La importancia epidemiológica y las estrategias de profilaxis de la toxoplasmosis.

1. Toxoplasmosis
ToxoplasmosisToxoplasmosis
Dres . ME Solana y G. Mirkin
Profesores Regulares Adjuntos
Departamento de Microbiología, Parasitología e
Inmunología
Facultad de Medicina
Universidad de Buenos Aires

2. Toxoplasmosis
ObjetivosObjetivos
Abordar la toxoplasmosis desde un punto de
vista integral, definiendo y reconociendo:

La importancia epidemiológica y las estrategias de
profilaxis de la toxoplasmosis.

Los factores predisponentes a la enfermedad.

Las formas clínicas más frecuentes.

Los criterios y metodologías diagnósticas.

3. Toxoplasmosis
ContenidosContenidos

Agente causal y transmisión de la toxoplasmosis.

Un poco de historia: el agente causal, la patología y el
diagnóstico.

Relevancia epidemiológica de la enfermedad.

Nociones de profilaxis.

Grupos en riesgo: manifestaciones clínico-patológicas y
abordaje diagnóstico.

4. Toxoplasmosis
Agente causal y ciclo biológicoAgente causal y ciclo biológico

Toxoplasma gondii (Apicomplexa, Eucoccidia).

Hospederos definitivos: felinos.

Hospederos intermediarios: aves y mamíferos.

Fuentes de infección: alimentos, suelo contaminado, sangre.

Vías de transmisión: oral, transplacentaria, transplantes.

Estadios infectantes: bradizoítos (quiste tisular), esporozoitos
(ooquistes) y taquizoítos.

5. Toxoplasmosis
Ciclo biológicoCiclo biológico

6. Toxoplasmosis
Aspectos Históricos
El descubrimiento

1908. Nicolle y Manceaux en Túnez, descubren T. gondii en un pequeño
roedor, Ctenodactilus gundi. Simultáneamente en Brasil, Splendore lo
encuentra en conejos.

1965. Desmonts y col. comprueban la trasmisión por consumo de carnes.

1970. Frenkel y col. describen completamente el ciclo evolutivo de T. gondii.

7. Toxoplasmosis
Aspectos HistóricosAspectos Históricos
La patologíaLa patología

1913. Castellani realiza la primera descripción en el humano de un caso de fiebre
prolongada asociada a hepatoesplenomegalia (lo designa T. pirogenes)

1923. Janku (Praga, República Checa) describe el primer caso de de
toxoplasmosis ocular en un niño de un año con meningoencefalitis asociada a
hidrocéfalo y coriorretinitis.

1937. Wolf, Cowen y Paige describen la toxoplasmosis congénita.

1940. Pinkerton y Weinman describen la toxoplasmosis en adultos.

1942. Sabin describe la tríada característica de la infección congénita.

1985. Brady y col. realizan los primeros estudios sobre toxoplasmosis y SIDA.

8. Toxoplasmosis
Aspectos HistóricosAspectos Históricos
El diagnósticoEl diagnóstico

1948. Sabin y Feldman desarrollan la prueba serológica del colorante (Dye
test).

1981. Desmonts y col. desarrollan un ISAGA para el diagnóstico de
toxoplasmosis aguda.

1989. Burgs y col. desarrollan una PCR para el diagnóstico de
toxoplasmosis

9. Toxoplasmosis
ToxoplasmosisToxoplasmosis
¿Por qué tenerla en cuenta?¿Por qué tenerla en cuenta?

Sólo en EEUU, el costo sanitario de criar niños con
infección congénita fue de U$S 5,3 mil millones
(1993).

Es la primera causa de muerte por encefalitis en
pacientes con SIDA.

10. Toxoplasmosis
EpidemiologíaEpidemiología

Distribución cosmopolita.

Prevalencia en humanos: 25-65%.
TRANSMISIÓN
Climas fríos y/o secos: desfavorables (ooquistes mueren).
Climas (sub)tropicales y húmedos: favorables (ooquistes
sobreviven).
Regiones con alto consumo de carne inadecuadamente
cocida: alta prevalencia.
En niños de 0- 4 años la prevalencia se asocia a infección por
ooquistes.

