Infeciones neonatales minsal dr cordero.ppt25.10.2011

Infección en elInfección en el
Recién NacidoRecién Nacido
Dr Claudio Cordero MDr Claudio Cordero M
Unidad de NeonatolgiaUnidad de Neonatolgia
Hospital San Juan de DiosHospital San Juan de Dios
Msc .Infectologia y EpidemiologiaMsc .Infectologia y Epidemiologia

IntroducciónIntroducción
► El RN tiene susceptibilidades únicas para laEl RN tiene susceptibilidades únicas para la
infección.infección.
► El tiempo de presentación es crucial paraEl tiempo de presentación es crucial para
determinar causa, evolución y el tratamientodeterminar causa, evolución y el tratamiento
adecuado.adecuado.
► La hospitalización en UCIN y la inmadurezLa hospitalización en UCIN y la inmadurez
inmunológica ayuda al desarrollo de infeccionesinmunológica ayuda al desarrollo de infecciones
nosocomiales.nosocomiales.

Inmunidad de los RN:Inmunidad de los RN:
El recién nacido tiene una respuesta inmune bastanteEl recién nacido tiene una respuesta inmune bastante
limitada o deficitaria y esto se debe a:limitada o deficitaria y esto se debe a:
►baja producción de complemento,baja producción de complemento,
►baja producción de interleukinas,baja producción de interleukinas,
►baja síntesis y nivel de inmunoglobulinas,baja síntesis y nivel de inmunoglobulinas,
►función linfocitaria T deficiente,función linfocitaria T deficiente,
►disminución de la quimiotaxis de polimorfonuclearesdisminución de la quimiotaxis de polimorfonucleares
(PMN) y pool reducido de neutrófilos.(PMN) y pool reducido de neutrófilos.

Tiempo de presentaciónTiempo de presentación
► Infecciones congénitasInfecciones congénitas: generalmente adquiridas antes del: generalmente adquiridas antes del
parto.parto.
► De aparición precoz:De aparición precoz: usualmente adquiridas durante elusualmente adquiridas durante el
parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.parto y presentándose en las primeras 72 hrs. de vida.
► Aparición tardía:Aparición tardía: a menudo adquiridas en el hospital y sea menudo adquiridas en el hospital y se
presentan después de 72 hrs.presentan después de 72 hrs.
La tasa de mortalidad global en este grupo es baja.La tasa de mortalidad global en este grupo es baja.
El problema de estas infecciones es que aumenta el riesgoEl problema de estas infecciones es que aumenta el riesgo
de complicaciones neonatales, prolonga la estadíade complicaciones neonatales, prolonga la estadía
hospitalaria y aumenta la mortalidad.hospitalaria y aumenta la mortalidad.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL

SEPSIS NEONATAL:SEPSIS NEONATAL:
DefiniciónDefinición
Síndrome clínico caracterizado porSíndrome clínico caracterizado por
manifestaciones sistémicas de infecciónmanifestaciones sistémicas de infección
durante las primeras cuatro semanas de vidadurante las primeras cuatro semanas de vida
con al menos uncon al menos un hemocultivohemocultivo positivo.positivo.

IncidenciaIncidencia
►1-8/1000 nacidos vivos1-8/1000 nacidos vivos
►13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.13-27/1000 nacidos vivos para los Rn <1.500 g.
►Tasa de mortalidad es 13-25Tasa de mortalidad es 13-25** %,%,
►Tasas más elevadas en los RN prematuros yTasas más elevadas en los RN prematuros y
aquellos con enfermedad temprana fulminante.aquellos con enfermedad temprana fulminante.
► **Algunos países en vías de desarrolloAlgunos países en vías de desarrollo >50%>50%

