Este documento describe los cuidados en el postoperatorio inmediato de pacientes pediátricos operados de cardiopatías congénitas. Se enfatiza la importancia de anticipar y monitorear posibles complicaciones como bajo gasto cardiaco, insuficiencia cardíaca, arritmias, hipertensión pulmonar, sangrado e infecciones. También se detallan los procedimientos para la recepción del paciente en la UCI y el monitoreo continuo de sus funciones vitales.

1. DRA. PATRICIA CHUQUIURE V . CUIDADADO EN EL POST OPERATORIO INMEDIATO DEL PACIENTE PEDIATRICO OPERADO DE CARDIOPATIAS CONGENITAS Dra Patricia Chuquiure Valenzuela

2. ANTICIPACION RECEPCION DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE BAJO GASTO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSTORNOS DEL RITMO HIPERTENSION PULMONAR SANGRADO INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

3. Anticipar y reconocer los cambios hemodinámicos precozmente. Ningún equipo reemplaza la evaluación clínica Monitor mas eficaz es la experiencia, la inteligencia, el sentido común y la dedicación del personal encargado del paciente. La observación debe ser continua para ver la evolución del paciente

4. Revision de la historia clinica Plan quirurgico Anticipar el postoperatorio Anticipar complicaciones según patologia Preparar cama, equipos, medicamentos Comunicación con SOP

5. La comunicación con los familiares durante el acto operatorio, disminuye la ansiedad de los familiares

6. El transporte del paciente a la sala de UCI esta a cargo del equipo de anestesiologo y cirujanos. Reporte de la cirugía, incidentes El paciente debe pasar de SOP a cama y transportarlo, con monitor (para evaluacion hemodinamica)

7. Monitor cardiaco Equipo de resucitacion Equipo de succion Bombas de infusion Marcapaso externo Insumos EKG Desfibrilador Equipo de Toracotomia Ventilador mecanico Insumos

8. ANTICIPACION RECEPCION DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE BAJO GASTO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSTORNOS DEL RITMO HIPERTENSION PULMONAR SANGRADO INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

9. La recepcion del paciente exige la transmision de la información clinica por parte del cirujanno y anestesista al equipo médico y de enfermeria que lo recepciona en la UCI Valorar la situacion hemodinamica Aparato Respiratorio

10. La primera medida es conectar al paciente al monitor de EKG, coneccion de TA, cerarlo, comprobar ritmo y TA. Conección al ventilador, previa auscultación del paciente. Verificacion de las vias centrales, perifericas, cateteres y drenajes Verificar dosis de farmacos

12. La experiencia que se va adquiriendo va a llevarnos a reconocer la evolución de los pacientes, identificando tempranamente las complicaciones. Un reconocimiento temprano va a dar una respuesta temprana y evitar mayor complicación Se trabaja en conjunto con el médico

13. Consideraciones en el PO inmeidato Funcion Caridiaca: Hipoxia, GC, FC Sistema Respiratorio Deficit neurologico Renal Medio Interno Manejo del Dolor Control de Infeccion Hematologíco Comunicación con familiar: Stress familiar

14. Corregir lo antes posible, aquellas variables que se encuentren alteradas, y de esta manera evitar alteraciones que puedan llevar a complicaciones mayores Cada una de estas variables debe ser monitorizada y los valores deben ser analizados dentro del contexto de la clinica del paciente y corregidos a la normalidad.

15. Función Cardiaca Aparato Respiratorio Medio Interno Hematologico Renal Sedo Analgesia Neurologico Infección

16. Funcion Cardiaca Debe ser continua, El 40% de pac operados presenta alteraciones del ritmo que pueden comprometer la estabilidad del paciente. Monitorizacion EKG

17. El corazón es sometido a una isquemia se le priva de flujo sanguíneo (CEC) y luego reperfundido, lo que provoca radicales libres, cambios metabólicos y se relaciona con daño y muerte cell o remodelación del tejido a nivel eléctrico y funcional lo que explica el latido irregular del corazón

18. Electrocardiografia EKG continuo basado en tres o cinco derivaciones. Detecta alteraciones del ritmo EKG de 12 derivaciones para diagnostico preciso de arritmias, bloqueos etc. EKG auricular : electrodos auriculares temporales del MP. Es mas preciso para diagnosticar arritmias auriculares. Ángulo de Louis

19. El EKG recoge en la superficie la actividad eléctrica del corazón, debido a la duración y secuencia de la despolarización y repolarizacion del corazón se producen diferencias de voltaje y potencial que son recogidas a nivel superficial

21. EKG RITMO CARDIACO TRANSTORNOS ISQUEMICOS BLOQUEO DE RAMA CONDUCCION ATRIO-VENTRICULAR TRANSTORNO ELECTROLITICOS

22. Arritmias pueden ser causadas por alt electroliticas, edema de tejidos, injuria quirurgica, prob previo TSV, Bloqueos, taquicardia de la union Hilos de marcapaso, Marcapaso Las arritmias pueden tener impacto en el GC ARRITMIAS

