Traducción de un articulo original que trata de determinar los posibles cursos de la rama externa del nervio laríngeo superior y su relación con la arteria tiroidea superior para mejorar las posibilidades de identificar y proteger el nervio durante la cirugía de cabeza y cuello.

1. Original Article | March 1998
LA RAMA EXTERNA DEL NERVIO LARÍNGEO SUPERIOR. SU
ANATOMÍA TOPOGRÁFICA RELACIONADA CON LA CIRUGÍA DEL
CUELLO
Antonius C. Kierner, MD; Martin Aigner, MD; Martin Burian, MD
From the Institute of Anatomy 2, University of Vienna (Drs Kierner and Aigner), and the Department of
Otolaryngology, University Hospital of Vienna (Dr Burian), Vienna, Austria.
Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 1998;124(3):301-303. doi:10.1001/archotol.124.3.301.
Objetivo. Determinar los posibles cursos de la rama externa del nervio
laríngeo superior(RENLS)ysu relación conla arteria tiroidea superior(ATS)
para mejorar las posibilidades de identificar y proteger el nervio durante la
cirugía de cabeza y cuello.
Diseño. Análisis anatómico de la topografía exacta de la RENLS.
Sujetos. Treinta y un cadáveres fijados a perfusión (es decir, 62
preparados) de ambos sexos con edades comprendidasentre 50 a 94 años
(media, 78 años) sin presentar glándulas tiroideas ni otro signo de
anormalidad en esta región.
Resultados. Se encontraroncuatro tipos de relaciónentre la RENLS,elpolo
superior de la glándula tiroides y la ATS. En 23 preparaciones (42%), la
RENLS cruzo la ATS a más de 1 cm por encima del polo superior de la
glándula tiroides (tipo 1). En 15 preparaciones (30%), la RENLS cruzo la
ATS a menos de 1 cm por encima del polo superior de la glándula tiroides
(tipo 2). En 7 preparaciones (14%), la RENLS cruzo la ATS al amparo del
polo superior de la glándula tiroides (tipo 3). En 7 preparaciones (14%), la
RENLS descendió dorsal a la arteria y sólo cruzo las ramas de la ATS
inmediatamente superior al polo superior de la glándula tiroides (tipo 4).
Conclusión. La descripción del curso variable de la RENLS y su
categorización,puede ayudar a minimizar el riesgo de lesiones iatrogénicas
del nervio durante la cirugía.

2. La rama externa del nervio laríngeo superior (RENLS) surge, junto con la
rama interna, del nervio laríngeo superior (NLS), que es una de las ramas
superiores del décimo par craneal. La RENLS primero desciende
dorsolateral a las arterias carótidas, las cruza, y finalmente pasa a la laringe
cerca de la arteria tiroidea superior (ATS) y, siempre yace profunda a estos
vasos. La relación topográfica con la ATS y el polo superior de la glándula
tiroides representaelpunto clave para la identificaciónde la RENLS durante
la cirugía del cuello. Cuando se consideran estos 2 puntos de referencia, la
identificación y protección del nervio son fáciles. Después de dar algunas
ramitas al plexo faríngeo y el musculo constrictor de la faringe, la RENLS
termina, principalmente,en el musculo cricotiroideo.1-7
Sinembargo, existen
evidencias de que la RENLS también contiene algunas fibras aferentes que
median los impulsos de la articulación cricotiroidea y la mucosa interna de
la membrana cricotiroidea.8,9
Además, algunos autores describen una
inervación motora suplementaria de algunos de los músculos intrínsecos de
la laringe por la RENLS.10 12
Sin embargo, se necesitanmás investigaciones
sobre esta cuestión.
Sin embargo, las lesiones iatrogénicas de la RENLS claramente son mucho
más comunes de lo que generalmente se reconoce.13
Dado que la lesiónde
este nervio puede causar cambios transitorios o incluso permanentes, ya
sea en calidad de la voz o de la deglución, se debe hacer un intento por
identificar la RENLS durante la cirugía.2,14,15
Especialmente, en
laringotomías parciales la suficiente inervación sensitiva de la región
supraglótica ayuda claramente a evitar la aspiración postoperatoria y la
disfagia.16,17
En la actualidad, los datos disponibles sobre la topografía
exacta de la RENLS sona veces ambiguos yconfusos. Incluso laproporción
informada de los pacientes en los que la RENLS en realidad se puede
identificar varía de 10% a 80%.2,3,18- 21
Por lo tanto, los objetivos de este
estudio fueron determinar el curso de la RENLS en un número suficiente de
sujetos y planear un método para determinar la relación entre la RENLS, la
ATS y el polo superior de la glándula tiroides.
MATERIALES Y METODOS
Fueron tomadas sesenta y dos hemilaringes de 31 cuerpos humanos de
ambos sexos (20 hombres y 11 mujeres) donados al Instituto de Anatomía
de la Universidad de Viena, Viena, Austria, que van desde 50 a 94 años
(edad media, 78 años). Los cuerpos fueron fijados como de costumbre
(ácido fenólico 4% y de formaldehído 0,5%) para someterse a disección
anatómica.