Streptococo grupo B
Listeria Monocitogenes
Escherichia Coli
S. Epidermidis
Candida Albicans
HUESPED
Inmunoglobulinas
Sistema de complemento
Neutrófilos
Sistema monocito-macrófago
Natural Killer
Citokinas
AMBIENTE
Parto prematuro
RPM
Fiebre materna
ITU materna
Hijos de madres adolescentes
Dispositivos de monitorización
y forceps
Manipulaciones: Tactos vaginales
a repetición
Coriamnionitis
Enterobacter Cloacae
Pseudomona aeruginosaklebsiella Pneumoniae

Factores de RiesgoFactores de Riesgo
MATERNOSMATERNOS
• Infecciones Maternas (ITU)
• RPMO > 18 h (entre las 18 y 24 horas la
probabilidad de sepsis aumenta 5 a 7 veces.
Cuando la ruptura es mayor de 24 horas la
probabilidad aumenta 10 veces más)
• Fiebre (entre 37.5º C y 38º C la sepsis es
4 veces más y > de 38º C la probabilidad es
10 veces más)
• Colonización del SGB
• Relacionadas con el parto
• Líquido amniótico purulento
• Corioamnionitis:
 Fiebre
 Secreción vaginal purulenta
 Sensibilidad uterina aumentada
 Laboratorio materno alterado
(Leucocitos > 15.000/mm3 y PCR ↑)
• Edad
• Cuidados perinatales (CPN)
• Nivel socio económico
• Antecedente Parto Prematuro
• Uso de antibióticos periparto

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL: Factores: Factores
de Riesgode Riesgo
NEONATALESNEONATALES
• Bajo peso al nacer: < 2500 g. (sobretodo < 1500 g.)
• Edad gestacional < o = a 36 sem.
• Apgar < 5 minutos, asociado a factores de riesgo para
infección, sin una causa clara para la depresión neonatal
• Todo paciente que requiera reanimación conducida sin importar
la etiología se considera con riesgo séptico.

Sepsis precozSepsis precoz
► Casi siempre por infecciones adquiridas en elCasi siempre por infecciones adquiridas en el
período perinatal.período perinatal.
► El neonato inicialmente es colonizado porEl neonato inicialmente es colonizado por
organismos del canal del parto comoorganismos del canal del parto como
Lactobacillus, PeptospreptococcusLactobacillus, Peptospreptococcus yy
Saccharomyces.Saccharomyces.
► Pero puede estar expuesto a patógenos comoPero puede estar expuesto a patógenos como
Streptococcus grupo B (SGB), Listeria,EscherichiaStreptococcus grupo B (SGB), Listeria,Escherichia
colicoli yy Cándida.Cándida.

Presentaciones ClínicasPresentaciones Clínicas
►Sepsis de InicioTemprano(<5d)Sepsis de InicioTemprano(<5d)
(EGB, Listeria, Bacilos G-entéricos)(EGB, Listeria, Bacilos G-entéricos)
* 85% + en 0-24h* 85% + en 0-24h
* 5-10% + en 24-48h* 5-10% + en 24-48h
* 5% + en 72-96h* 5% + en 72-96h

Manifestaciones tempranasManifestaciones tempranas
►Neonato que no luce bienNeonato que no luce bien
►HipoactividadHipoactividad
►IrritabilidadIrritabilidad
►PobresucciónPobresucción
►Inestabilidad térmicaInestabilidad térmica
►Dificultad respiratoriaDificultad respiratoria
►ApneaApnea

► SGB sigue siendo el agente mas común de sepsis deSGB sigue siendo el agente mas común de sepsis de
aparición precoz.aparición precoz.
► El uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras oEl uso de profilaxis intraparto para mujeres portadoras o
con factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGBcon factores de riesgo ha bajado la incidencia de SGB
como causa de enfermedad de precoz.como causa de enfermedad de precoz.
► Tasas han bajado un 70%.Tasas han bajado un 70%.
► En RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumentoEn RN de muy bajo peso, estudios sugieren un aumento
de sepsis de aparición precoz por Gram negativos,de sepsis de aparición precoz por Gram negativos,
paralelo a la disminución del SGB como agente causal.paralelo a la disminución del SGB como agente causal.
► No está claro si ha habido un cambio en la distribución deNo está claro si ha habido un cambio en la distribución de
patógenos en los RN de pretérmino.patógenos en los RN de pretérmino.

