Este documento describe la hiperbilirrubinemia y el kernicterus. Define la hiperbilirrubinemia como un aumento de la bilirrubina sérica y describe el kernicterus como la coloración amarilla de los ganglios basales causada por la bilirrubina. Explica que la mayoría de los casos de hiperbilirrubinemia son fisiológicos, pero que en ocasiones puede causar daño cerebral permanente si los niveles son muy altos.

1. HIPERBILIRRUBINEMIA

2. DEFINICIONESHIPERBILIRRUBINEMIA: expresión de un valor delaboratorio (>2 mg%).ICTERICIA: signo clínico definido como la presencia de color amarillo de piel y mucosas (>5 mg%).

4. HIPERBILIRRUBINEMIA“Entidad clínica caracterizada por aparición de ictericia en piel y mucosas por aumento bilirrubina (Bb) sérica sobre el nivel normal para edad y peso del neonato”.Hiperbilirrubinemia es más frecuente en el RN que en cualquier otra edad.No conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica no conjugada a niveles superiores a 1,3 – 1,5 mg/dl.Conjugada: es la elevación de la bilirrubina sérica mayor de 1,5 mg/dl y más del 10 % de la concentración sérica total.Mayoría es fisiológica, pero en determinadas ocasiones puede producir daño grave y permanente del SNC. Bb total normal RN 1 – 2mg/Dl. Ictericia evidente con Bb total > 5 – 7mg/dL. Padres perciben con Bb total > 10 – 15mg/dL.El R.N. sano produce de 6 – 10mg/kg/día de bilirrubinas en contraste con 3 – 4 mg/kg/día del adulto.Durante primera semana de vida todos los RN tienen niveles elevados de Bb (50% ictericia visible) por destrucción acelerada de glóbulos rojos (GR), disminución remoción Bb por insuficiencia enzimática transitoria hepática y aumento reabsorción circulación enterohepática.

5. EPIDEMIOLOGÍA60% RNT.80% RNPreT (frecuencia es mayor a menor EG).resuelve en 7-10 días.CAUSAS MAS FRECUENTES:Ictericia fisiológica.Ictericia por leche materna.

6. FACTORES DE RIESGOMATERNOSNEONATALESMaternos:

7. Incompatibilidad ABO o Rh.

8. Lactancia materna.

9. DZP, oxitocina.

10. Raza amarilla o indoamericana.

11. DBT gestacional.

12. Cefalohematoma, caput, forceps.

13. Vitamina K, eritromicina, CAF.

14. TORCH.

15. Bajo peso, prematuro.

16. Sexo masculino.

17. Policitemia.

18. Antecedente de hermano con hiperbilirrubinemia.

19. Retardo en la eliminación de meconio.

20. Sme de Dowm.METABOLISMO DE LA BILIRRUBINAHemólisisGR.HTO 59% +/- 4,5.

21. Vida 1/2 90 dias.Eritropoyesis IneficazHemoproteínasHem LibreHemoglobina75%25%HEMEHemeoxigenasaBiliverdinaCO2BiliverdinaReductasaCarboxihemoglobinaAlteracion de la union cuando:RNPT, Asfixia-Acidosis Frio, Hipoalbuminemia, Infeccion Hemolisis, Fcos.Bilirrubina NOConjugadaOxigeno+OxihemoglobinaAlbúmina (no atraviesa BHE).CO Exhalado

22. METABOLISMO DE LA BILIRRUBINABilirrubina soluble en grasas entra al hepatocito con la ayuda de la proteína LIGANDIN.

23. La bilirrubina no conjugada (indirecta) es convertida a conjugada (directa) por medio de la enzima glucoronil transferasa,(soluble en agua y n difunde atravez de membranas celulares).

24. La bilirrubina conjugada entra al TGI , una parte es transformada en urobilinogeno por accion de las bacterias y eliminada a través de heces.