11. Toxoplasmosis

12. Toxoplasmosis
Prevalencia: asociación al consumo de
alimentos o condición ambiental

13. Toxoplasmosis
Eficiencia de infección según estadio parasitario
GATO (Huésped definitivo):
BRADIZOITO (dosis infectante=1)
ESPOROZOITO (dosis infectante=1000)
HUMANO (Huésped intermediario):
ESPOROZOITO > BRADIZOITO> TAQUIZOITO
Seroprevalencia mundial en gatos: 30-40%
Sólo 1% libera MILLONES de ooquistes

14. Toxoplasmosis
Efecto de los desinfectantes sobre ooquistes:
Jones JL & Dubey JO, 2010

15. Toxoplasmosis
Profilaxis?

16. Toxoplasmosis
ProfilaxisProfilaxis

Congelación y/o cocción de productos cárnicos (quistes tisulares).

Lavado adecuado/cocción de hortalizas (ooquistes).

Segregación de productos cárnicos y vegetales.

Segregación de utensilios de cocina.

Pasteurización (taquizoíto).

Adecuado manejo/disposición de excretas felinas (ooquistes).

Higiene (lavado de manos, eliminación de vectores mecánicos).

Controles serológicos pre-transplante (dador/receptor) y post-
transplante (receptor).

Control serológico de gestantes y monitoreo/tratamiento de la
embarazada primoinfectada..

17. Toxoplasmosis
Asignaturas pendientes:
 Nuevos métodos de detección para determinar contaminación
ambiental (brote por contaminación de agua?)
Establecer la sobrevida o métodos de inactivación del parásito en
“lechos” comerciales para gatos
Nuevos tratamientos antiparasitarios para gatos
Desarrollo de una vacuna a organismos muertos segura y barata
para gatos domésticos y de la calle
Manejo de la población de gatos de la calle y/o disminución de la
contaminación del ambiente con ooquistes

18. Toxoplasmosis
 Métodos para discriminar la fuente de infección del humano
 Test diagnósticos para gatos con enfermedad clinica
 Educación /enseñanza de toxoplasmosis en el ambiente
profesional y público en gral
 Factores que afectan la virulencia de los distintos genotipos de
T. gondii
 Papel de la genética del hospedador sobre la infección por T.
gondii
 Estudio de la interrelación entre la infección crónica por T. gondii
y el comportamiento humano

19. Toxoplasmosis

Inmunocompetentes: Predominantemente,
asintomática. Ocasionalmente, síndrome gripal con
adenopatías, astenia, adinamia.

Neonatos/inmunocomprometidos: hepatitis,
neumonitis, ceguera y desórdenes neurológicos..
Signos y SíntomasSignos y Síntomas

20. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis ocular IToxoplasmosis ocular I
Diagnósticos DiferencialesDiagnósticos Diferenciales

Meningitis, gonorrea, TB.

Herpes, CMV

Toxocariosis, oncocercosis, loasis..

Causa más frecuente de coriorretinitis y uveítis
posterior (35-50%).

Se manifesta entre la 2ª y 3ta
décadas de vida.

Puede ser secuela de infección congénita..
SíntomasSíntomas

Visión borrosa

Flotadores

Dolor

Metamorfosia
(distorsión)

Fotofobia

21. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis ocular IIToxoplasmosis ocular II
Presentación según grupo en riPresentación según grupo en riesesgogo
Adultos inmunocompetentes

Unilateral, indolora, unifocal.

Visión buena si no hay compromiso de la mácula.
Neonatos

Uveítis posterior.

75-80% con coriorretinitis bilateral (85%)

Severa. ⅔ mácula comprometida.

Microftalmia, vitritis, glaucoma, parálisis ocular.
Immunocomprometidos

Bilateral, multifocal, severa

Puede asociarse con masas ocupantes de SNC.

Parálisis ocular, nistagmo, alteración del campo visual.

22. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis ocular IIIToxoplasmosis ocular III

Edema de papila

Uveítis posterior

Vitritis

Lesión peripapilar blanquecina con bordes difusos (copo de algodón).

Vasculitis adyacente.
Diagnóstico
• Clínico (oftalmológico).
• PCR en humor acuoso

23. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita I

35 a 40 % de las mujeres susceptibles contraen la
enfermedad en la edad reproductiva.

La seroconversión durante la gestación ocurre en
alrededor de 8 ‰ de estas pacientes.

La gestante es sintomática sólo en un 5 % de los
casos: Linfoadenopatías; fiebre; astenia; mialgias.