Sepsis precozSepsis precoz
► Es a menudo no-focal y fulminante.Es a menudo no-focal y fulminante.
► Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h.Sobre el 90% se presenta en las primeras 24 h.
► Signos de sepsis perinatal o nosocomial son aSignos de sepsis perinatal o nosocomial son a
menudo no específicos y sutiles, pero la sepsis esmenudo no específicos y sutiles, pero la sepsis es
rara en el RN asintomático.rara en el RN asintomático.

►Sepsis de Inicio Tardío (5->30d)Sepsis de Inicio Tardío (5->30d)
* VERTICAL (> 2-3 sem )* VERTICAL (> 2-3 sem )
(EGB, Listeria, gérmenes de comunidad)(EGB, Listeria, gérmenes de comunidad)
* Nosocomial(cualquier día)* Nosocomial(cualquier día)
(gérmenes hospitalarios)(gérmenes hospitalarios)

Sepsis tardíaSepsis tardía
► Puede ser causada por organismos adquiridos en elPuede ser causada por organismos adquiridos en el
período peri o postnatal.período peri o postnatal.
► Usualmente transmisión nosocomial.Usualmente transmisión nosocomial.
► Staphylococcus coagulasa negativa ,StaphylococcusStaphylococcus coagulasa negativa ,Staphylococcus
aureus, Candida spaureus, Candida sp, Bacilos gram negativos., Bacilos gram negativos.
► SGB sigue siendo un patógeno importante, porque laSGB sigue siendo un patógeno importante, porque la
profilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas deprofilaxis ha mostrado poco efecto en las tasas de
enfermedad tardía.enfermedad tardía.

Sepsis tardíaSepsis tardía
► Se presenta más frecuentemente con signos de infecciónSe presenta más frecuentemente con signos de infección
focal, a diferencia de la sepsis precoz.focal, a diferencia de la sepsis precoz.
► Neumonía, Meningitis, ITU, artritis séptica.Neumonía, Meningitis, ITU, artritis séptica.
► Igual es común ver presentaciones fulminantes oIgual es común ver presentaciones fulminantes o
no-focales.no-focales.
Factores de riesgo para sepsis tardía:Factores de riesgo para sepsis tardía:
► Menor edad gestacional corregidaMenor edad gestacional corregida
► Estadía prolongada en UCINEstadía prolongada en UCIN
► Otros (cateterismo vascular central, procedimientosOtros (cateterismo vascular central, procedimientos
invasivos y uso de ATB de amplio espectro)invasivos y uso de ATB de amplio espectro)

► Los organismos causantes de sepsis tardía sonLos organismos causantes de sepsis tardía son
un desafío terapéutico.un desafío terapéutico.
► Tratamiento complicado por la aparición rápida deTratamiento complicado por la aparición rápida de
resistencia a los antimicrobianos.resistencia a los antimicrobianos.
► StaphylococcusStaphylococcus metilicilino-resistente esmetilicilino-resistente es
comúnmente aislado.comúnmente aislado.
► Enterococcus faecalisEnterococcus faecalis yy Enterococcus faeciumEnterococcus faecium
son causas importantes de infección invasiva porson causas importantes de infección invasiva por
su potencial resistencia a la vancomicina.su potencial resistencia a la vancomicina.

► La mayoría de los estudios epidemiológicos sobreLa mayoría de los estudios epidemiológicos sobre
sepsis tardía se han hecho en RN de muy bajosepsis tardía se han hecho en RN de muy bajo
peso hospitalizados.peso hospitalizados.
► Hay limitados estudios multicéntricos sobre RN deHay limitados estudios multicéntricos sobre RN de
pretérmino en sepsis tardía.pretérmino en sepsis tardía.
► La información sobre el RN de muy bajo pesoLa información sobre el RN de muy bajo peso
sugiere que los bacilos Gram negativos sonsugiere que los bacilos Gram negativos son
importantes causales de infeccionesimportantes causales de infecciones
nosocomiales neonatales.nosocomiales neonatales.

