Presentación para la clase de Clínica del dolor y cuidados paliativos. No soy dueña de las imágenes o la información utilizada.

3. •
•
•
•
Diagnóstico correcto y tratamiento más óptimo.
¿Agudo o crónico?
Mantener un tratamiento contínuo.
Desarrollo del Rapport.

5. • Confirmar o rechazar el diagnóstico que tiene el paciente.
• Historia clínica y exploración clínica detallada.
• Tomar en cuenta a los demás médicos tratantes.

6. • Dejar que los pacientes cuenten su historia.
“Who really wishes to investigate pain
and find some means of abolishing it,
ought to give great attention to his
patient’s complaints. He ought to listen
to the story of their sufferings however
long and tedious it may be”
- René Leriche

7. Hablador
Tímido, habla
con dificultad,
o está
preocupado
Temeroso,
antagonista o
paranoico
?
Evasivo

8. Localización y
Distribución
Localizado
Trasferido
Referido

9. Reflejo simpático
Severidad o
Intensidad
Psicogénico
Calidad
Duración y
Perioricidad

11. •
•
•
•
•
•
•
Numérica
Caras de Wong Baker
Escala de alivio
Escala de llanto
FLACC
Indicadores no verbales
Otras
NIH Pain Consortium
National Institutes of Health
Bethesda, Maryland 20892

14. Adaptación de la escala
de Wong-Baker.

19. •
•
•
•
Escala numérica vertical con seis fotografías de un
niño con diferentes muestras de dolor creciente.
Cada una de las caras está unida a un número que
va del 0 al 10.
Se utiliza con niños de 3 a 12 años.
De acuerdo al nivel de comprensión se pueden
utilizar los números o las fotografías

20. - Dr. Olivares Durán

21. Evalúa aspectos cuantitativos y cualitativos del dolor.
Consta de varias partes claramente diferenciadas:
Cualidad del dolor: están
agrupados en varias
Localización del dolor: figura
categorías que a su vez
esquematizada del cuerpo
forman cuatro grandes
humano.
grupos: sensorial, emocional,
valorativo y miscelánea.
Intensidad del dolor en el
momento actual.
Valoración del dolor en el
momento actual mediante
una escala analógica visual,
que va desde “sin dolor” a
“dolor insoportable”.
Se pueden obtener distintos resultados:
Índice de Valoración del dolor
Número de palabras elegido Índice de intensidad del dolor
(PRI): total y para cada una de
(NWC): suma del número de (PPI): respuesta seleccionada
las cuatro áreas (PRI sensorial,
características del dolor
del ítem que explora este
PRI emocional, PRI valorativo
seleccionadas por el paciente.
aspecto.
y PRI miscelánea).
Intensidad del dolor según
escala analógica visual.

22. •
•
•
•
•
Indique sus sentimientos y
sensaciones en el momento
actual.
–
Temporal I
•
•
–
–
–
Como si cortara
Como una cuchilla
Pellizco
Aprieta
Agarrotado
Opresivo
Como si exprimiera
Tracción
•
Tirantez
Pesadez
Hinchado
Peso
Flato
Espasmos
Miscelánea sensorial II
•
•
•
•
–
Roza
Hormigueo
Araña
Raspa
Escozor
Picor
Miscelánea sensorial I
•
•
•
•
–
–
Latidos
Concentrado
Como si pasara corriente
Calambres
Miscelánea sensorial III
•
•
•
Seco
Martillazos
Agudo
Náuseas
Miedo
•
•
•
–
Fastidioso
Preocupante
Angustiante
Exasperante
Amarga la vida
Signos neurovegetativos
•
–
Como si fuera a explotar
Tensión emocional
•
•
•
•
•
Frialdad
Helado
Consistencia
•
Constricción
•
•
•
•
•
–
Pinchazo
Agujas
Clavo
Punzante
Perforante
–
Sensibilidad táctil
•
•
•
•
•
•
Insicisión
•
•
–
–
Calor
Quema
Abrasador
Hierro candente
Térmico II
•
•
Repartido
Propagado
Punción
•
•
•
•
•
–
Impreciso
Delimitado
Extenso
–
•
Térmico I
•
•
•
•
Localización II
•
•
–
Periódico
Repetitivo
Insistente
Interminable
Localización I
•
•
•
–
–
Temporal II
•
•
•
•
–
A golpes
Continuo
Tirón
Estira
Arranca
Desgarra
Asusta
Temible
Aterrador
Categoría valorativa
•
•
•
•
Débil
Soportable
Intenso
Terriblemente molesto

23. • Indique la expresión que mejor refleja la intensidad del dolor
en su conjunto en el momento actual
–
–
–
–
–
Leve, débil, ligero
Moderado, molesto, incómodo
Fuerte
Extenuante, exasperante
Insoportable
• Marque con una línea sobre la cruz cuanto dolor tiene
actualmente

26. HISTORIA CLÍNICA

27. Inicio del Dolor
• Se debe obtener información
detallada acerca de:
•
•
•
•
•
La fecha de inicio del dolor.
Las circunstancias causantes.
Localización y distribución.
Intensidad.
La duración del primer cuadro de
dolor

28. Dolor durante el intervalo
inicio-evaluación médica
• Las características que presente el dolor entre el
inicio y la evaluación medica son de gran
importancia.
• En caso de procedimientos quirúrgicos se debe
determinar si las características del dolor han
cambiado de manera positiva o negativa.
• Tratamiento analgésico

29. Dolor presente durante en la evaluación
médica
• Se le pide al paciente que describa de manera precisa el tipo,
ubicación,
irradiación,
intensidad,
características
acompañantes y si estas han cambiado desde el inicio de su
dolor.

