Este documento presenta los protocolos para la evaluación y atención de mujeres embarazadas infectadas con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Detalla las intervenciones para prevenir la infección primaria y la transmisión vertical del VIH, así como el protocolo de diagnóstico y los aspectos clave del tratamiento antirretroviral para la madre y el recién nacido. Finalmente, explica los diferentes escenarios y recomendaciones de tratamiento dependiendo del estado de la paciente y el momento del embarazo/parto.

1. HOSPITAL ALEMÁN NICARAGÜENSE
DEPARTAMENTO DE GINECO-OBSTETRICIA
Evaluación de la embarazada infectada con
el virus de la inmunodeficiencia humana
DR. JESSER MARTIN HERRERA SALGADO
R4 GINECO-OBSTETRICIA
OCTUBRE 2015

2. Objetivos
Dar a conocer las intervenciones para la prevención primaria de la
infección por VIH
Presentar los pilares de la atención para la prevención de la transmisión
vertical del VIH
Exponer el protocolo diagnostico para el diagnóstico de VIH en la
embarazada
Explicar los aspectos básicos para la atención prenatal de la paciente
con VIH
Dar a conocer las pautas mas importantes del tratamiento/profilaxis
anteparto e intraparto.

3. Intervenciones para prevenir la
infección primaria
• Promover información y educación a
personas en edad fértil, como grupos
priorizados
Educación
• Desarrollar mecanismos de referencia y
tamizaje
Acceso a consejería y
servicios de atención
para prueba del VIH
• Priorizar personas en riesgo de contraer
la infección
Disponibilidad de
servicios de
prevención

4. Pilares de la atención para la
prevención de la transmisión vertical
• Planificacion familiar
Prevención de
embarazos no deseados
en mujeres con VIH
• Acceso a servicios de salud integralPrevención de la
transmisión materno
infantil o vertical
• Acceso a tratamiento adecuado
farmacológico, médico, psicológico.
Provisión de atención,
tratamiento y apoyo a la
mujer embarazada con
VIH, sus hijos y su familia

5. Momentos en los que ocurre la
transmisión perinatal
Embarazo
30%.
En los dos últimos
meses de gestación y
solamente un 2% se
presenta antes de
esta etapa del
embarazo.
Durante el
parto 50%.
Constituyendo el
principal momento
de transmisión.
La fase mas
importante es durante
el periodo del
expulsivo
Durante la
lactancia
materna 20%.
Debe contraindicarse
la lactancia materna.

6. Factores de riesgo de transmisión
perinatal
•Sexo femenino mas propenso a contraer la infecciónBiologicos
•Cervix y mucosa vaginal mas favorables para contraer la
infección en la adolescenciaEdad
•Transmisión es mayor de hombre a mujer que a la inversa
(0.1% frente a 0.05%), hay mayor cantidad de virus en el
esperma que en el flujo vaginal.
Coito receptor
•Incrementan transmisibilidad, Sifilis 9.9%, Gonorrea 8.9%,
herpes 8.5%, condilomas 4.8%, ulceras 18%.
Infecciones de
transmisión sexual

7. Diagnostico de infección por VIH
Diagnostico
clínico
Los síntomas
aparecen cuando
células CD4+
disminuyen e
infección oportunista.
Mayoría de las
embarazadas son
asintomáticas.
Diagnostico
serológico
La mayoría de las
pruebas dependen
de la detección de
anticuerpos.
Pueda resultar
negativa,“período
ventana”, después de
6 semanas puede
repetirse.

8. Tipos de pruebas
Pruebas de tamizaje
Pruebas rápidas de VIH
S y E similar a ELISA para
el serodiagnóstico de la
infección por VIH
Enzimainmunoensayo
(ELISA)
Detectar anticuerpos
contra el VIH
ELISA IV detecta
Antígeno p24
(contenido en la
cápsula del virus) y los
anticuerpos anti-VIH.
Pruebas de
confirmación
Inmunoelectrotransferen
cia (Western Blot)
Confirma la presencia
de anticuerpos contra el
virus
Combinado con ELISA
son el gold estándar
Inmunoanálisis de tipo
lineal (LIA), detectan
anticuerpos antinucleos

10. Atención prenatal en la paciente
con VIH
• Criterios clínicos
• Inmunológicos
• Virológicos
• Epidemiológicos
• Psicosociales.
Evaluación de la
gestante
• Valoracion especializada
• Medicina interna, GinecoObstetricia, Psicologia,
Trabajo social
• Atencion primaria y secundaria
Atencion debe
ser
multidisciplinaria

11. Al abordar a la paciente
embarazada con VIH
El objetivo
general es
reducir la carga
viral
Toda
embaraz
ada debe
recibir
TARAA.
Equipo
multidiscipl
inario

12. Aumentan el riesgo de transmisión
perinatal
Factores
Virales:
• Carga viral elevada (arriba de 1000 copias/ml)
• Genotipo viral
Factores
Maternos:
• Estadio avanzado de la enfermedad
• Conteo bajo de linfocitos CD4
• Infección materna aguda o reciente
• Infecciones concomitantes virales
• Uso de drogas durante la gestación
• Relaciones sexuales sin protección
• Estado nutricional deficiente

