1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN:
Nombre: Carlos Daniel Rivas Andrade
Edad: 62 años
Origen: Monterrey, Nuevo León
Residencia: Monterrey, Nuevo León
Escolaridad: Licenciatura
Ocupación: empleado de Pemex
Estado Civil: Divorciado
Religión: Católico
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES.
Madre: Finada por cáncer gástrico
Padre: Finado, causa desconocida por el paciente.
Hermanos: 1 con Diabetes Mellitus
Hijos: 2, ambos sin padecimientos crónico-degenerativos
ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.
Habita en casa propia de material de 4 cuartos, cohabitada por 3 personas, cuenta
con todos los servicios básicos de urbanización, higiene personal adecuada,
alimentación a expensas de 3 comidas diarias a base de alimentos
condimentados, carnes rojas y embutidos.
Tabaquismo negado, Alcoholismo positivo a expensas de 9-15 cervezas cada fin
de semana, toxicomanías negadas, Zoonosis positiva a expensas de 3 perros.
Combe negativo.
ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS.
Médicos: Niega crónico degenerativos
Traumáticos: Positivos
Alergias: se desconocen por el paciente
Transfusiones: Negadas
Cirugías previas: Negadas
PADECIMIENTO ACTUAL.
Lo inicia hace aproximadamente 5 meses al acudir al servicio de urgencias por
presentar dolor en epigastrio, intenso, sin irradiación, en donde es tratado como
gastritis. Acude nuevamente por no presentar mejoría de los síntomas, además de
presentar hematemesis, dispepsia, astenia, anorexia y adinamia; por lo que es
referido a esta unidad al servicio de gastroenterología en donde solicitan
endoscopía y ultrasonido de abdomen superior, donde se encuentra masa
tumoral, y se realiza biopsia. Es referido al servicio de cirugía oncológica donde se
solicita tomografía axial computada de abdomen, y se diagnostica CA gástrico.

2. EXPLORACIÓN FÍSICA
Se encuentra paciente masculino de edad aparente a la cronológica, despierto,
conciente, orientado en las tres esferas, tranquilo, cooperador, complexión
delgada, habla coherente, marcha no valorada, pares craneales sin alteración
evidente, no compromiso neurológico aparente, reflejos tendionosos presentes sin
alteración, músculos hipotróficos, ligera palidéz de tegumentos, mucosas con
estado regular de hidratación, cráneo normocéfalo, sin exostosis, ojos simétricos,
pupilas isocóricas normoreflectas, reflejo fotomotor y consensual conservado,
narinas permeables, piezas dentarias integras, cuello corto, cilíndrico, sin masas
palpables, no soplo carotídeo, no ingurgitación yugular.
Tórax normolíneo con campos pulmonares bien ventilados, sin agregados, ruidos
cardiacos sin soplos, de buena intensidad y frecuencia, transmisión de la voz
conservada.
Abdomen distendido, con peristalsis ligeramente disminuida. Se palpa masa a
nivel de epigastrio, timpánico a la percusión.
Genitales sin alteración evidente
Extremidades integras anatómica y funcionalmente. Pulsos presentes.
DATOS DE LABORATORIO
HB: 8gr/dl
VCM: 89fL
CMH: 29pg
PLAQUETAS: 260.00
ERITROCITOS: 2.00
LEUCOCITOS: 5.9