Ciclo de conferencias de Salud Pública 2013 “Conferencia Inaugural” La ESAP reinicia el ciclo de conferencias con la participación de conferencistas invitados locales e internacionales. Las conferencias están dirigidas a profesores, estudiantes, profesionales de la Salud Pública y así como, profesionales de otras áreas. PROGRAMACIÓN Jueves 07 de Marzo; 5:00 pm a 6:00 pm Salón de Maestría de Salud Pública. Edificio Antiguo Hospital Marion, 2do nivel. Facultad de Ciencias de la Salud. Impacto de la vacuna contra el Hib en neumonía de menores de cinco años residentes en Salvador, Bahía. República Federativa del Brasil Matilde Peguero Payano. PhD, MPH, MES, TM. Docente Escuela de Salud Pública. UASD

1. IMPACTO DE LA VACUNA CONTRA EL Hib EN
NEUMONÍA DE MENORES DE CINCO AÑOS
RESIDENTES EN SALVADOR BAHIA
Tesis doctoral presentada al colegiado del Instituto de
Salud Colectiva de la Universidad Federal de Bahia,
agosto 20 del 2012.
Doutoranda: Matilde Peguero
Orientadora: Prof. Inês Dourado
Co-orientador: Prof. Sergio Cunha
1

2. CONTENIDO
• Introducción/revisión de literatura
• Pregunta de investigación
• Objetivos
• Aresentación de artículos
• Artículos 1 - Factores de risco para a neumonía en menores de cinco
anos.
• Artículos 2 - Factores de riscos asociados a las infecciones
respiratorias aguda en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador,
• Artículos 3 - Efectividad da vacuna contra Haemophilus influenzae tipo
b en las internaciones debida a neumonía en niños de 6 a 47 meses
de edad, residentes en Salvador,
• Consideraciones finales
• Referencias bibliográficas
2

3. INFECÇÃO RESPIRATÓRIA AGUDAS DAS VIAS INFERIORES
 Las infecciones respiratorias agudas de las vías inferiores (IRAVIs) son
responsables del 40 a 60% de la atención ambulatoria en pediatría (Rudan,
I., 2008).
 Representan la tercera causa de muerte en menores de cinco anos (3,5
millones) en el mundo (WHO, 2008).
 En Brasil, para el ano de 2010, 26% de las internamientos y 5,5% de las
muertes de menores de cinco años fueron debidas a IRAVIs (DATASUS, 2012,;
IDB 2001, Brasil)
 En Salvador, capital del Estado da Bahia, 17% das internamientos y
5,4% de las muertes fueron debida a IRAVIs (DATASUS, 2012; IDB 2010, Brasil)
3

4. FACTORES DE RIESGO PARA INFECCIÓN RESPIRATORIA
DE VÍAS INFERIORES EN MENORES DE CINCO AÑOS
Categoría Factor de riesgo Referencia
Pobreza,, bajos niveles de ingreso Jones, LL, et al 2011, Caschat-Cruz,
Socioeconómicos de la familia, educación de los et al, 2005; Savitha, 2007; UNICEF,
padres. 2002.
Polución del medio ambiente Grant, CC 2012; Chen, CH, 2012;
domiciliar, polución intra domiciliar, Rosa et. al., 2008, Dherani, M.,et al
poca ventilación en la casa; humo 2008; ; Nascimento, LF., et al 2006;
Ambientales de tabaco, hacinamiento, Dherani, M., et al 2008; Dherani,
frecuencia a guardería, uso de M.,et al 2008; Rudan I, 2008;
combustible solido para cocinar ; Suzuki, M., et al 2009; Roth D, et al
Infección respiratoria en la madre 2007; Caetano et al, 2002.
Nascimento, LF., et al., 2004;
Edad de la madre, sobrepeso Prietsch J, et al. 2002; Chen et al,
Demograficos-reproductivo materno, tabaquismo durante el 2011; Suzuki, M., et al, 2009; Hugg,
embarazo. T.T., et al 2008; Heiskanen-Kosma,
2010;.
Uso de antibioticos durante el
Savitha, 2007; OMS, 2006; Andrade,
Sistema de atención a salud embarazo, ineficacia del programa
A., et al, 2004.
de vacunacion
Libster, R. 2009; Rudan, I, 20008;
Prematuridad, bajo peso al nacer,
Cesar JÁ, et al 1999; Rodriguez-
desmame precoz, desnutricion; ,
Individuales Pecci MS., et al 2010; Both, DE, et
deficiente vacunacion con Hib,
al, 2008; Tirogoe, K.,et al 2010;
pneumococo, Sarampion
Tiewsoh, K.,et al 2009.
4

5. INFECCIÓN RESPIRATORIA DE VÍAS INFERIORES EN
MENORES DE CINCO ANOS
 De las IRAVIs la neumonía es la mas frecuente:
 50 millones de episodios a cada año (UNICEF, 2009).
 95% de estas ocurren en países de ingresos económicos; (Watt, J., et al
2009).
 30 a 40% de todas los internamientos en pediatría (UNICEF, 2009;);
Karalanglin, T., et al 2009)
 18% de las muertes en menores de cinco años (Liu,L., et al 2012)
 99% de las muertes ocurren en países de bajos ingresos
económicos (Liu, L. et al 2012)
5