24. Toxoplasmosis
¿ Para qué se realiza el screening serológico en la mujer
embarazada?
• Descartar el riesgo de infección congénita en mujeres con infección
previa al embarazo
• Brindar medidas profllcccas a mujeres no inmunes
• Detectar seroconversión durante el embarazo y ofrecer tratamiento
para evitar transmisión congénita (seguimiento y diagnóscco prenatal)
El diagnóstico y seguimiento es diferente en cada país
Pocos países tienen programas de diagnóstico prenatal y tratamiento

25. ToxoplasmosisCINETICA DE ANTICUERPOS
 IgM puede persiscr hasta 18 meses pi
 IgM puede NO detectarse en reaccvaciones de inmunocompromecdos,
infección congénita y situaciones atpicas de inmunocompetentes

26. Toxoplasmosis
Métodos de screening:
ELISA
HAI (no recomendable)
Aglucnación de partculas
Métodos confrmatorios:
Sabin-Feldman
ISAGA
IFI
Test de avidez
Western-blot
CENTRO DE SALUD
CENTRO DE REFERENCIA

27. ToxoplasmosisSabin – Feldman
IgG
+
Taquizoítos vivos
C´+ colorante vitalcolorante vital
Reacción positva:Reacción positva:
disminución del
número de
taquizoitos
coloreados
IgG anc-
toxoplasma en
suero del
paciente
C´

28. Toxoplasmosis
ISAGA Ig M
Taquizoitos
Reacción + : Manto Reacción - : Botón
IgM
a-Tg
SUERO
Igs anti Ig M
Taquizoitos

29. Toxoplasmosis
Criterios de probable infección aguda
IgM posicvaIgM posicva
IgG alta o en ascensoIgG alta o en ascenso

30. Toxoplasmosis
Test de avidez
UREA
Antcuerpos de saja avidez
Antcuerpos de alta avidez
Posible Infección
aguda
INFECCIÓN CRÓNICA
Descarta infección de
menos de 16-20
semanas

31. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita IIToxoplasmosis congénita II

Si la gestante seroconvierte durante la gestación...

Consenso (2008): Seguimiento ultrasonográfico
intraútero (diagnóstico/pronóstico):

Dilatación ventricular asimétrica.

Zonas hiperecoicas en parénquima cerebral.

Calcificaciones cerebrales (ocasional).

Engrosamiento de la placenta.

Hepatoesplenomegalia.

Ascitis.

32. Toxoplasmosis
TOXOPLASMOSIS CONGENITA
La severidad del cuadro clínico depende de la etapa de
desarrollo fetal en que se adquirió
Severidad del
cuadro clínico
Riesgo de
transmisión
10-24% 30-54% 60-65%
60% 20% 5%
2do
trimestre
3er
trimestre1er
trimestre

33. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita IIIToxoplasmosis congénita III

Asociada a infección primaria MATERNA durante la gestación

A nivel mundial la incidencia de toxoplasmosis congénita es de 2-10 por
10000 nacidos vivos.. En Bs As, 0.5 por 10000

El 75% de RN con infección congénita son ASINTOMÁTICOS

Manifestaciones neonatales:
-
Neurológicas: calcificaciones intracraneales, convulsiones, microcefalia o
hidrocefalia, coriorretinitis, microftalmos, atrofia del nervio óptico, glaucoma,
etc.
-
Triada de SABIN: coriorretinitis, calcificaciones cerebrales e hidrocefalia
-
Otros: Hepatoesplenomegalia, ictericia, linfoadenopatía, vómitos, diarrea,
rash cutáneo, neumonitis, etc
• Tardías: estrabismo

34. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénitaToxoplasmosis congénita
Tríada de SabinTríada de Sabin
CoriorretinitisCoriorretinitis
CalcificacionesCalcificacionesHidrocéfaloHidrocéfalo

35. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita IVToxoplasmosis congénita IV

La afectación fetal es variable.

A nivel mundial la incidencia de toxoplasmosis congénita es
de 2-10 %o nacidos vivos.

Pero sólo alrededor de un 15 % manifiestan enfermedad
clínica.

El 75 % restante no presenta manifestaciones clínicas
evidentes al nacer pero...

...pueden llegar a manifestarse varios años después.

36. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis congénita VToxoplasmosis congénita V
Consenso Argentino de Toxoplasmosis (2008)Consenso Argentino de Toxoplasmosis (2008)

Ecografía cerebral.

Examen ocular.

Serología R.N. (IgA, IgM) y hasta el año (IgG).
Seguimiento de hijo asintomático (gestante con infección aguda):Seguimiento de hijo asintomático (gestante con infección aguda):

37. Toxoplasmosis
Detección IgM / IgA en suero por ISAGA/ELISA
DIAGNOSTICO de infeción congénita
(en el neonato)
Muestra: suero del neonato
de más de 10 días de vida
Pruesas: Detección de IgG; IgM e IgA
IgM +
IgA+
IgM -
IgA -
Confirmar IgG después de los
seis meses
Persistencia de IgG a los 12 meses
INFECCIÓN CONGÉNITA
INFECCIÓN CONGÉNITA

38. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e Inmunosupresión
Asociada a reactivación secundaria
a:
Desarrollo de SIDA.
Terapia inmunosupresora post-transplante

39. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e Inmunosupresión
Infección por HIVInfección por HIV

REACTIVACIÓN.

Compromiso focal del SNC.

EEUU: 3-15%. Europa (algunos países)/África: 50-75%.

Aparición en etapas tardías de la infección viral.

Desarrollo abrupto. Sin tto.: coma en días/semanas.

Neumonitis. Tos no productiva, disnea, malestar pectoral, fiebre.

Coriorretinitis ( lesiones bilaterales, difusas y multifocales)

Diagnóstico diferencial: otras infecciones del SNC en pacientes con SIDA
(P.ej.: TB, CMV, Chagas). Neumonía intersticial por P. jirovecii.

40. Toxoplasmosis
Personas inmunocompromecdas (HIV):
Riesgo de reactvación en pacientes con recuento de CD4 <100
 La serología es un elemento orientador
 Los pacientes seronegacvos con bajo recuento de CD4 requieren
seguimiento
 La respuesta favorable al TTO en pacientes serorreaccvos refuerza
el diagnóscco
 Los síntomas neurológicos junto a imagenes sugescvas en
ausencia de serología raramente corresponden a infección
SOLO LA PCR EN BIOPSIA CEREBRAL O LCR CONFIRMA DIAGNOSTICO
(saja sensisilidad)
Reaccvación : Aumento de IgG y/o IgM

41. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e Inmunosupresión
TransplantesTransplantes

Órgano sólido y CMMO.

REACTIVACIÓN. Raramente, primoinfección.

Miocarditis, Neumonitis, compromiso del
SNC.

Inicio (mediana): 2 meses post-transplante.

Rango: <30 d (10%) a >100 d (15–20%).

42. Toxoplasmosis
Toxoplasmosis e InmunosupresiónToxoplasmosis e Inmunosupresión
DiagnósticoDiagnóstico
Muestra Método
Biopsia SNC, BAL, HA Giemsa, H&E, IHQ, PCR
Sangre* qPCR
Toxoplasmosis probable

Evidencia clínca/radiológica.

PCR positiva en sangre, LCR o BAL.

Sin evidencia histológica.
Toxoplasmosis confirmada

Todo lo anterior.

Con evidencia histológica.
* qPCR negativa: VPN alto

43. Toxoplasmosis
Resumen y ConclusionesResumen y Conclusiones

La toxoplasmosis es una zoonosis parasitaria
cosmopolita.

Su distribución se asocia a las formas de transmisión y
a la resistencia de los estadios infectantes.

Quistes tisulares y ooquistes son responsables de la
transmisión por vía oral. La transmisión transplacentaria
es debida al pasaje de taquizoítos.

El agente causal tiene como hospederos definitivos a
felinos; mamíferos y aves son hospederos
intermediarios.

44. Toxoplasmosis

La mayoría de los individuos infectados es
asintomática.

Los grupos en riesgo incluyen: Los fetos en
desarrollo en gestantes primoinfectadas y pacientes
inmunocomprometidos.

Las manifestaciones clínicas de la toxoplasmosis
son variadas e incluyen: compromiso oftalmológico
y de SNC, neumonitis, hepatitis y miocarditis

El abordaje diagnóstico es de rutina indirecto en
individuos inmunocompetentes y directo en el caso
de pacientes inmunocomprometidos