Este documento trata sobre el diagnóstico oportuno en cirugía. En 3 oraciones: Explora los conceptos de diagnóstico y oportunidad, así como los obstáculos para lograr un diagnóstico oportuno. También discute la importancia de contar con un sistema de registro de efectos adversos que permita identificar casos de diagnóstico no oportuno y mejorar los procesos.

1. Sergio Eduardo Posada Arévalo
Médico Cirujano
Cirujano General
Maestro en Epidemiología y
En Educación.

2. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Diagnóstico

3. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
diagnosis.
(Del gr. διάγνωσις, conocimiento).
1. f. Acción y efecto de diagnosticar.
2. f. Biol. Descripción característica y diferencial
abreviada de una especie, género, etc.
3. f. Med. diagnóstico arte o acto de reconocer una
enfermedad.
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4. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Diagnóstico:
Proceso de razonamiento mediante el cual con los datos obtenidos
en el interrogatorio y la exploración física, y en ocasiones
apoyándose en métodos auxiliares de laboratorio o gabinete
se identifica, con cierto grado de incertidumbre, la naturaleza
de una enfermedad, padecimiento o desorden.
Nombre de las enfermedades, padecimientos o desordenes.
PROCESO
DIAGNOSTICO
RESULTADO
DIAGNOSTICO

5. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Oportuno:
(Del lat. opportūnus).
1. adj. Que se hace o sucede en tiempo a
propósito y cuando conviene.
2. adj. Ocurrente y pronto en la conversación.
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6. La valoración de la oportunidad puede
efectuarse mediante la cuantificación
específica de los periodos transcurridos entre
la manifestación de la necesidad y la
respuesta a esta, o mediante la cuantificación
de las consecuencias negativas derivadas de
fallas en la prontitud con que se ofrece la
atención.

7. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.
Porcentaje de egresos correspondiente a
pacientes de sexo femenino por institución.
México 2010.

8. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.

9. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.
Clasificación de los servicios prestados en
los servicios de urgencias de los Servicios
Estatales de Salud. México 2010.
Urgencias

10. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.
Distribución de pacientes que acudieron a
los servicios de urgencias por hora. México
2010.

11. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.

12. Secretaría de Salud. Observatorio del Desempeño Hospitalario 2011. Dirección General de Evaluación del Desempeño.
Secretaría de Salud. México, 2012.
Porcentaje de apendicitis con
registro de perforación por
entidad federativa. México 2010.

14. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Intervenciones quirúrgicas más frecuentes en el IMSS 2004
N = 4 839 698
Intervención Fx %
Cesárea 2 273 357 47
Colecistectomía abierta 494 059 10.2
Colecistectomía con
laparoscópio
65 757 1.35
Apendicectomía 355 304 7.3
Histerectomía 347 514 7.2
Plastia inguinal o femoral 347 005 7.1
Cirugía de catarata 316 171 6.5
Amigdalectomía 181 484 3.7
Prostatectomía 124 513 2.5
Artroscopía de rodilla 53 050 1.0
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (6): 511-520

15. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (6): 511-520
Intervenciones quirúrgicas más frecuentes, por área.
IMSS 2004.
Área % del total % urgentes
Obstétrica 19.4 39
Digestivo 20.8 18.2
Órganos genitales femeninos 12.9 17.3
Músculo-esquelético 12.8 12.3
Tegumentos 3.9 9.8
Ojo 0.9 6.1

16. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
No podemos afirmar que somos oportunos en el diagnóstico de los
padecimientos que requieren manejo quirúrgico si no contamos con
un sistema de registro de los efectos adversos por diagnóstico no
oportuno.
Ejemplo Inglés.
Efecto adverso por inoportunidad
•Infección de la herida
•Fuga de anastomosis
•Trombosis venosa profunda
•Muerte
Health Technology Assessment 2001; Vol. 5: No. 22
Revisión del estado MUNDIAL
No hay uniformidad de criterios para el diagnóstico.
No se clasifican bien las complicaciones (los médicos no usan la CIE)
No se favorece la detección de complicaciones por los procesos de atención.
No se favorece la detección de complicaciones por el paciente o familia.
No se tiene un sistema de registro unificado en los servicios de urgencias.
El ambiente social no favorece el reconocimiento y registro de
las complicaciones por parte de los médicos.
OBSTACULOS PARA SER OPORTUNOS

17. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Problemas:
En general la identificación de efectos adversos en intervenciones
quirúrgicas se hace en forma retrospectiva por medio de la revisión
del expediente clínico en casos de conflicto.
Es un método no confiable para la toma de decisiones.
Holanda desde 1998. (búsqueda y registro de complicaciones)
Grupo de efectos por complicación de la cirugía.
1.-Discapacidad mayor a la habitual sin reintervención.
2.- Recuperación después de reintervención.
3.- Probable daño físico permanente o pérdida de la función.
4.- Muerte
Qual Saf Health Care 2005;14:378–382.

18. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Anesth Analg 2000;90:344–50
Registro de efectos
adversos.

19. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
“La información sobre
complicaciones e
infecciones de heridas
quirúrgicas es escasa y
no se tienen datos.”
El IMSS en Cifras.
Las intervenciones quirúrgicas
Rev Med Inst Mex Seguro Soc 2005; 43 (6): 511-520

20. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Surgical Adverse Events, Risk Management, and
Malpractice Outcome: Morbidity and Mortality
Review Is Not Enough
ANNALS OF SURGERY
Vol. 237, No. 6, 844–852
MAL
MANEJO
EFECTO
MEDICO
EFECTO
FINANCIERO
EFECTO
LEGAL
Diagnóstico inoportuno

21. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Surgical Adverse Events, Risk Management, and
Malpractice Outcome: Morbidity and Mortality
Review Is Not Enough
ANNALS OF SURGERY
Vol. 237, No. 6, 844–852
Fallas en el manejo que llegaron a demanda legal
USA 104 casos
Causa fx
Error en el diagnóstico 24
Error en la exploración o revisión de
los pacientes
15
Inoportunidad en el tratamiento 10
Seguimiento deficiente del paciente 9
Egreso prematuro 8
Costo legal en 126 casos $USD
Indemnización 7 626 947
Gastos legales 425 283
Total 8 173 818

22. Diagnóstico oportuno en cirugía.
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Especialidad del médico No.
Estomatología 36
Cirugía general 31
Ortopedia 27
Cirugía cosmética 18
Oftalmología 14
Ginecología 12
Pediatría 11
Medicina interna 9
Obstetricia 8
Urgencias 2
Sin identificación 215
Todas 445
http://www.conamed.gob.mx/estadistica/pdf/pdf2007/ce006.pdf
Especialidad del médico
en quejas atendidas por
la CONAMED durante
el año 2007.

23. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
PERIODO
PREPATOGENICO
PERIODO
PATOGENICO RESULTADO
Niveles de Leavell y Clarck
Prevenir Limitar el daño
Favorecer historia natural
Acortar periodo
TRATAMIENTO
CONTROL
Nivel de salud previo
Manejar secuelas
Rehabilitar
Consolar
Manejo ético del
paciente no recuperable.
Muerte digna.
Signos y/o
síntomas
Diagnóstico oportuno

24. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
PERIODO
PREPATOGENICO
PERIODO
PATOGENICO RESULTADO
Prevenir
Diagnóstico sindromático
Diagnóstico etiológico

25. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
SANO ENFERMO
TRATAMIENTO OPORTUNO
DIAGNOSTICO
OPORTUNO

26. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
SANO ENFERMO
Accesibilidad
Disponibilidad
Medicina Alternativa
Medicina Tradicional
Cultura
Creencias
Religión
Familia
Enfermedad crónica.
Crisis previas.

27. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada

28. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Auxiliares de
diagnóstico
Nivel de Incertidumbre
0 % 100 %
SENSIBILIDAD
ESPECIFICIDAD
VALOR PREDICTIVO
Ruíz-A. Uso de pruebas diagnósticas en Medicina Clínica. En
Epidemiología clínica.Ruíz. Cap.7.pag 111. 20va.ed.2004. Editorial Médica Panamericana.Colombia.

29. Diagnóstico oportuno en cirugía.
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Obstáculos para el diagnóstico oportuno
ESPECIALITIS
DEMORA EN AUXILIARES
DE DIAGNOSTICO
TURNOS
INSTITUCIONALES
FALTA DE
COBERTURA
BUROCRACIA
SOBRECARGA
PROTOCOLOS
RIGIDOS
SATURACION DEL
SERVICIO
ORGANIZACIÓN DEL
HOSPITAL
FACTOR
UNIDAD MEDICA

30. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Obstáculos para el diagnóstico oportuno
AMINOMETOQUISMO
INCOMPETENCIA
MULTICHAMBISMO
DESORGANIZACION
SOBRECARGA
CANSANCIO APATIA/NEGLIGENCIA
BURN OUT BECARIOS AUTONOMOS
MEDICINA BASADA EN CREENCIAS
MODAS MEDICAS
MEDICINA DEFENSIVA ATRAPAMIENTO DIAGNOSTICO
FACTOR
PERSONAL
MÉDICO

31. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Obstáculos para el diagnóstico oportuno
VARIABILIDAD HUMANA
UMBRAL AL DOLOR
SIMULACION
DESCONFIANZA
HISTORIA NATURAL DE LA ENFERMEDAD
COMORBILIDAD
DESNUTRICION/OBESIDAD EXPECTATIVA DE $$$$$$
CREENCIAS
DESAPEGO CULTURA PERSONALIDAD
FAMILIA
FACTOR
PACIENTE

32. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Enfermedad de origen
psicosomático.
Enfermedad de evolución
benigna.
Enfermedad desconocida.
Simulación
Diagnóstico no
oportuno.
Manejo no adecuado.
CURACION
SIN SECUELAS
Aún el proceso diagnóstico incorrecto puede dar
resultados clínicos favorables.

33. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Triage prehospitalario.
LeSage P. EMS Field Guide. 12 ed. 1998. Informed. Lake Oswego.Oregon USA.
www.emsguides.com
PRIORIDAD 1. Inconsciencia, desorientación, confusión,
taquipnea, pulso débil y/o irregular, hemorragia severa
y/o incontrolable, estado de choque.
PRIORIDAD 2. Consciente, orientado, con lesiones
aparentemente graves pero sin estado de choque.
PRIORIDAD 3. Paciente lesionado pero deambulante,
consciente, alerta y orientado.
PRIORIDAD 4. Una vez iniciada la RCP.- sin pulso, sin
respiración o con heridas 100% letales. (decapitación,
destrucción de grandes vasos, hígado, cerebro.)
Por exploración.

34. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Triage prehospitalario.
LeSage P. EMS Field Guide. 12 ed. 1998. Informed. Lake Oswego.Oregon USA
www.emsguides.com
Criterios para ser ingresado al sistema.
Fisiológicos:
•Presión sistólica menor a 90 mm.Hg.
•Dificultad respiratoria. <10 o 29>
•Estado mental anormal ó Glasgow <13
Anatómicos:
•Tórax inestable.
•2 ó más fracturas de huesos largos.
•Herida penetrante de cabeza, cuello, tórax,
•abdomen o ingle.
•Quemaduras de piel en cara o vías respiratorias.
•Amputación por arriba de muñeca o tobillo.
•Parálisis de cualquier extremidad asociada a trauma.
Mecanismo de lesión:
•Extricación mayor a 20 minutos con equipo pesado.
•Muerte de algún ocupante del mismo vehículo.
•Expulsión de un vehículo cerrado.
•Caída de más de 3 metros, o de tres veces la talla.
Comorbilidad:
•Edad <12 ó 60>
•Embarazo
•Enfermedad crónica
•Medio ambiente adverso (temperatura, tóxicos.)
•Intoxicación o envenenamiento.

35. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Triage prehospitalario.
LeSage P. EMS Field Guide. 12 ed. 1998. Informed. Lake Oswego.Oregon USA. www.emsguides.com
PRIORIDAD COLOR CONDICION TIEMPO
1 ROJO INMEDIATA VIDA EN PELIGRO
2 AMARILLO URGENTE
PUEDE ESPERAR HASTA UNA
HORA
3 VERDE DIFERIDA PUEDE ESPERAR HASTA 3 HORAS
4 NEGRO DEFUNCION NO REQUIERE ATENCION

36. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada

37. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada

38. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
ESI
Escala
Tipo Calificación de la prioridad en la atención del paciente
1 PRIORITARIO. Requiere atención médica inmediata con la máxima utilización
de recursos ya que esta en peligro la vida, un órgano, una extremidad o la
visión.
2 URGENTE. Paciente con alto riesgo de tener deterioro rápido que pondrá en
riesgo la vida, un órgano. Extremidad o la visión.
3 AGUDO. Tiene 24 a 48 horas de evolución con una enfermedad aguda y no se
espera deterioro rápido de su estado que lo ponga en riesgo.
4 RUTINA. Enfermedad crónica, sin riesgo, no requiere atención inmediata,
puede esperar para ser atendido sin que esto lo deteriore físicamente.
5 ESTABLE. Paciente sin riesgo. No tendrá deterioro físico. No requiere de
Métodos auxiliares de diagnóstico. Puede diferirse su atención sin daños a su
salud.
13 de enero de 2009. http://ahrq.hhs.gov/research/esi/esihandbk.pdf
Emergency
Severity
Index

39. Diagnóstico oportuno en cirugía.
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PROBLEMA PRIORIDAD
OBSTRUCCION DE VIA AEREA
CHOQUE HIPOVOLEMICO
CHOQUE NEUROGENICO
ABDOMEN AGUDO POR ISQUEMIA
ABDOMEN AGUDO POR OBSTRUCCION
ABDOMEN AGUDO INFLAMATORIO
HERIDAS CON DAÑO OSEO EXPUESTO
HERIDAS CON DAÑO OSEO NO EXPUESTO
HERIDAS DE PARTES BLANDAS
SECCION TENDINOSA
Nivel de prioridad en el diagnóstico y manejo
Cirugía general
Urgencias

40. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
Efectos del diagnóstico no oportuno en pacientes con padecimiento
que requiere de atención quirúrgica urgente.
Sin secuelas
Más periodo patogénico
y de resultado.
Días de estancia
Dolor
Pérdida de órganos
Infección
Reintervención
Discapacidad temporal
Discapacidad permanente
Cronicidad
Muerte
$
Cicatriz defectuosa

41. Diagnóstico oportuno en cirugía.
Mtro.Posada
“La cirugía es menor siempre y cuando no me la hagan a mi.”
“Lo difícil de la cirugía es hacer que parezca fácil.”
Conocimiento, experiencia y
buena voluntad, pilares
para el diagnóstico oportuno.