6. DIAGNÓSTICO DE PNEUMONIA
 Son variados e incluyen (Lynch, et al 2010)
 Signos y síntomas (tos acompañada de dificultad
respiratoria o frecuencia respiratoria aumentada (OMS,
2006).
 Radiografía de tórax (estandarizada para evaluar
impacto delas vacunas Hib y neumococo) (OMS, 2001).
 Exámenes de laboratorios
6

7. NEUMONIA y HAEMOPHILUS INFLUENZAE tipo b (Hib)
 De los casos de neumonía,
 27% están asociados a Hib (Levin, O et al, 1999; Rudan, I., 2008; Scott, 2008; Watt, 2009)
 8,13 mm de casos (7,33-13,2) (Watt, JP., et al, 2009)
 7 a 13% requieren internamente (WHO, 2009)
 Media de edad de ocurrencia entre 6 e 24 meses (Verna R., et al 2011
 371.000 muertes (247.000-527.000) (Watt, JP., et al, 2009)
7

8. VACUNA CONTRA Hib
 Usada desde 1987,
 Hib conjugada licenciada en EUA inicio 90’s (CDC 1993)
 Incluida en el calendario oficial de inmunización de Brasil da
mediado de 1999 (DATASUS-PNI)
 Efectiva y eficaz para prevenir enfermedades asociadas al Hib (WHO,
2008; Markey, P., 2001; Lee, et al, 2010; Madhi, 2008)
 Recomendada por la OMS países incluir en los programas
regulares de vacunación (WHO, 2006)
8

9. Referências de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de pneumonia
Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto
International Journal of
de ANDRADE et Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia
Brasil Case-control Epidemiology 2004;33:173–
al, 2004 cases in infants
181
Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia
Pediatric Infectious Disease
associated with alveolar consolidation or pleural
Cluster LEVINE, O. et al, Journal: December 1999 -
Chile effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43)
randomized 1999 Volume 18 - Issue 12 - pp
from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per
1060-1064
year.
he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among
De la HOZA et al,
Colombia Case-control Vaccine 23 (2004) 36–42 those receiving one dose; 52% for two doses
2004
received, and 55% for three doses.
The reduction in the overall incidence of
Double-blind
Mulholland KM et radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines
Gambia randomized The Lancet. Vol 26 1997
al 1997 suggests that about 22% of episodes of pneumonia
trial
in young Gambian children are due to Hi
the preventable fractions [95% confidence intervals
Pediatric infectious disease (Cl)] using community and hospital controls were
Bangladesh Case control BAQUI et al 2007
journal; 2007, vol. 26, no7, 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%)
respectively
In Kenya, introduction of Hib vaccine into the
Cowgill et al, routine childhood immunization program reduced
Kenia Case control JAMA. 2007
2007 Hib disease incidence among children aged <5
years to 12% of its baseline level
Hib vaccine did not prevent the great majority of
Cluster Bradford et all, The Lancet.Vol. 365 January
Indonesia pneumonia cases, including those with alveolar
randomized 2005 1, 2005
consolidation (0- 4,8% p<0.05)
9

10. PREGUNTAS
 El enfoque de los determinantes sociales en salud explica el
comportamiento de la neumonía en menores de cinco años?
 Los factores de riesgo para IRAVIs en niños de 6 a 47 meses de
edad, residentes en Salvador-Bahia, serán los mismos referidos
en la literatura?
 La vacuna Hib tetravalente es efectiva para prevenir
internamientos por neumonía en niños de Salvador, Bahia?
10

11. OBJETIVOS
General
 Estudiar las IRAVIs en menores de cinco años.
11

12. OBJETIVOS
Específicos
 Describir e categorizar factores de riesgo asociados a neumonía en
menores de cinco años, bajo la perspectiva de los determinantes
sociales en salud.
 Identificar e describir factores de riesgo asociados a IRAVIs en niños
de 6 a 47 meses, residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el
período 2006-08.
 Evaluar la efectividad de la vacuna contra a Hib en la reducción de las
internaciones debido a neumonía en niños de 6 a 47 meses de edad,
residentes en Salvador, Bahia, Brasil, durante el período entre 2006-
08.
12

13. METODOLOGÍA
13

14. 14

15. MUNICIPIO DE SALVADOR
• Localización: Capital estado da Bahia, Nordeste de Brasil.
• Populación: 2.675.656 hab.(19% do estado)
• Nino/as menores de un año: 32.843
• Nino/as entre uno y cinco años: 132.426
• Tasa de mortalidad infantil (2011) 16,9 por mil nascidos vivo
• Cobertura vacuna tetravalente (2011) 95,7%
Indicadores pato pela saúde,
IDB-DATASUS, agosto 2012
15

16. METODOLOGIA
Revisión de literatura Factores de riesgo para neumonía
en menores de cinco anos
Análisis factores de riesgo para IRAVIs
Estudo caso controle
Análisis efectividad de la vacuna contra o Hib
16