30. • Se debe interrogar al
paciente sobre:
• Que actividades
disminuyen su dolor
• Que actividades lo
aumenta
• Que actividades no tienen
el mas mínimo efecto
• Se le debe sugerir al
paciente realizar un
diario de al menos dos
semanas
• De que manera afecta el
dolor sus horas de sueño

31. Antecedentes Médicos de Dolor
• La Historia clínica es de gran importancia para la
evaluación del paciente con dolor crónico.
• Conocer como era la salud del paciente antes del
inicio del dolor.

32. Antecedentes familiares
• De dolor
• Incapacidades físicas
• Abuso Infantil

33. Antecedentes psicológicos y psicosociales
• Este apartado es importante para determinar de que
manera afectan los factores afectivos y ambientales al
paciente con dolor
• Se debe hacer hincapié en antecedentes de abuso
continuo, problemas vocacionales, historial de
enfermedades o dolor crónico, la presencia de
factores estresantes y de depresión así como el uso de
drogas legales o no.

35. Importancia del examen físico
completo
• La gran mayoría de los pacientes se presentan a consulta por dolor.
• El examen físico nos ayuda a:
– Encontrar la causa de dolor
– Encontrar su relación con enfermedades de fondo
• Por lo tanto, se debe hacer:

36. Examen físico general
•
–
–
–
–
–
–
–
–
•
Color de la piel.
Distribución de tejido adiposo y de vello.
¿Pérdida de peso?
¿Debilidad?
¿Cambios de la personalidad?
¿Contracturas o deformidades?
¿Atrofias o hipertrofias?
¿Adenomegalias?
Observar la postura del paciente.
–
–
–
–
–
–
•
–
–
–
–
–
–
–
Observar al paciente.
Lordosis
Escoliosis
Xifosis
Abdomen ptósico
Pie plano
Simetría entre hombros y caderas
Expresión facial
– Palidez o rubor
– Sudoración
•
•
Dilatación pupilar
Lagrimas
Temblores
Tensión muscular
Ansiedad
Miedo
Depresión
Hacer que el paciente camine
Tomar signos vitales

37. Exploración del área dolorosa

39. Se recomienda realizar a todos los pacientes sin importar el tipo de dolor
presentado o la zona afectada por el mismo.
El paciente deberá de estar cómodo, sentado, en ropa interior o con una bata de
hospital (holgada)
Alfiler de seguridad
Martillo de Reflejos
Hisopo
Oftalmoscopio - Otoscopio
Diapasón (128 ó 256 Hz)
Tarjeta de Snellen de bolsillo

40. 3
2
1) Reflejo fotomotor
(directo y consensual)
2) Reflejo de acomodación
3) Movimientos de mirada
conjugada
4
5
7
8
1) Tono de los músculos faciales
2) Simetría al realizar muecas y cerrar los ojos
1) Audición de las manecillas de un reloj
2) Audición del roce de dedos
3) Pruebas de conducción con diapasón
4) Pruebas calóricas
5) Maniobra de Dix-Hallpike
9
10
1) Reflejo Nauseoso
2) Posición de la úvula
11
12
6
1) Reflejo Corneal
2) Tacto Ligero en Rostro
3) Sensación punzante en el Rostro (Nocicepción)
4) Desviación mandibular a la apertura
1) Fuerza muscular del trapezio y esternocleidomastoideo
Protrusión de la lengua y movimientos de lateralización de la
misma
Movimientos
de mirada
conjugada
1) Agudeza Visual (Tarjeta de
Snellen de bolsillo)
2) Campimetría por
confrontación
3) Fondo de ojo

41. SENSIBILIDAD
Valorar sensibilidad profunda (vibración) en cada mano y pie con el diapasón.
Valorar sensibilidad de tacto ligero en cada extremidad y sobre el tórax y
abdomen de forma comparativa.
Utilizar el alfiler de seguridad para evaluar la nocicepción en regiones
proximales y distales de las extremidades y en tórax y abdomen
bilateralmente.
Buscar los reflejos abdominal superficial (piel de la pared abdominal) y el
reflejo cremastérico (región medial del muslo).