25. Por medio de la enzima beta glucoronidasa puede ser convertida nuevamente a bilirrubina no conjugada y regresada nuevamente al hígado -> CIRCULACION ENTEROHEPATICA.MANIFESTACION CLINICALa ictericia,que tiene una aparición progresiva céfalo-caudal existiendo una relación entre el segmento afectado y el nivel de bilirrubina:

26. EFECTOS TÓXICOS DE LA BILIRRUBINAInhibe enzimas mitocondriales, interfiriendo en la síntesis de DNA.

27. Induce la Ruptura del DNA.

28. Inhibe la síntesis proteica y la fosforilación.

29. Tiene afinidad por fosfolípidos de membrana.

30. Inhibe el transporte de tirosina de importancia en la transmisión sináptica.

31. Inhibe el intercambio iónico y el transporte de agua en células renales lo que explicaría el edema neuronal en la encefalopatía por bilirrubina.

32. Bilirrubina ingresa al cerebro cuando: - Aumenta su concentración plasmática - Se encuentra libre en el plasma - Se encuentra no conjugada - Existe daño de la barrera hematoencefálica (Infeccion, asfixia, prematurez, ceftriaxona, etc.) - En presencia de acidosis RespiratoriaLa Encefalopatía por Bilirrubina Aguda o crónica es la manifestación clínica del efecto neurotóxico y su traducción anatomopatológica es el Kernicterus.KERNICTERUSEs coloración amarilla de los ganglios basales producida por impregnación con bilirrubina, descrita en autopsias de RN fallecidos con severa ictericia. Constituye la complicación más grave de la HIPERBILIRRUBNEMIA. Es relativamente infrecuente, su incidencia aumentó con las nuevas políticas sanitarias de alta prematura (antes de las 48 hs).

33. KERNICTERUSUn nivel de bilirrbinas puede ser tóxica para un R.N. y no para otro o incluso al mismo R.N. en condiciones diferentes.La porción tóxica de la bilirrubina es la no conjugada la cual penetra la barrera hemato encefálica.Altera la BHE estados de acidosis, hiperosmolaridad, hipoxia, hipercarbia y la prematurez, etc.El kernicterus es un diagnóstico patológico en el que se deposita el pigmento causando daño neuronal.Afectado en orden de frecuencia ganglios basales, el nucleo de varios nervios craneales, nucleo cerebelar, hipocampo y las astas anteriores de la médula espinal.Histologicamente dado por necrosis, pérdida de neuronas y gliosis.

34. Manifestaciones clínica del Kernicterus El Kernicterus puede ser asintomático en prematuros pequeños. En la forma clásica de presentación se reconocen tres estadios: Primera fase: caracterizada por inicio con vómitos, letargia, hipotonía, rechazo al alimento, succión débil y llanto agudo.

35. Segunda fase: se caracteriza por irritabilidad, fiebre, convulsiones, hipertonía y opistótonos.

36. Tercera fase: observada en sobrevivientes de las dos anteriores y caracterizada por la triada de hipertonía, atetosis u otros movimientos extrapiramidales y retardo psicomotor.

37. Pueden quedar secuelas alejadas siendo las más frecuentes la sordera, los trastornos motores y los problemas de conducta.Manifestaciones clínica del KernicterusEtapa cronica o de secuelas: Se presenta en el 1er año de vida con retraso psicomotor, hipotonia con reflejos aumentados o espasticidad.

38. Luego aparecen signos extrapiramidales (movimientos atetosicos), sordera total o parcial, alteraciones oculomotoras, hipoplasia dental y retraso mental.HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICAINICIO: 2do-3er día de vida (NUNCA antes de las 24 hs ni luego de las 72 hs).

39. PICO: 3er día RNT y 5to día RNPreT.

40. No aumenta más de 5 mg/dl/día ni supera los 12 mg/dl en RNT o 15 mg% en RNPreT.

41. BD < 2 mg%. Cifras máximas de bilirrubina inferiores a: 13 mg/dl en RN a término alimentados con leche de fórmula.17 mg/dl en RN a término alimentados con leche materna.15 mg/dl en RN pretérmino alimentados con leche de fórmula.Desaparece: a los 7 días en RNT y a los 10 días en RNPreT

42. En RNT y RNPT hasta el mes de vida no se observan concentraciones de BT inferiores a 2 mg/dl.HIPERBILIRRUBINEMIA FISIOLOGICAFactores de riesgo: Neonatales: Alimentación pecho.

43. Mayor pérdida de peso (> del 5%).

44. Sexo masculino.