17. RESULTADOS
17

18. ARTICULO 1
TÍTULO - factores de risco para neumonía en menores de cinco
anos: un enfoque en la perspectiva dos determinantes sociales en
salud.
OBJETIVO - identificar, describir e categorizar los factores de
riesgo asociados neumonía en menores de cinco anos en al
perspectiva de los determinantes sociales en salud.
DISEÑO – estudio de revisión.
18

19. Art. 1
Criterios de inclusión e exclusion
Criterios de inclusión -
identificar factores de risco para neumonía en menores de cinco
años.
Publicados durante enero 2007 a mayo 2012.
usar lengua portuguesa, española o inglesa.
Criterios de exclusión -
estudiaran factores de riesgo para neumonía e niños
hospitalizadas.
factores de riesgo fuesen referidos apenas a neumonía de
etiología viral.
usaren medidas de frecuencia relativa en la estimativa del factor
de riesgo.
19

20. Art. 1
Procedimiento para obtención de datos
Búsqueda en los bancos de datos electrónicos: PubMed, LILACS, MEDLINE,
Cochrane, IBCS e PAHO, usando as siguientes combinaciones de palabras-
claves: pneumonia AND risk factor AND children less 5 years old; pneumonia
AND determinants AND children less 5 years old e epidemiology of pneumonia
AND children less 5 years
Selección de posibles artículos relevantes en correspondencia con el objetivo.
Selección de artículos relevantes para análisis.
Análisis de artículos para identificación e clasificación de factores de risco.
Construcción de un modelo teórico explicativo de los determinantes da
neumonía en menores e cinco años.
20

21. Resumo revisão de busca de literaturas sobre fatores de risco para pneumonia em crianças
menores de cinco anos
Estratégia de busca
Fatores de risco Determinantes Epidemiologia
Quantidade na
busca inicial 2162 144 6271
Bibliografias
27 2 18
relevantes
Bibliografia
12 2 0
selecionadas
Bibliografias rejeitada
Resultados referidos a frequência 7
Referem risco para mortalidade 2
Casos hospitalizados 3
Idade maior que 5 anos 7
Agentes etiológicos 6
Documentam projeto 1
Efeito da vitamina D 1
Repetidos 4
Informação repetida 2
21

22. Resumo do artigos que documentarem fatores de risco para pneumonia em menores de cinco anos de janeiro 2007 até maio 2012
Titulo Autor Ano Tipo de estudo Objetivo Fatores de risco
Estudar os fatores de
Fatores de risco para pneumonia Zhao YL, Liu ZJ, e risco para Idade menor de cinco anos e
2012 Caso-controle
recurrente em crianças Wang YC. pneumonia em sexo masculino
criancas
Identificar fatores de
Desnutrição, fumaça de tabaco,
Fatorres de risco para pneumonia risco para o
historia de doença respiratória
adquirida na comunidade em crianças Grant CC, et al 2012 Caso-controle desenvolvimento de
pre-existente e mofo no quarto
em idade pre-escolar pneumonia em
da criança.
criancas
Avaliar a Doença cardiovascular
contribuição de congênita, uso de antibiótico
Fatores de risco pre e pós natal para fatores de risco para durante gravidez, sobrepeso da
para pneumonia em crianças de uma Chen, CH. 2012 Transversal pneumonia em mãe, fumo de tabaco de segunda
coorte representativa. crianças com um mão, fumo de tabaco durante
inquerito de base gravidez, mofo na casa,
populacional. sibilantes e otitis media.
Avaliar a associação
Contaminação do ar e anemia como entre poulição do ar,
fatores de risco para pneumonia em Harris AM, et al 2011 Caso-controle desnutrição com Poulição do ar e anemia
crianças. anemia e pneumonia
em crianças
Avaliar Associação
Pneumonia e probreza: um estudo entre o nivel
Baixo nível de escolaridade da
prospetivo de base populacional em Thorn, LK., et al 2011 Ecológico socioeconômico da
mãe e baixo nível de renda.
crianças de Brasil. família e pneumonia
em crianças.
Identificar
determinates da
pneumonia em
Fatores de rico par apenumonia Asma, infecção respiratória e
DOM, M, et al 2011 Caso-controle crianças e adultos
adquirida na comunidade sexo masculino.
atendidos em serviço
de atennção
primaria.
Carga d ainfecção respiratória aguda Estimar a carga de
e pneumonia associado a ARI e pneumonia Material de biomasa usado para
Dhimal M. et al 2010. Transversal
contaminação ambiental por fumo na devida a fumo dentre cozinhar.
habitação. a casa.
Associação ente fumo de tabaco e Avaliar o efeito do
risco de hospitalização por fumo de tabaco na
Suzuki M, et al 2009 Transversal Fumo de tabaco
pneumonia em crianças menores de pneumonia em
cinco anos. crianças
Estimação regional e
por paises dos falta de aleitamento materno
fatores de risco para exclusivo, desnutrição, poulição
Epidemiologia e etiologia da pneumonia em do ar dentre a habitação, baixo
Rudan I. 2008 Revisão
pneumonia em crianças crianças e a carga de peso ao nascimento,
morbilidade e aglomeração e falta de vacinação
mortalidade pela comtra o sarampo.
doença.
Avaliar a associação
Poulição na casa por uso de
entre pouilição do ar,
conbustível sólido para cozinhar e Material de biomasa usado para
Dherani, M. 2008 Caso-controle desnutrição e
roisco de pneumonia em crianças cozinhar.
pneumonia em
menores de cinco anos.
crianças
Avaliar a relação
Contaminação do ar e anemia como entre assitencia a
fatores de risco para pneumonia em Ochoa Sangrador 2007 Revisão creche da criança e Frequência a creche,
crianças. infecção respiratória
aguda.
medir incidência da
Epidemiología da pneumonia
pneumonia e
adquirida na comunidade em crianças Clark, JE., et al 2007 Transversal Prematuridade
identificar fatores de
assistidas num hospitale.
risco
22