3. Sólo fueronaceptados los especímenes, singlándulas tiroideas agrandadas
ni otra anormalidad grave en esaregión. Los triángulos anteriores delcuello
fueron disecados por 1 de nosotros (ACK), documentando los resultados
inmediatamente. Los resultados fueron verificados de forma independiente
por el otro autor (MA). Para verificar los datos, los cadáveres fueron
decapitados posteriora la articulación atlanto-occipital, con las vísceras del
cuello adheridas a la cabeza. Después de este examen adicional, las
relaciones topográficas y el curso de la RENLS pudieron clasificarse de
manera inequívocaen 52 hemilaringes. En7 hemilaringes, la RENLS resultó
lesionada durante la preparación. En 3 hemilaringes, del tipo de la RENLS
fue difícil de determinar, después de que todo el tejido blando circundante
que mantenía al nervio en su posición había sido diseccionado. Estas 3
preparaciones se describen por separado a continuación.
RESULTADOS
Nuestra tipificación se basa en el trabajo de Cernea et al.20,21
Debido a que
nuestros resultados difierenen algunos aspectos de los de Cernea et al, fue
necesario establecer ligeramente diferentes categorías. Sobre la base de
nuestros resultados, hemos dividido la relación topográficaentre la RENLS,
la ATS y el polo superior de la glándula tiroides en 4 categorías (Figura 1).
Figura 1.
Clasificación de los posibles cursos de la rama externa del nervio laríngeo
superior (RENLS). En el tipo 1, el nervio atraviesa la arteria tiroidea superior
(ATS) a más de 1 cm por encima el polo superior de la glándula tiroides
(GT). En el tipo 2, el nervio atraviesa la ATS a menos de 1 cm por encima
del polo superior de la GT. En el tipo 3, el nervio atraviesa la ATS cubierta
por el polo superior de la GT. En el tipo 4, el nervio desciende dorsal a la
ATS,cruzando sus ramas, inmediatamente,por encima delpolo superiorde
la GT. ACC indica arteria carótida común.

4. En el tipo 1, la RENLS cruza la ATS a más de 1 cm craneal al polo superior
de la glándula tiroides.Ocurrió en 21 muestras (42%), este es claramente el
tipo más común encontrado en nuestros ejemplares. Los 3 preparados
mencionados,en la que tuvimos dificultad en la tipificación, probablemente
también pertenecían al tipo 1.
En eltipo 2, la RENLS cruza la ATS a menos de 1 cm craneal al polo superior
de la glándula tiroides.En nuestro material, el 30% de las hemilaringes (15
preparados) claramente podrían ser clasificadas como de tipo 2.
En el tipo 3, la RENLS cruza el ATS mientras está cubierto por el polo
superior de la glándula tiroides (7 preparados en total [14] en nuestro
estudio).
Tipo 4 se refiere a los casos enlos que la RENLS no cruza el tronco del ATS
en absoluto, pero corre dorsal a la arteria hasta que se ramifica. En nuestro
material, encontramos 7 hemilaringes de ese tipo (14%). Aunque la RENLS
no cruza la ATS en estos casos, puede encontrarse fácilmente, ya que corre
paralela a la arteria ligeramente más profunda y dorsal a la misma.
En las 52 hemilaringes disecadas,la predominancia de tipo 1 era evidente.
La relacióntopográficade laRENLS enun lado delcuello no predice elcurso
del nervio en el otro lado. Los tipos que definimos se produjeron de forma
independiente enlos 2 lados. Sin embargo, no se encontró ningún otro curso
de la RENLS excepto los 4 tipos descritos anteriormente.

5. Para obtener datos cuantitativos sobre la relación del NLS a la arteria
carótida común, Se midió la distancia entre la separacióndel NLS delnervio
vago y la bifurcación de la arteria carótida común (Figura 2).
La distancia entre estos 2 puntos de referencia anatómicos bien definidos
oscila entre 2,9 y 5,6 cm, con un valor medio de 4,1 cm en el lado derecho
y 4,27 cm en el lado izquierdo.
Figura 2.
La topografíadelnervio laríngeo superior y sus ramas. XP indica décimo par
craneal; d, la distancia entre el origen del nervio laríngeo superior y la
bifurcación de la arteria carótida común (ACC), medido como se indica;
RINLS,rama interna del nervio laríngeo superior; RENLS,rama externa del
nervio laríngeo superior; y GT, la glándula tiroides.