23. Arritmias supraventriculares: Taquicardia Supraventricular la mas común Bloqueos completos, AV 2 grado o primer grado La mayoría revierte 3 a 7 dia o esperar hasta 4 – 6 semanas para pensar en marcapaso definitivo

24. Tratamiento de Arritmias Drogas: Lidocaina, Amiodarona, Adenosina Marcapaso: DDD, AAI o VVI Desfibrilador

25. Fibrilacion auricular…Cardioversion, pac debe estar sedado Amiodarona 5 a 10 mg/k o en infusion hasta 10mck/kg/min

26. Bloqueo auriculoventriculares en 3% de pac Est subaortica, camb val aortica, mitral, defectos atrioventriculares. La mayoria mejora al 3 – 7 día Se puede esperar hasta 3 a 4 semanas

27. Taquiarritmias Tetralogia de Fallot o defectos atrioventriculares Pac estable con temp 35° si pac inestable amiodarona.

28. Monitorizacion Hemodiámica Presión Arterial Invasiva Linea Arterial, radial, femoral AGA Onda de TA Presión venosa Central Presión Art Pulmonar

29. OXIMETRIA DE PULSO Evalua el porcentaje de hemoglobina saturada con el oxigeno. El oximetro depende del flujo pulsatil y produce un grafico de la calidad del flujo. Oximetrias menores de 80% hay un mayor error

30. PVC Yugular ext e int,femoral, umbilical Varios lumnes administracion Volumen intravascular Compliance del VD Calibracion

31. Función Cardiaca Aparato Respiratorio Medio Interno Hematologico Renal Sedo Analgesia

32. Ventilacion Mecanica Presion o Volumen Volumen corriente: 8 -10 ccxKg. Frecuencia respiratoria: 20 - 40 x min. FIO2: 0.6 - 0.95 PEEP: 3 - 4 cm de H2O

33. Paciente operado del corazon debe sallir extubado, PCA; CIA; GLENN Programacion del ventilador según peso, patologia. Verificacion del TET y drenajes en RX RX inmediata

35. Evitar VM prolongada, PIM altas, PEEP elevados o FI O 2 altas

36. ¿CUANDO DEBEMOS EXTUBAR AL PACIENTE?

37. Paciente recuperado de la anestesia Hemodinámicamente estable Gasometría adecuada de acuerdo al caso Mecánica ventilatoria adecuada (esfuerzo inspiratorio > -20 cm de H2O, capacidad vital > 15 cc por Kg) Sangramiento torácico, en el rango esperado Ausencia de atelectasia, neumotórax o edema pulmonar en la Rx.

38. Contraindicacion de extubacion Inestabilidad Hemodinámica Transtornos neurológicos Hemorragias Insuficiencia Respiratoria Arritmias, disfunción ventricular importante

39. Complicaciones Neumotoráx, neumomediástino Derrame pleural, quilotoráx, Hemotoráx Atlectasias, selectivas, ,masivas Paralisis Diafragmatica Congestion pulmonar selectiva o bilateral

40. Función Cardiaca Aparato Respiratorio Medio Interno Hematologico Renal Sedo Analgesia

41. Alteraciones Hematológicas Perfil hematologico, que puede estar alterado luego de CEC, al inicio y luego 12 a 18 horas. Plaquetas

42. Alteraciones Hematológicas Sangrado mayor a lo establecido y se ha corregido los problemas de coagulacion, continua con inestabilidad hemodinámica. REOPERACION

43. Pleural o mediastinal (2) 5cc/k/hora Sangre–serohematico–seroso 8 horas luego de heparina – protamina Alt hemodinamica y dismi- nucion de sangrado taponamiento Quilotorax Suspension brusca de sangrado

44. Función Cardiaca Aparato Respiratorio Medio Interno Hematologico Renal Sedo Analgesia

45. Alteracion Renal Monitorizacion del flujo urinario, horario. Flujo mayor de 1cc/k /hora Llega de SOP con diuresis amplia por uso de hemoflitracion y diuréticos Flujo en relacion a la volemia del pac. Uso de inotropos/dosis puede alt

46. Hemoglobinuria Anuria Oligoanuria IRA prerrenal DIALISIS PERITONEAL

47. Función Cardiaca Aparato Respiratorio Medio Interno Hematologico Antibioticos Renal Sedo Analgesia

48. Control de Infecciones Lavado de manos Cultivos Retiro de Cateteres, drenes

49. Antibioticos Antibiotico profilaxis Paciente que viene de casa Paciente hospitalizado con trat, previo continuarlos Cefazolina / Amikacina Sospecha de Sepsis cambio de cobertura según su unidad

50. ANTICIPACION RECEPCION DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE BAJO GASTO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSTORNOS DEL RITMO HIPERTENSION PULMONAR SANGRADO INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

51. El objetivo es mantener un flujo sanguíneo adecuado a los órganos para satisfacer las demandas metabólicas, el corazón debe mantener prioritariamente el flujo sanguíneo a si mismo