23. Art.1.
Factores de risco para neumonía en menores de cinco años. Una visión a
partir dos determinantes sociales de la salud.
23

24. Modelo explicativo de los determinantes sociales de la neumonía en menores de cinco
anos
MODELO POLÍTICO ECONÔMICO
Determinante
distais
Disponibilidade de recursos
Nível socioeconômico
Sistema de atenção a saúde
Desigualdades
Nível escolaridade dos pais, Ocupação dos pais, Nível de renda da família.
sociais
AMBIENTAIS E DEMOGRAFICA REPRODUTIVA
Qualidade da moradia Demográfico
Aglomeração,frequentar creche, Contaminação do reprodutiva
material construção da casa, tipo de
Determinantes proximais
ar por fumaça Idade da mãe,baixo peso
vivenda, umidade dentro da casa, mofo Fumaça de tabaco ao nascimento, fumar na
na habitação, poluição do ar dentro de Uso material gravidez, uso de
Diferença na exposição e
casa, poluição do ar fora da casa, biomassa para antibióticos durante a
pouca ventilação na casa, fonte água cozinhar gravidez, sobrepeso da
na casa, destino dejeto sanitário. mãe
vulnerabilidade
INDIVIDUAIS
Idade, sexo masculino, prematuridade, desnutrição, comobilidade (doenças
infecciosas, cardíacas, asma, otite media), infecção por HIV, história de
hospitalização previa, falta de vacinação contra o Hib, pneumococo e sarampo,
Falta de aleitamento materno exclusivo, historia de mãe com IRA
Diferença
no
Desfecho
acesso
serviço
de saúde
PNEUMONIA
24

25. Limitaciones
 Los factores de riesgo demográficos: edad e sexo del niño/a aun siendo
importantes factores de riesgo no son pasibles de intervención.
 Los factores socioeconómicos representan los determinantes distales de la
neumonía en niños, mas las intervenciones contra estos factores (como
bajo nivel de escolaridad de los padres, a ocupación y o bajo nivel de
ingresos), están fuera del ámbito del sector da salud.
 Deben ser producidas mas evidencias epidemiológicas, para apoyar
decisiones políticas en los países y que estas objetiven cumplir el
compromiso de búsqueda de diminución de las iniquidades en salud
mediante un accionar sobre los DSS, mas específicamente aquellas
iniquidades que desencadenan neumonía en menores de cinco años.
25

26. ARTICULO 2
 Titulo: factores de riesgo asociados a infección respiratoria aguda de
las vías inferiores en niños de 6 a 47 meses, residentes en Salvador,
Bahia, Brasil, durante el período 2006-08
 Objetivo: Identificar y describir factores de riesgo asociados a
infección respiratoria aguda de las vías inferiores en niños de 6 a 47
meses, residentes de Salvador, Bahia.
• Diseño Estudio caso-control
26

27. Art. 2
Metodologia
Grupo estudiado
 Niño/as residentes en Salvador que fueron internado/as en los
principales hospitales perteneciente a la rede del SUS en la ciudad
que internaron niño/as, durante o período de junio 2006 a mayo de
2008.
Criterios de inclusión
 Tener sospecha diagnostica IRAVIs.
 Tener edad de 6 a 47 meses.
 El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino
de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).
27

28. Art. 2
Metodologia para o estudio de caso-control
Definición de caso
 Caso IRAVIs - Todo/a niño/a con edad de 6 a 47 meses, residente en
Salvador y que fue internada en hospital de la rede del SUS, durante el
período de junio 2006 a mayo de 2008, con diagnóstico de IRAVIs sugerida
por la historia clínica.
 Control - Niño/a con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses que el caso) que
residía en casa al lado del caso, con tarjeta de vacunación y sin historia de
IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.
 Exposición - Prematuridad
28

29. Art. 2
Metodologia para estudo de caso-control
cont.
Fuente de casos Secundaria (casos hospitalizados)
Fuente de dados: Primaria (ficha do caso, prontuario medico,
tarjeta de vacunación del niño/a, entrevistas a
responsable del niño/a).
Población de estudio: niño/a de 4 a 47 meses de edad
residente en Salvador,Bahia
Período: 2006-08
29
29

30. Metodologia para o estudo de caso-controle
cont.
Estimativa de la muestra
 Nivel de confianza 95%
 Poder do estudio 80%
 Razón de controles por caso 2
 Porcentaje de controles expuestos 2,7%
 OR esperada 2,4
 Porcentaje casos expuestos 5,5%
30