6. COMENTARIO
La RENLS inerva parte de la membrana mucosa intralaringea y también
envía algunas fibras motoras a los músculos intrínsecos de la laringe.8,10-12
La parálisis de la RENLS o una lesión iatrogénica del nervio puedencausar
disfonía y aspiración.16,17
El déficit sensitivo en la hipofaringe y la laringe
supraglóticainterfiere con la capacidad delpaciente para detectarpartículas
de secreciónyde los alimentos en estas zonas. Especialmente enlos casos
de resecciónde tumores enlos que la cirugíadel triángulo anterior delcuello
combina laringectomía parcial o resecciones tumorales de hipofaringe,
poniendo en peligro el NLS y deteriora la rehabilitación funcional. El
conocimiento exacto de la anatomía topográfica del NLS y sus ramas
claramente ayudan a identificar y preservar este nervio durante la cirugíade
cuello.
El curso de la RENLS ha sido descrita por muchos autores.1,2,4 6,11,15,18,19,22-
24
La mayoría de los estudios previos subrayó la identificaciónde la RENLS
en el polo superior de la glándula tiroides, donde la topografía del nervio
muestra mucho más variabilidad en su relación con la ATS o puede incluso
ser cubierto por el músculo constrictor de la faringe.2,3,11,15
Por lo tanto,
parece más fácil identificar la RENLS más cranealmente. Cernea et al20,21
trató de clasificar los diferentes cursos de la RENLS para facilitar la
identificacióndelnervio durante la cirugía. Nuestros resultados sonsimilares
a los de Cerneaet al20,21
; sinembargo, creemosque nuestraligeradiferencia
a describir mejor, refleja los posibles cursos del nervio. De acuerdo con
Cernea y otros, encontramos que el tipo 1 es el más común. Sin embargo,
en lugar de reportar el tipo 1 en 62%, el tipo 1 estaba presente en sólo el
42% de nuestros preparados.Nuestros tipos 2 y 3 correspondena los tipos
2a y 2b de Cernea et al, respectivamente. Considerando que el número de
casos tipo 2 (27% de nuestro material y 11% en los exámenes por Cernea
y otros)son muy diferentes, eltipo 3 fue consistente entre los estudios (13%
y 14%, respectivamente).
Además,se introduce una nueva categoría, que llamamos eltipo 4.Este tipo
se encontró en el 13% de nuestro material de disección. Surge la pregunta
de por qué los investigadores anteriores2,11,15,18,20-24
no describieronelcurso
de la RENLS. Dado que en estos casos el nervio desciende más dorsal de
lo que cabría esperar, su identificaciónes más difícil. Estapuede ser una de
las razones por que Cernea et al20,21
no pudo identificar la RENLS en el 7%
de sus casos. Ladiferenciaen el número de cadatipo entre nuestro material
y la de Cernea et al podría haber dado lugar del hecho de que hemos
examinado casi el doble de especímenes. Sin embargo, las circunstancias

7. exactas con respecto a la diferente distribución todavía no se habían
determinado.
La identificación de la RENLS durante la cirugía puede ser complicada por
cirugías previas, o por radioterapia preoperatoria. Hemos tratado de
describir hitos adicionales que guíen al cirujano al NLS, que a su vez facilita
la identificaciónde laRENLS.Una vez identificadala bifurcaciónde la arteria
carótida común, la ramificacióndelNLS delnervio vago se puede encontrar,
en un promedio de 4,18 cm en dirección craneal (Figura 2). Dado que la
bifurcación de la carótida y el nervio vago son de fácil acceso, incluso en
condiciones difíciles, identificar el nervio no debe plantear ningún problema
en ningún caso. La medición de la distancia a la base del cráneo (agujero
yugular, basion) podría proporcionar datos más exactos.5
Sin embargo,
estos puntos de referencia son comparativamente difíciles de utilizar en la
cirugía del cuello y por lo tanto no es aconsejable.
Nuestros resultados sugieren fuertemente que la categorización de las
variaciones topográficas de la RENLS es posible. Dado que este estudio
incluyó 62 muestras, es poco probable que el nervio tomará un curso
diferente de los contempladosennuestraclasificación.Porlo tanto, creemos
que el conocimiento exacto de la relación entre la RENLS, la ATS y el polo
superior de la glándula tiroides presentados en este documento puede
ayudar a identificar el nervio durante la cirugía de cuello.
REFERENCIAS
http://archotol.jamanetwork.com/article.aspx?articleid=218969