el paso
indispensable para la aprehensión de un objeto.
Formas de atención :
Espontánea: es la forma más rudimentaria de la atención
y depende mucho de la característica del estímulo, por lo
que se la llama pasiva o sensorial.
Voluntaria: supone una intención, una finalidad. Es activa
y por lo tanto es fatigable . Dura más tiempo.
Alteraciones comunes :
Aprosexia: es la falta absoluta de atención. Esto es poco
frecuente en los paciente psiquiátricos; puede
observarse en los pacientes con demencias profundas
aunque aúnen éstos se puede lograr cierto grado de
respuesta con una estimulación intensa.
Hipoprosexia: es la disminución del nivel de atención e
n grados varios.
Hiperprosexia : es una hiperactividad de la atención.
Los pacientes están excesivamente alertas a todo lo
que ocurre en el medio, captan mayor cantidad de
estímulos en una unidad de tiempo.
Pensamiento : se debe evaluar la velocidad del
pensamiento, si es demasiado rápido le llamamos
TAQUIPSIQUIA y si es demasiado lento se le dice
BRADIPSIQUIA. Si expresa una serie de palabras sin
sentido, decimos que el curso es INCOHERENTE. Si
cambia de tópico o tema muy frecuentemente decimos
que está DISGREGADO. Si detiene el curso del
pensamiento por unos segundos y cambia el tema
hablamos de BLOQUEO DE PENSAMIENTO. Si la persona
abunda en detalles sin necesidad, se dice que es un
pensamiento PROLIJO.
Percepción o sensopercepción: Las alteraciones
psiquiátricas más frecuentes de la percepción son las
ILUSIONES y las ALUCINACIONES. La AGNOSIA es un
trastorno de la percepción que consiste en la
imposibilidad de percibir un objeto, pero este trastorno
pertenece más al ámbito de la neuropsicología y se
relaciona más con lesiones neurológicas.
Paraprosexia: es un aumento de la atención espontanea
que lleva a una disminución de la atención voluntaria .

9. Ilusiones: son deformaciones de la realidad, cuando un
paciente confunde un objeto con otro. Ejemplo una
persona ve sombras en la noche y cree que son fantasmas.
Alucinaciones: se les da mucha importancia en
psiquiatría y consiste en percibir objetos que no
existen. Se clasifican de acuerdo a la modalidad
sensorial que afecte en: alucinaciones auditivas ,
visuales , olfativas, cenestésicas (la persona siente que
la tocan o que le caminan animales por el cuerpo)
y cinestésicas (la persona siente que la mueven).
Afectividad : La apariencia del paciente, sus
movimientos, postura, expresión facial y
comportamiento general, son importantes indicios de
la afectividad de este. Pero además se debe preguntar
siempre como se siente, como está su ánimo y su
humor. Preguntar si se siente triste, ansioso, con
miedo, molesto. Si está de buen humor. Observe
también si el estado emocional cambia o se mantiene
constante durante la entrevista.
Psicomotricidad: La evaluación de la psicomotricidad se
realiza mediante la observación del paciente, lo
que nos va a permitir determinar si la actividad es
normal o no. Puede estar aumentada y le llamamos
HIPERACTIVIDAD. Cuando la hiperactividad va dirigida
hacia muchas actividades planificadas e intencionales o
voluntarias, le decimos HIPERBULIA. Si la
hiperactividad es exagerada y no tiene una
intencionalidad le denominamos AGITACIÓN
PSICOMOTRIZ.
Conciencia de enfermedad: Antes de terminar el
examen se explora el conocimiento que tiene la persona
sobre sus síntomas. ¿cuál es la actitud del paciente ante
sus alteraciones? ¿las ve como una enfermedad?
¿piensa que necesita tratamiento? ¿está consciente de
sus equivocaciones? ¿piensa que no tiene enfermedad
alguna? ¿cree que se trata de un problema físico, como
consecuencia de un estrés o qué es una enfermedad
mental?

10. Referencias Bibliográficas
Normativa de uso y ordenación de la Historia Clínica
del Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona,
1993.
Guzmán F, González N, López C. La historia clínica. En:
GuzmánF, Franco E, Roselli D, editores. De la
responsabilidad civilmédica. Biblioteca Jurídica Dike.
Medellín: Ediciones Rosaristas; 1995. p. 182-91.
Taboada, I. Semiología Neuropsiquiátrica 2, SVP,
Caracas, 1999.
Toro, J.; Yepes, M.; Palacios, E, : Neurología. Mc Graw
Hill, Bogotá, 2001.
López-Ibor, J. Ortiz, T.: Lecciones de Psicología Méica,
Massoon, Barelona, 1999.
Conclusión
La historia clínica es el documento médico por
excelencia.
Gran cantidad del tiempo de quien se educa en las
facultades de medicina transcurre alrededor del
diseño de una buena historia clínica de quienes se
encuentran bajo su cuidado.
Las implicaciones de este documento son de
todo tipo, especialmente médico-legal, en un
momento en que el ejercicio médico se ha tornado
complicado, presionado y, en muchos aspectos,
verdaderamente angustioso.
La elaboración de una buena historia clínica es
indispensable para los médicos de cualquier nivel
jerárquico.