31. Art. 2
Muestra de estudo
Muestra calculada
Casos 486 Controles 971
Muestra alcanzada
543 casos e 1081 controles
Excluídos
Casos = 15 por ser recorrente
(excluídos com sus respectivos
controles.)
Controles =4 por tener edad diferente
a los casos
Estudio factores de riesgo
527 casos e 1.045 controles
31

32. Art. 2
ASPETOS ÉTICOS
 El estudio fue desarrollado en correspondencia con la
resolución 196/96 del Consejo Nacional da Salud, que
establece as directrices y normas reglamentadoras de
pesquisas envolviendo Seres Humanos.
El proyecto fue financiado por el Ministerio de Salud y
aprobado por el CEP de la Secretaria de Salud del Estado
da Bahia (CEP/SESAB- ofício nº 27/2006)
32

33. Art. 2
PROCESSO COLETA DE DADOS
 Búsqueda periódica de casos internados en los hospitales
 Revisión de prontuario médicos
 Llenar ficha de caso y cuestionario
 Entrevista a los responsables por el niño/a
 Visita domiciliar para confirmación de la dirección,
completar cuestionario de casos e identificación de
controles
 Visita domiciliar para entrevista a responsables del niño/a
control.
33

34. ANÁLISIS DE DATOS
Art. 2
 Software usado STATA v.10
 Estrategia de análisis jerarquizada de selección de variables
 Tanto el análisis bivariada como multivariada la significancia estadística
fue evaluada con estadística de Wald (p ≤ 0.10 para entrar en el
análisis intrabloco e p ≤ 0,05 para ser mantenida en el modelo).
 Cálculo Fracción Atribuible Poblacional en porcentaje (FAP %), para
cada variable de forma independiente y por bloco.
34

35. Modelo hierárquico de análise Art. 2
BLOCO 1. Nível socioeconômico
Escolaridade da mãe, Ocupação da mãe e ocupação do pai
BLOCO 2 Médio ambiente e demográfica-reprodutiva
2.1a. Qualidade do domicilio: pertencia da Demográfica-reprodutiva
casa, material de construção da casa, tipo 2.1.b.habito 2.2 Idade da mãe;
de moradia, destino dejeto sanitário, fonte de tabagista. fumo durante a
água no domicilio; frequência a creche. gravidez
BLOCO 3. Fatores da criança
Prematuridade, sexo , co-morbilidade (história de hospitalização), registro de
vacinação da Hib, BCG e HB.
IRVIs
Idade
Matilde Peguero
Doutoranda em Epidemiologia ISC/UFBA 35
Projeto de tese 2009-13

36. RESULTADOS
Articulo 2
36

37. Art. 2
Resumo população
Distribuição espacial de casos de
IRAVIs em crianças de Salvador.
Resumo da população
Total Casos Controles
1.57
População 2 527 1.045
Media de
idade* 19.6 19.1 19.8
Mediana de
idade* 17.1 16.4 17.4
< 12 meses** 28,4 33 26,1
≥12 meses 71,6 67 73,9
37

38. Art. 2
Tabela 1. OR* e intervalo de confiança de 95% bruta e do ajuste intrabloco dos fatores de r
Casos Controles
(n=527) (n=1,045 ) ORb IC 95% OR a IC 95%
Bloco 1
Ocupação da mãe
Desempregada 339 735
Empregada 188 310 1,34 1,06 1,68 1,31** 1,05 1,65
Ocupação do pai
Liberais 161 282
Serviço 192 374 0,88 0,28 1,96 0,9 0,69 1,18
Desempregado 175 389 0,77 0,58 1,01 0,79 0,60 1,04
Bloco 2
Material
construção da casa
Bloco/cimento 502 1,016
Outros 25 29 2,13 1,12 4,07 1,9 0,91 3,99
Tipo de casa
Casa/apto 454 938
Quarto/barraco 73 107 1,47 1,05 2,05 1,21 0,83 1,77
Frequenta creche
Não 441 944
Sim 86 101 2,12 1,49 3,01 2,17** 1,52 3,10
Ligações a rede
dejeto sanitário
Sim 465 960
Não 62 85 1,82 1,19 2,78 1,4 0,89 2,21
Mãe fumou durante
gravidez
Não 458 974
Sim 67 71 2,02 1,41 2,89 2,13** 1,17 3,88
Mãe fumou
primeiro ano de
vida da criança
Não 453 947
Sim 74 98 1,54 1,11 2,13 0,93 0,53 1,64
Bloco 3
Prematuridade
Não 497 1,017
Sim 30 28 2,15 1,28 3,63 2,16** 1,26 3,70
b= bruta
a=ajustada
* OR condicional
**estatística significante
38

39. Art. 2
Tabela 2. Estimativa de Fração Atribuível Populacional (FAP) do modelo hierárquico
sobre os fatores de risco para pneumonia em crianças
Blocos/fatores de rico OR IC 95% FAP
Bloco 1
Mãe empregada 1.34 1,06 1 68 9
Bloco 2
Casa construída de material
inapropriado 2.13 1,12 4,07 3
Fumo da mãe durante a gravidez 2.02 1,42 2,89 7
Frequência a creche 2.12 1,49 3,01 8
Bloco 3
Prematuridade 2.15 1,28 3,63 3
39