13. Aumentan el riesgo de transmisión
perinatal
Factores
obstétricos y
fetales:
•Procedimientos invasivos durante el embarazo, parto y al recién nacido.
•Ruptura prematura de membranas.
•Corioamnionitis.
•Vía de nacimiento.
•Trabajo de parto prolongado.
•Bajo peso.
•Prematuridad.
•Orden del nacimiento (primer gemelo).
•Lactancia Materna.
•Integridad de la piel del recién nacido

14. Claves para un buena atención
prenatal
Aspectos
generales de
la paciente
Identificar sus
necesidades
de salud
Historia clínica
completa
Debe ser
exhaustiva
Exámenes de
laboratorio
Generales
CD4
Carga viral
Inicio de la
TARAA
Valorar
esquema
adecuado,
iniciarlo.

15. Examenes y valoraciones
•Al ingreso al programa
de atención prenatal.
•Entre las 24 y 28 semanas
de gestación.
•Entre las 37 y 38 semanas
de gestación.
Ultrasonidos
obstétricos:

16. Examenes y valoraciones
BHC cada dos meses
EGO 26 a 28 SG y a las 36 SG
Glucemia en ayunas, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Pruebas de función renal: creatinina, nitrógeno de urea, 26 y 28 SG y a las 36 SG
Perfil lipídico: colesterol y triglicéridos, 26 y 28 SG y a las 36 SG

17. Examenes y valoraciones
Enzimas hepáticas: TGO, TGP, bilirrubina total y fracción, amilasa sérica, CPK.
Cada 2 meses.
Toxoplasmosis: IgG e IgM. , 26 y 28 SG y a las 36 SG
Serología para sífilis (VDRL ó RPR), 12, 26 a 28 SG y a las 36 SG
Cuantificación de linfocitos TCD4+ y determinación de la Carga viral, 12, 26 y 28
SG y a las 36 SG

18. Escenario A. Embarazada con VIH, sin
tratamiento antirretroviral previo y sin
indicación de TARAA.
• Ante parto
• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al
día, de por vida, incluso después del parto y de por
vida.
• Intraparto
• AZT IV a dosis de carga de 2 mg/kg en la primer
hora y una dosis de mantenimiento de 1
mg/kg/hora hasta ligar el cordón umbilical, tres
horas antes de la cesarea al menos.
• En el caso de no haber AZT IV, se debe administrar
300 mg de AZT vía oral o una tableta de AZT+3TC
(300mg/150mg)
Debe
iniciarse
TARAA

19. Escenario B. Embarazada con VIH, sin
tratamiento antirretroviral previo pero
con indicación de TARAA.
• Anteparto
• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV una vez al
día, de por vida, incluso después del parto y de
por vida.
• Después del fracaso de una pauta de primera
línea a base de TDF + 3TC (o FTC), se deben usar
AZT + 3TC como el inhibidor nucleósido de la
retrotranscriptasa.
• Intraparto
• Mismo que escenario A
Debe
iniciarse
TARAA

20. Escenario C. Embarazada con VIH
sintomático (etapa sida) sin TARAA
• Anteparto
• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV
una vez al día, de por vida, incluso
después del parto y de por vida.
• Después del fracaso de una pauta de
primera línea a base de TDF + 3TC (o
FTC), se deben usar AZT + 3TC como el
inhibidor nucleósido de la
retrotranscriptasa.
• Intraparto IDEM A
Debe
iniciarse
TARAA

21. Escenario D. Embarazada con VIH
identificada después de las 36 semanas de
gestación sin trabajo de parto.
• Anteparto
• Una vez realizado el diagnóstico,
iniciar TARAA y realizar cesarea
• Primera línea TDF + 3TC (o FTC) + EFV
una vez al día, de por vida, incluso
después del parto y de por vida.
• Intraparto
• IDEM A
Debe
iniciarse
TARAA

22. Escenario E. mujer con VIH y embarazo
de término en trabajo de parto sin
TARAA
Administrar
esquema
intraparto ya
mencionado
AZT IV a dosis de carga de 2
mg/kg en la primer hora y una
dosis de mantenimiento de 1
mg/kg/hora hasta ligar el
cordón umbilical, tres horas
antes de la cesarea al menos.
Diluir en 100 mL de DW5% a 36
gts x minuto

23. Escenario F. Mujer con VIH
diagnosticada después del parto
Supone el mayor fracaso en la
prevención de la TMI del VIH.
Las posibilidades de disminuir la TMI
están limitadas al componente
postparto en el recién nacido.

24. Elección de la vía de nacimiento
Cesarea a las 38 semanas programada
Otras situaciones de urgencia individualizar
Si carga viral menor de mil copias por ml, algunas
publicaciones sugieren permitir via vaginal

25. Amenaza de parto prematuro
Tratar según protocolo ARO
Esquema intraparto hasta
que cedan las contracciones

26. Ruptura prematura de membranas
Tratar según protocolo
Meta de edad gestacional se individualizará el
caso
• Idealmente 34 semanas
Riesgo de transmisión
• 2% mas por cada hora antes de las 24 horas de RPM

27. GRACIAS POR SU ATENCION!!!