52. Gasto Cardiaco Perfusion indica la demanda de oxigeno Frecuencia Cardiaca, según edad Precarga, volumen intravascular Funcion miocardica Postcarga Defectos post qx Oximetria Presion Temperatura distal Sangrado Flujo urinario

53. Gasto Cardiaco Hypoxemia Acidosis metabolica Acidosis lactica Alteracion en electrolitos Arritmias Procedimiento quirurgico Tiempo de CEC Flujo urinario: oliguria Perfusion periferica Congestion pulmonar

54. Disfuncion miocardica severa post CEC, puede llevar a shock cardiogenico

55. Causas de shock y BGC Hipovolemia VM Tapona. Cardiaco Vasoconstriccion perif Hipertension Pulmonar Poliuria, Hrr, Vasodilat, diureticos Neumotorax, monointub Alta sospecha, ecocard 2da a CEC, dolor ansiedad Hipotermia, HTA persis Antec, Hipoxia, Acidosis AUMENTO DE POSTCARGA VD AUMENTO DE LA POSTCARGA VI DISMINUCION PRECARGA

56. Causas de shock y BGC Aturdimiento miocardico Inadecu proteccion miocardica en CEC Depresion Farmacologica Prob estructurales Transtor Ritmo Reversible en primeras horas Edema e Isquemia VD Trat betabloqueadores Prob quirurgicos Según el tipo de QX FALLO MIOCARDICO

57. Otras causas de BGC Shock Septico

58. Tratamiento Luego de CEC apoyo con inotropo y vasodilatadores Descartar causas reversibles quirurgicamente con ecocardio (DC defectos residuales) Optimizar FC, con MP o drogas, ritmo sinusal Optimizar precarga con coloides o hematicos mantener Ho de acuerdo a patologia Mantener vasodilatado al pac

59. ANTICIPACION RECEPCION DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE BAJO GASTO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSTORNOS DEL RITMO HIPERTENSION PULMONAR SANGRADO INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

60. INSUFICIENCIA CARDIACA Imposibilidad del corazón de mantener un gasto cardiaco o de volumen minuto adecuado a los requerimientos del organismo ICD: Cavidades derechas Territorio venoso, hepatomegalia, edemas IY ICI: Cavidades Izquierdas Congestion Pulmonara: EAP, disnea, BGC ICC: Componenetes de ambas

61. Mecanismos de produccion de la ICC Sobre carga de volumen (precarga, cortocircuitos residuales, físstulas IRA) Disminución de la precarga con dificultad de llenado Ventricular (taponamiento) Sobrecarga de presión sobre la eyección ventricular por aumento de la post carga (HTTP) Alteración de la contractibilidad por afectación del miocardio Alteraciones del ritmo o de la frecuencia cardiaca

62. Paciente con resultado suboptimo de cirugía Paciente Paciente con patologia severa en fase de recuperacion que presenta ICC de forma no esperada

63. Ecocardio Radiografía Laboratorio Ekg Inotropos Diureticos Reductores de la postcarga Examen clinico Funcion cardiaca Funcion renal DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO

64. ANTICIPACION LLEGA DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE TRANSTORNOS DEL RITMO INSUFICIENCIA CARDIACA BAJO GASTO CARDIACO SANGRADO HIPERTENSION PULMONAR INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

65. ANTICIPACION RECEPCION DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE BAJO GASTO CARDIACO INSUFICIENCIA CARDIACA TRANSTORNOS DEL RITMO HIPERTENSION PULMONAR SANGRADO INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

66. ANTICIPACION LLEGA DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE TRANSTORNOS DEL RITMO INSUFICIENCIA CARDIACA BAJO GASTO CARDIACO SANGRADO HIPERTENSION PULMONAR INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

68. HIPERTENSION PULMONAR Antecedente de HTP, cortocircuitos I a D Crisis intra operatoria Sedo Analgesia Ventilación mecánica Vasodilatadores pulmonares: Milrinone, NTG, Sildenafilo

69. ANTICIPACION LLEGA DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE TRANSTORNOS DEL RITMO INSUFICIENCIA CARDIACA BAJO GASTO CARDIACO SANGRADO HIPERTENSION PULMONAR INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

70. Infecciones Sospecha Clínica Pac previamente hospitalizado Pac con ant de cult positivos Laboratorio Hemograma PCR cultivos Tratamiento: Antibióticos según protocolos de cada unidad

71. ANTICIPACION LLEGA DEL PACIENTE MONITORIZACION DEL PACIENTE TRANSTORNOS DEL RITMO INSUFICIENCIA CARDIACA BAJO GASTO CARDIACO SANGRADO HIPERTENSION PULMONAR INFECCIONES MANEJO DEL DOLOR

72. Dolor Sedo Analgesia Pac en VM Analgesia EV VO horaria Retiro de cateteres/drenajes EV VO horaria

73. Nutricion Alimentacion enteral o parenteral Se inicia a las 4 horas de ext NPT y Lipidos Quilotoráx