La estructura de la historia clínica incluye una anamnesis o interrogatorio del paciente que recopila datos personales, motivo de consulta, antecedentes médicos y familiares, hábitos y estilo de vida. Luego, un examen físico detallado del estado actual del paciente. Finalmente, se generan consideraciones diagnósticas, se ordenan estudios complementarios y se elabora un diagnóstico y plan de tratamiento.

1. ESTRUCTURA DEESTRUCTURA DE
LA HISTORIALA HISTORIA
CLÍNICACLÍNICA

2. 1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.1- ANAMNESIS O INTERROGATORIO.
•• DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN.DATOS PERSONALES O DE FILIACIÓN.
 Nombre y apellido.Nombre y apellido.
 Edad.Edad.
 Sexo.Sexo.
 Profesión-ocupación real.Profesión-ocupación real.
 Procedencia.Procedencia.
 Nacionalidad-religión-raza.Nacionalidad-religión-raza.
 Estado civil.Estado civil.
 Cobertura provisional.Cobertura provisional.
 Dirección particular – teléfono.Dirección particular – teléfono.
 Dirección laboral.Dirección laboral.
 Fecha y hora del interrogatorio.Fecha y hora del interrogatorio.

3. •• MOTIVO DE CONSULTA OMOTIVO DE CONSULTA O
INTERNACIÓN.INTERNACIÓN.
DolorDolor
TraumatismoTraumatismo
TumorTumor
Alteracion fisiologicaAlteracion fisiologica
Perdida de fluidosPerdida de fluidos

4. •• ENFERMEDAD ACTUAL Y SUSENFERMEDAD ACTUAL Y SUS

5. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOSANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

6.  Fisiológicos.Fisiológicos.
 Nacimiento.Nacimiento.
 Lactancia.Lactancia.
 Dentición.Dentición.
 Deambulación.Deambulación.
 Escolaridad.Escolaridad.
 Iniciación sexual.Iniciación sexual.
 Gineco obstétrico.Gineco obstétrico.
 Menarca.Menarca.
 Menstruación.Menstruación.
 Embarazos.Embarazos.
 Parto.Parto.
 Abortos.Abortos.
 Menopausia.Menopausia.

7.  Hábitos fisiológicos.Hábitos fisiológicos.
 Peso.Peso.
 Alimentación.Alimentación.
 Apetito.Apetito.
 Sed.Sed.
 Diuresis.Diuresis.
 Micción.Micción.
 Catarsis intestinal.Catarsis intestinal.
 Sueño.Sueño.
 Relaciones sexuales.Relaciones sexuales.

8.  Del medio.Del medio.
 Accidentes.Accidentes.
 Socio económico:Socio económico:
 Vivienda.Vivienda.
 Familia.Familia.
 Tipo y calidad de trabajo.Tipo y calidad de trabajo.
 Ingreso.Ingreso.
 Gasto.Gasto.
 Compromisos sociales.Compromisos sociales.
 Éxitos y frustraciones.Éxitos y frustraciones.

9.  Personalidad.Personalidad.
 Preguntas de epidemiología zonal.Preguntas de epidemiología zonal.
 Preguntas relacionadas con lasPreguntas relacionadas con las
enfermedades de la época.enfermedades de la época.
 Hábitos.Hábitos.
 TabacoTabaco
 AlcoholAlcohol
 Droga.Droga.
 Medicación.Medicación.

10. •• ANTENCEDENTES HEREDITARIOS YANTENCEDENTES HEREDITARIOS Y
FAMILIARES.FAMILIARES.
• Padres.Padres.
• Hermanos.Hermanos.
• Esposos.Esposos.
• Hijos.Hijos.

11.  Patológicos.Patológicos.
 Enfermedades de la infancia.Enfermedades de la infancia.
 Enfermedades médicas.Enfermedades médicas.
 Internaciones anteriores.Internaciones anteriores.
 Intervenciones quirúrgicas.Intervenciones quirúrgicas.
 Alergia.Alergia.
 Inmunización.Inmunización.

12. 2- EXAMEN FISICO. (estado actual).2- EXAMEN FISICO. (estado actual).
•• IMPRESIÓN GENERAL.IMPRESIÓN GENERAL.
• Estado de conciencia.Estado de conciencia.
• Lenguaje.Lenguaje.
• Actitud.Actitud.
• Marcha.Marcha.
• Facie.Facie.
• Relación de la edad aparente y real.Relación de la edad aparente y real.
• Temperatura.Temperatura.
• Peso – Altura – Superficie corporalPeso – Altura – Superficie corporal

13. •• CONSTITUCIÓN.CONSTITUCIÓN.
• Piel y faneras.Piel y faneras.
• Tejido celular subcutáneo.Tejido celular subcutáneo.
• Sistema linfático.Sistema linfático.
• Sistema osteoartromuscular.Sistema osteoartromuscular.
•• EXAMEN SEGMENTARIO.EXAMEN SEGMENTARIO.
• Cabeza.Cabeza.
• Cuello.Cuello.

14. • Tórax.Tórax.
• Aparato circulatorio.Aparato circulatorio.
• Aparato respiratorio.Aparato respiratorio.
• Abdomen.Abdomen.
• Aparato urogenital.Aparato urogenital.
• Sistema nervioso.Sistema nervioso.
• Estudio psicológico elemental.Estudio psicológico elemental.
• Periné.Periné.
• Examen genital.Examen genital.
• Miembros superiores.Miembros superiores.
• Miembros inferiores.Miembros inferiores.

15. 3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.3- RESUMEN SEMIOLÓGICO.
4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS –4- CONSIDERACIONES DIAGNOSTICAS –
Diagnósticos presuntivosDiagnósticos presuntivos
5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS5- ES RECOMENDABLE EN ALGUNOS
CASOS DECIR:CASOS DECIR: “PLAN”,“PLAN”, se hará tal yse hará tal y
tal cosa, con el objeto de llegar a un diagnósticotal cosa, con el objeto de llegar a un diagnóstico
y se inicia este tratamiento por tal motivo.y se inicia este tratamiento por tal motivo.

16. 6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.6- ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS.
7- INTERCONSULTAS.7- INTERCONSULTAS.
8- EVOLUCIÓN.8- EVOLUCIÓN.
9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.9- DIAGNÓSTICO DEFINITIVO.
10- TRATAMIENTO.10- TRATAMIENTO.
10- EPICRISIS.10- EPICRISIS.
11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA11- FIRMA Y ACLARACIÓN DEL REDACTOR DE LA
HC.HC.