Indicaciones y utilidad de la colonoscopia en la enfermedad diverticular
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Este documento discute el papel de la colonoscopia en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad diverticular. La colonoscopia es útil para diagnosticar sangrado diverticular y colitis segmentaria asociada a diverticulosis. Existe debate sobre cuándo realizar una colonoscopia después de un episodio agudo de diverticulitis no complicada, con algunas evidencias que apoyan hacerlo entre los 7-10 días. La colonoscopia también puede identificar otras patologías en hasta el 17% de pacientes con enfermedad diverticular.
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- 1. Dr. Juan D. Díaz HGZ No. 35 – IMSS Adiestramiento en Endoscopia Gastrointestinal
- 2. Definiciones • Divertículos • Herniaciones de la mucosa y submucosa • Pseudodiverticulos • Diverticulosis • La presencia de divertículos • Enfermedad diverticular • Paciente con sintomatología • Enfermedad diverticular no complicada • ¿Síntomas? • SII (dolor y distensión abdominal) • Enfermedad diverticular complicada • Diverticulitis • Hemorragia • Colitis segmentaria asociada a diverticulosis (SCAD) Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 3. Introducción • Prevalencia del 70% en mayores de 80 años • Prevalencia de 10% en menores de 40 años • Solo es clínicamente significativo en 20% de los pacientes • 10-25% desarrollara diverticulitis • 15% de los que desarrollan diverticulitis, desarrollaran complicaciones • Es el hallazgos patológico más común en la colonoscopia rutinaria – 30% J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 4. J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 5. Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 6. Estudios previos • Tomografía Computada • Ultrasonido • Colon por enema • El mejor estudio para el diagnóstico pre-mortem • No se realiza de manera rutinaria en sujetos asintomáticos • Angiotomografia • Angiografia selectiva • Gammagrafia Can J Gastroenter Hepatology 2018, ID 3690202, 4 pages https://doi.org/10.1155/2018/3690202
- 12. Arteriografía selectiva Am Fam Physician. 2009 Nov 1;80(9):977-983
- 13. Gammagrafia Technecium-99 0.1 ml/minute Am Fam Physician. 2009 Nov 1;80(9):977-983
- 14. Indicaciones de la colonoscopia Sangrado diverticular Urgente Diverticulitis aguda Si los síntomas persisten después del día 5-7 de tratamiento Seguimiento en la diverticulitis aguda después de 4-6 semanas de la resolución de un cuadro agudo Diverticulosis asociada a colitis segmentaria (SCAD) J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 15. Sangrado diverticular • 2-5 % de los pacientes con diverticulosis desarrollan sangrado • Es la causa más común de STDB • Factores de riesgo • AINES o antiagregantes plaquetarios • Su utilidad es discernir el origen del sangrado • Ectasia vascular • Lesiones de Dielafoy • Colitis aguda • Neoplasia colónica J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93 Can J Gastroenter Hepatology 2018, ID 3690202, 4 pages https://doi.org/10.1155/2018/3690202
- 16. Sangrado diverticular • Estudio inicial es la angiotomografia (tecnecio) • Es debatible es cuando y como realizar una colonoscopia en el sangrado diverticular • Tardía • Urgente • Tardía - Se recomienda realizar la colonoscopia cuando el sangrado haya cedido • Urgente - Otros autores recomiendan entre las 6-12 hr para localizar el sangrado • La AMG recomienda antes de las 24 hr J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 17. Sangrado diverticular • Desventajas de la colonoscopia • Procedimiento que toma tiempo 45-145 minutos • Infusión de polyethylene glycole (PEG) para la preparación del colon • El sangrado por divertículos es bien tolerado • Resolución espontanea en 76-80% • Podrá ser utilizada cuando no hay angioTC o esta no es diagnóstica • También cuando el STDB recurra, pero para intentar tratamiento o para tatuar el sitio de sangrado… • Re-sangrado 13-48% J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 18. Sangrado diverticular – Tratamiento • Inyección de epinefrina • Cauterio bipolar • Colocación de endoclip • Ligadura con bandas • No se han demostrado diferencias entre los tratamiento • El uso depende de las preferencias del endoscopista J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 21. Diverticulitis aguda • El estándar de oro es la TC contrastada • Clásicamente la colonoscopia esta contraindicada • ¿Cuándo esta indicada? • Cuando la TC no es conclusiva • Cuando el paciente tenga síntomas recurrentes • Deberá realizarse con mínima insuflación y manipulación gentil • Si se confirma el diagnóstico de diverticulitis se detiene el estudio • Diagnóstico diferencial • Enfermedad de Crohn • SCAD • Colitis pseudomembranosa • Colitis isquémica • Cáncer de colon J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 22. Diverticulitis aguda • ¿Cuándo podemos hacer una colonoscopia de manera segura en este contexto? • 6 semanas después “clásicamente” • 3-11 días “temprana” • 6-19 semanas “tardía” • Colonoscopias entre los 7-10 días, en pacientes con diverticulitis no complicada, son mas seguras y efectivas que las “clásicas” (4-6 semanas) J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 23. Diverticulitis aguda – Seguimiento • ¿Colonoscopia de seguimiento? • ¿Cuando sí? 1. Descartar la presencia de pólipos o malignidad 2. Se tiene evidencia (por imagen) que la pared del colon mide mas de 6 mm 3. Presencia de absceso (controversial) 4. Presencia de obstrucción (por tumor) 5. Presencia de ganglios linfáticos en la TC contrastada • La enfermedad diverticular no tiene relación con el cáncer de colon… • Una ves descartado el cáncer(por imagen), la colonoscopia NO será necesaria… J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 25. Colitis segmentaria asociada a diverticulosis • La colonoscopia es esencial para identificar la SCAD • ¿Qué es la SCAD? • Es una colitis crónica exclusiva del lado izquierdo con afección peri o interdiverticular • Mas que una complicación de la enfermedad diverticular, es una entidad independiente en el especto de la EII • ¿Qué observamos en la colonoscopia? • Mucosa eritematosa, granular, friabilidad y erosiones • Puede ser difusa o en parches • Con mayor frecuencia en sigmoides, mientras que el recto siempre será respetado J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 26. Mucosa sigmoidea con edema, eritema y friabilidad. Las flechas muestran los divertículos. La mucosa rectal esta respetada Korean J Gastroenterol. 2010;55(3):189-193
- 28. DICA 1: sin riesgo de complicaciones DICA 2: bajo riesgo de complicaciones DICA 3: riesgo alto de complicaciones J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 29. J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 30. Datos a considerar en enfermedad diverticular • Se recomienda evitar los AINES o antiagregantes plaquetarios • La mesalazina mejora los síntomas y recaídas en enfermedad diverticular no complicada, su papel en el cuadro complicado no se ha comprobado • La combinación de mesalazina + rifaximina alfa SÍ disminuyen la recurrencia de diverticulitis • El uso de probióticos es controvertido (con tendencia al uso) Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 31. • El uso de enemas de bario para el control de la hemorragia es solo anecdótico y no hay evidencia para su uso… • Sin embargo, se podría usar como un ultimo recurso de salvamento… • Una hemorragia masiva NO debe ser tratada por endoscopia • Angiografía vs cirugía • Angiografía detecta flujos de sangrado de 0.3 ml/minuto • Sensibilidad de 86-100% • Especificidad del 92-96% Datos a considerar en enfermedad diverticular Rev Mex Gastro 2019;84(2):220-40
- 32. Conclusiones • Su indicación principal es el sangrado diverticular (colonoscopia temprana) • Continua el debate en la realización de colonoscopia después de un episodio agudo no-complicado • 6 semanas • 7-10 días • Parece tener utilidad en los pacientes con síntomas recurrentes • 17% de los pacientes presentaran otra patología • Puede tener un papel en establecer un pronóstico en la enfermedad diverticular • Aun debatible J Gastrointestin Liver Dis 2015;24(1):85-93
- 33. La mente es igual a un paracaídas, solo funciona cuando se abre… Albert Einstein