40. Art. 2
Análise hierarquizada dos fatores de risco para IRAVIs
Estimativa
Variáveis OR1 IC 95% OR2 IC 95% OR3 IC 95%
Ocupação da mãe 1,34 1,06 1,69 1,31 1,04 1,67 1,32 1,04 1,67
Casa construída de material
inapropriado 2,38 1,23 4,62 2,41 1,24 4,68 2,56 1,31 4,98
Fumo da mãe durante gravidez 2,13 1,47 3,06 2,16 1,50 3,11 2,11 1,46 3,06
Frequência a creche 2,19 1,54 3,13 2,13 1,49 3,04 2,13 1,49 3,06
Prematuridade 2,15 1,28 3,62 2,17 1,27 3,73
OR1 - efeito bloco 1 (nível distal) não mediado; efeito do bloco 2 ajustado por variáveis de seu mesmo nível e efeito
bloco 3 não ajustado
OR2 - efeito bloco1 mediado pelo bloco 2 (proximal) e efeito do bloco 2 ajustado por bloco 1
OR3 - efeito do bloco 3 (proximal) ajustado pelo bloco 1 e bloco 2; efeito do bloco 2 não mediado pelo bloco 3
e efeito do bloco 1 mediado pelo bloco 2 e bloco 3
40

41. DISCUSION
articulo 2
41

42. Art. 2
FACTORES DE RIESGO ASOCIADOS A IRAVIs EN NIÑOS DE 6 A 47
MESES
 Tener madre empleada (Macedo, SE., et al, 2007)
 Morar en casa construida de material inapropiado (Kurmi, O., et
al 2012; Stark, P.C., et al. 2005; Fisk, W.J, 1t al 2010)
 Frecuentar guarderías (Grant, CC., 2012; Sangrador, O., 2007; Vico, E.S.,
2004)
 Madre haber fumado durante el emabrazo (Chan, J.F., et al, 2011;
Suzuki M, et al, 2009; Hugg, TT., 2009; Gutierrez-Ramirez, S., et al, 2007 )
 Prematuridad (Clark JE., et al 2007; Nascimento-Carvalho, C.M, et al , 2003;
Chalfun, G., et al, 2009)
42

43. Articulo 3. Efectividad de la vacuna conjugada contra
Haemophilus influenzae tipo b en reducción de las
internamientos debido a neumonía en niños de 6 até 47 meses
de edad residentes en Salvador, Bahia,Brasil, 2006-08.
43

44. Art. 2
Metodologia
Grupo estudiado
 Niños residentes en Salvador que fueron internadas en los principales
hospitales perteneciente a la rede de SUS en la ciudad e que
internaron niños, durante o período de junio 2006 a mayo de 2008.
Criterios de inclusión
 Tener sospecha diagnostica IRAVIs.
 Tener edad de 6 a 47 meses.
 El responsable por el niño/a estuviera de acurdo e firmara el termino
de consentimiento libre y esclarecido (TCLE).
44

45. Art. 3
Metodologia
Definicion de casos
 Caso neumonía – niño/a que con edad de 6 a 47 meses residentes en
Salvador y que fuera internada/o en uno de los principales hospitales de la
rede del SUS en ciudad durante o período de junio 2006 a mayo de 2008 con
diagnóstico de neumonía confirmada por la historia clínica (tos y dificultad
respiratoria o frecuencia respiratoria elevada) o por radiografía (derrame
pleural o presencia de consolidación).
 Control. niño/a que con edad de 6 a 47 meses (± 6 meses do que o caso e no
menor de 4 meses) que residía en una casa do lado do caso, con tarjeta de
vacunación y sin historia de IRAVIs en los 30 días previos a la entrevista.
45

46. Art. 3
Metodologia
Definição de casos (cont.)
 Niño/a vacunada – niño/a con hasta doce meses de edad, con registro de
haber recibido tres dosis de vacuna conjugada contra o Hib o niño/a que
tuviese doce o mas meses de edad, con registro de haber recibido al menos
una dosis de vacuna conjugada contra Hib.
 Exposición. Fue considerada la vacunación como exposición principal.
46

47. Art. 3
Estimativa de la muestra
 Nivel de confianza 95%
 Poder do estudio 80%
 Razón de controles por caso 2
 Porcentaje de controles expuestos 81.8%
 OR esperada 0.7
 Porcentaje casos expuestos 75%
47

48. Muestra estudio Art. 3
Muetra calculada
casos 552 e controles 1.104
Muestra alcanzada*
543 casos e 1081 controles
* 1,6% a menos Excluídos
Casos = 15 por ser recorrente y 101
que no cumplian la definicion de caso
de neumonia (excluídos com sus
respectivos controles.)
Controles =4 por tenr idade diferente
a los casos
Estudio fatores de efectividad**
426 casos e 845 controles
* *23% a menos
48

49. ANALISE DE DATOS
 Software usado STATA v.10
 A significancia estadística Wald
 Modelaje Regresión logística
condicional
 Estimativa da efectividad 1-OR ajustado
49