42. MOTORA
Evaluar la fuerza muscular en flexión y extensión de hombros, codos, muñecas;
y abducción, aducción y oposición de dedos. Así como flexión y extensión de
cadera, rodilla y tobillo.
Estadificar la fuerza
muscular de 0 a 5

43. REFLEJOS
Buscar reflejos miotáticos: tricipital, bicipital, rotuliano, aquíleo.
Buscar la presencia del signo de Babinski
Estadificar los
reflejos de 0 a 4+

44. COORDINACIÓN
Observar al paciente mientras se sienta, se pone de pie, camina.
Pruebas nariz – dedo –nariz
Diadococinesias.
Prueba de Romberg

45. Sudomotor
Evaluar a través de observación como el paciente suda en una habitación
con temperatura elevada, pruebas de sudado o medición de la resistencia
cutánea.
Pilomotor
Buscar la presencia de “piel de gallina” (cutis anserina) al toque ligero,
cosquilleo o raspado de la piel.
Vasomotor
Observar la ruborización o palidez de la piel después de la aplicación de
toallas con temperatura caliente o fría, respectivamente.

46. Orientación en tiempo, lugar y persona
¿Qué fecha es la de hoy?, ¿Qué día?, ¿Qué mes?, ¿Qué
año?, ¿En dónde se encuentra?, ¿Cómo se llama?
Memoria reciente y remota
¿Qué desayuno ahora?, ¿Quién es el presidente actual
del país?.
Discriminación derecha-izquierda, discriminación de dos puntos,
lenguaje (afasias), movimiento coordinado de intención (apraxias)

47. La exploración comparativa de las extremidades derecha e izquierda debe de ser
idéntica. Excepto, la fuerza muscular, será mayor en la extremidad dominante.
La ausencia de reflejos
miotáticos o el clonus NO
ES NORMAL
El uso de alcohol y otras
drogas pueden alterar la
exploración neurológica.

48. Los déficit neurológicos rara vez terminan
abruptamente en la línea media (tienden a
seguir el camino de nervios, dermatomas o
hemicuerpo).
En el tronco los dermatomas tienen un camino
inferolateral desde la línea media posterior.
Paciente conversivos:
Pérdida de la sensibilidad profunda
de la mano, con función respetada
Alteraciones sensitivas que terminan
de forma abrupta en la línea media.

49. Anotar todos los hallazgos, antes de pensar en la localización de la lesión a la
patología del paciente.
Pueden existir variaciones anatómicas de trayectoria o dermatomas
Identificar el elemento afectado: músculo, nervio periférico, médula espinal, tallo
cerebral o hemisferios cerebrales.
Es más probable que el paciente presente una enfermedad común que una
enfermedad rara. La mayoría de los pacientes presentan una sola enfermedad como
la causa de su sintomatología.
Durante la exploración el paciente deberá estar atento. Y el médico deberá realizarla
antes de que el paciente se fatigue.
El familiar del paciente podrá ayudar al médico a identificar un hallazgo sensitivo
como objetivo, en los casos en que parezcan subjetivas.
El paciente deberá estar alerta, relajado e informado de nuestro proceder.
UN PACIENTE CON DOLOR SEVERO ES POCO PROBABLE QUE DE UNA EXPLORACIÓN
SENSORIAL PRECISA.

51. • Se debe de explorar de frente, de lado y
por detrás.
• Se
evalúa:
postura,
curvaturas
anormales de columna, alineación de las
extremidades, arcos de los pies, simetría
de hombros, codos, antebrazos, manos,
pelvis, cadera, rodillas, piernas y pies.

52. • Se observa el balance, movimientos de
los brazos y la longitud de los pasos.
• Se le pide al paciente que camine de
puntas y con los talones.
• Si es necesario, se tomará al paciente de
la mano para una mayor estabilidad.

53. • Se analiza la fuerza, tono, volumen,
contorno,
atrofias,
hipertrofias,
fasciculaciones.
• Es necesario recordar la función de cada
músculo, al igual que su inervación.

54. • La capacidad de movimiento del cuello
se evalúa con las siguientes posiciones:
- Flexión completa
(Tocar el pecho con el mentón)
-
Extensión
(Atrapar el dedo del explorador entre el
occipucio y C7)
-
Movimientos rotatorios
(70 a partir del plano sagital)

55. • Se debe de evaluar:
- Empuñadura.
-
Elevación de hombros.
-
Abducción de los brazos.
-
Flexión, extensión, supinación
pronación de los antebrazos.
y

56. -Flexión y extensión de la muñeca.
-Abducción y adducción de los dedos.
-Tocar el meñique con el pulgar.

57. • Se le pide al paciente que haga lo
siguiente:
- Inspiración profunda
-
Pasar de posición decúbito supino a
estar sentado con brazos en el pecho.
-
Flexión, extensión y rotación del
tronco.
-
Tocar el suelo con las manos con las
rodillas extendidas.

58. • Se le pide al paciente que haga lo
siguiente:
- Ponerse de pie.
-
Elevar una pierna.
-
Hacer una sentadilla.
-
Abducción, adducción, flexión y
extensión de cada extremidad
inferior.