50. Art. 3
ANALISE DE DADOS
 Existencia de modificadores de efecto test da razón de
verossimilhança,
 Existencia de confundimiento backward elimination
(BWE),
evaluando cambios en
la estimativa usando
como gold standard la
estimativa bruta.
 A selección do mejor modelo bondad do ajuste
(goodness of fit)
50

51. RESULTADOS
Articulo 3
51

52. Resumo da população de
estudo
Dados da população Total Casos Controles
População 1274 426 848
Media de idade* 19 18 19
Mediana de idade* 16 16 17
< 12 meses** 30 35,2 27,5
≥ 12 meses 70 64,8 72,5
Vacinados contra o Hib** 78 77 78
Crianças com 3 doses aos
seis meses** 17 29 6
*Meses Classificação de casos
**percentagem
Critérios diagnóstico Frequência %
Clínicos 191 45
Radiográficos 235 55
Diagnóstico de internamento
Pneumonia 281 66
Broncopneumonia 121 28
IRA 24 6
Resultados RxT
Consolidado 212 90
Derrame 29 12
Consolidado/derrame 4 252

53. Tabela 1. OR* da associação bruta e ajustada entre a pneumonia e fatores de risco
Casos Controles
Variáveis ORb IC 95% ORa IC 95%
N= 426 N=845
Vacinado contra o Hib
Não 98 182
0,91 0,68 1,24 1,05 0.77 1.43
Sim 328 663
Ocupação da mãe
Desempregada 268 591
1,40 1,00 1,01 1,43 1.10 1.87**
Empregada 158 254
Material construção
Bloco/cimento 404 820
2,32 1,13 4,77 2,21 0.96 5.11**
Outro 22 25
Rede dejeto sanitário
Sem 372 775
1,96 1,24 3,09 1,33 0.80 2.21
Não 54 70
Mãe fumou durante gravidez
Não 362 788
2,41 1,64 3,54 3,37 1.69 6.71**
Sim 64 57
Mãe fumo primeiro ano de
vida
Não 361 762
1,63 1,15 2,30 1,27 0.32 4.94
Sim 65 83
Mãe fumo na atualidade
Não 366 759
1,47 1,03 2,10 0,53 0.15 1.88
Sim 60 86
Prematuridade
Não 399 822
2,40 1036 4,22 2,10 1.26 4.18**
Sim 27 23
Frequência à creche
Não 360 834
Sim 66 11 2,05 1,37 3,06 2,10 1.38 3.19**
*=OR condicional
**Estimativa significante
ORb= OR bruta
ORa = OR ajustada por OR ajustada por efeito de
53
todas as covariáveis

54. Tabela 2. Fatores de risco associados com pneumonia em crianças de 6
ate 47 meses de idade.
Casos Controles
Variáveis ORb IC 95% ORa IC 95%
N= 426 N=845
Vacinado contra o Hib
Não 98 182
0,91 0,68 1,24 0,97 0,71 1,37
Sim 328 663
Ocupação da mãe
Desempregada 268 591
1,40 1,00 1,01 1,36 1,06 1,77
Empregada 158 254
Material construção
Bloco/cimento 404 820
2,32 1,13 4,77 2,63 1,25 5,50
Outro 22 25
Frequência a creche
Não 360 834
2,05 1,37 3,06 2,09 1,38 3,14
Sim 66 11
Prematuridade
Não 399 822
Sim 27 23 2,40 1,36 4,22 2,53 1,42 4,52
*Estimativa significante
ORb= OR bruta
ORa = OR ajustada por efeito das
covariáveis: ocupação da mãe, material
construção da casa, frequência a creche e
prematuridade, de todas as covariáveis,
54

55. DISCUSION
articulo 3
55

56. Art. 3
Efectividad de la vacuna contra o Hib 3%
1. Cobertura de vacunación contra o Hib (PNI-DATASUS, 2012)
2. Efecto da vacuna en la reducción de meningitis y
portadores de la nasofaringe
 Ribeiro, G.., et al, 2003
 Simoes, L.L., et al, 2004
 de Almeida, A.E., et al, 2005
 Ribeiro, G, 2007
3. Neumonía debida a Hib (Scott, 2008.; Lee, et al 2010; Anderka, et al 2010;
WHO, 2010; Gentile 2012; Mermond, et al 2012).
56

57. Referencias de estudos sobre efetividade da vacina contra o Hib na redução de Pneumonia
Pais Tipo estudo Autor Fonte Impacto
International Journal of
de ANDRADE et Reduced by 31% (95% CI: -9%, 57%) pneumonia
Brasil Case-control Epidemiology 2004;33:173–
al, 2004 cases in infants
181
Hib vaccine, reduced the incidence of pneumonia
Pediatric Infectious Disease
associated with alveolar consolidation or pleural
Cluster LEVINE, O. et al, Journal: December 1999 -
Chile effusion by 22% (95% confidence interval, -7 to 43)
randomized 1999 Volume 18 - Issue 12 - pp
from 5.0 to 3.9 episodes per 1000 children per
1060-1064
year.
he vaccine effectiveness was 53% (2–72%) among
De la HOZA et al,
Colombia Case-control Vaccine 23 (2004) 36–42 those receiving one dose; 52% for two doses
2004
received, and 55% for three doses.
The reduction in the overall incidence of
Double-blind
Mulholland KM et radiological defined pneumonia in PRP-T vaccines
Gambia randomised The Lancet. Vol 26 1997
al 1997 suggests that about 22% of episodes of pneumonia
trial
in young Gambian children are due to Hi
the preventable fractions [95% confidence intervals
Pediatric infectious disease (Cl)] using community and hospital controls were
Bangladesh Case control BAQUI et al 2007
journal; 2007, vol. 26, no7, 17% (-10% to 38%) and 35% (13% to 52%)
respectively
In Kenya, introduction of Hib vaccine into the
Cowgill et al, routine childhood immunization program reduced
Kenia Case control JAMA. 2007
2007 Hib disease incidence among children aged <5
years to 12% of its baseline level
Hib vaccine did not prevent the great majority of
Closter Bradford et all, The Lancet.com Vol 365
Indonesia pneumonia cases, including those with alveolar
randomized 2005 January 1, 2005
consolidation (0- 4,8% p<0.05)
57

58. Limitaciones
Art. 3
 Los casos fueron atendidos en hospitales pertenecientes a la red del SUS, siendo
que casos atendidos en servidos privados, no son contemplados en este estudio.
 Llevando en cuenta el hecho de que no se trata de un estudio etiológico con datos
de laboratorio, los casos identificados podrían incluir casos no bacterianos.
 Tanto el diagnóstico clínico cuanto el análisis radiográfica fueron hechos por
personal médico de los servicios, sin confirmar por otros métodos lo que impide
evaluar correspondencia del diagnóstico.
 El uso de casos hospitalizados, excluye los casos atendidos de forma ambulatoria
lo que pode haber subestimado la ocurrencia de neumonía en la población blanco.
Los casos estudiados puede que sean representativos apenas de casos con
graves.
 La definición de casos incluye criterios clínicos y radiográficos, lo que no es común
en evaluación de impacto de la vacuna conjugada contra el Hib, lo que limita
comparación de los resultados con otros estudios.
 Los resultados apenas pueden ser referidos a niños/as residentes en Salvador
58

59. CONSIDERACIONES FINALES
59

60. Conclusion
1. Niños/as pertenecientes a familias menos privilegiadas en la distribución de los
bines son mas vulnerables e presentan mayor riesgo para neumonía, expresando
así una forma de iniquidades en salud infantil.
2. La neumonía en menores de cinco años envuelve factores tanto socioeconómicos
como del medio ambiente, del individuo y del sistema de atención a salud, que
actúan en cadena y en orden jerárquica aumentando a vulnerabilidad da niños/as y
el riesgo de contraer la enfermedad.
3. El análisis jerarquizado con diferentes níveles permite identificar áreas prioritarias
de intervención.
4. En los niños/as de Salvador, las infecciones respiratorias agudas de vías inferiores,
se encuentran asociadas con bajo nivel socioeconómico de ls familias, precarias
condiciones habitacionales y factores individuales como a prematuridad.
60

61. Conclusão
 Una proporción pequeña dos casos internados por neumonía en niños/as en
Salvador é producida pelo Hib.
 La vacuna conjugada contra el Hib, bajo las condiciones de aplicación del calendario
regular de vacunación del SUS, parece tener reducido efecto en la prevención de
internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a 47 meses de edad en
Salvador.
 Es probable que la evidencia de efecto protector reducido de la vacuna contra el Hib
sea reflejo del efecto protector de la vacuna y que luego de la introducción en el
calendario oficial de vacunación llevara a una disminución de la circulación del Hib.
En consecuencia de esto, hubiera una disminución de los portadores de Hib y en
correspondencia disminución de la transmisión.
 La vacuna conjugada contra el Hib, aplicada como intervención aislada, se muestra
insuficiente para reducir los internamientos debido a neumonía en niños/as de 6 a
47 meses en Salvador.
61

62. Recomendações
 Aplicação de políticas públicas inclusivas que evitem o acúmulo de risco nos períodos
biológicos e sociais críticos (mulheres grávidas, crianças prematuras, aglomeração,
entre outras), com atenção especial às crianças mais vulneráveis, e que visem
diminuir o risco destas contraírem IRAVIs.
 Manter a vacinação contra o Hib e pneumococo.
 Melhorar o sistema de vigilância de modo que permita a identificação de mudanças
na epidemiologia da pneumonia em menores de cinco anos.
 Desenvolver pesquisas que informem sobre os agentes etiológicos e que permitam
identificar os principais microrganismos envolvidos nos casos de pneumonia.
 Promover projetos de pesquisas mais abrangentes que forneçam informações sobre
os mecanismos de ação dos determinantes sociais em pneumonia em crianças
menores de cinco anos de Salvador, com foco especial na avaliação da eficácia das
intervenções que visem diminuir a vulnerabilidade.
62

63. BIBLIOGRAFIA
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64

65. AGRADECIMENTOS:
 CAPES-PEC-PG
 ISC/UFBA
 Universidade Autônoma de Santo Domingo
 Ministério de Saúde RD
 NEPADI/ISC
 SESAB
65

66.  matildepeguero@gmail.com
 matildepeguero@claro.do 66