► Los patógenos Gram ( – )dominantes, varían en losLos patógenos Gram ( – )dominantes, varían en los
distintos hospitales, y su importancia en una UCIN esdistintos hospitales, y su importancia en una UCIN es
variable en el tiempo.variable en el tiempo.
► Los bacilos Gram (-) más aislados sonLos bacilos Gram (-) más aislados son E. coli, Klebsiella,E. coli, Klebsiella,
EnterobacterEnterobacter,, SerratiaSerratia yy Pseudomonas.Pseudomonas.
► El uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generaciónEl uso de rutina de Cefalosporinas de 3ª generación
empírico debe ser evitado, estimulan la expresión deempírico debe ser evitado, estimulan la expresión de ββ--
lactamasas cromosomales asociadas a la resistencia delactamasas cromosomales asociadas a la resistencia de
EnterobacterEnterobacter..
► Su uso, además, lleva a la aparición de organismosSu uso, además, lleva a la aparición de organismos
productores deproductores de ββ-lactamasas de amplio espectro.-lactamasas de amplio espectro.

► Candida spCandida sp es importante causa de infección diseminadaes importante causa de infección diseminada
en el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RNen el RN de muy bajo peso, y puede ocurrir en el RN
pretérmino tardío con otros factores de riesgo.pretérmino tardío con otros factores de riesgo.
► El uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, yEl uso de ATB de amplio espectro, < de 30 días de vida, y
bajo peso al nacer son factores de riesgo para labajo peso al nacer son factores de riesgo para la
candidiasis invasiva.candidiasis invasiva.
► Candida albicansCandida albicans yy Candida parapsilosisCandida parapsilosis son las especiesson las especies
más aisladas.más aisladas.
► Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza,Virus adquiridos en la comunidad (VRS, influenza,
parainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden serparainfluenza, rotavirus, Varicela) pueden ser
transmisiones nosocomiales, especialmente en neonatostransmisiones nosocomiales, especialmente en neonatos
sin la protección de anticuerpos maternos.sin la protección de anticuerpos maternos.

SEPSIS NEONATALSEPSIS NEONATAL: Laboratorio: Laboratorio
► Es necesario considerar de gran utilidad los exámenesEs necesario considerar de gran utilidad los exámenes
complementarios y también las definiciones siguientes:complementarios y también las definiciones siguientes:
 Sensibilidad: % pacientes con enfermedad con testSensibilidad: % pacientes con enfermedad con test
anormalanormal
 Especificidad: % pacientes sanos con test normal.Especificidad: % pacientes sanos con test normal.
 Valor predictivo positivo: si test anormal, % deValor predictivo positivo: si test anormal, % de
pacientes con enfermedad.pacientes con enfermedad.
 Valor predictivo negativo: si test normal, % deValor predictivo negativo: si test normal, % de
pacientes sin enfermedad .pacientes sin enfermedad .

DIAGNÓSTICO DE SEPSISDIAGNÓSTICO DE SEPSIS
NEONATALNEONATAL
Marcadores InflamatoriosMarcadores Inflamatorios
► Leucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticosLeucocitosis/leucopenia: 50-70% neonatos sépticos
(↓sensibidad, ↓ especificidad)(↓sensibidad, ↓ especificidad)
► Índice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)Índice I/T: S: 40-80%, E: >75%; >0.2 (>72h)
► Plaquetopenia: 10-60% de neonatos sépticos (bajaPlaquetopenia: 10-60% de neonatos sépticos (baja
sensibilidad y especificidad, aparición tardía)sensibilidad y especificidad, aparición tardía)
► Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)Prot. C-Reactiva (S: 60-90%, E: >80%)
* utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL)* utilidad: >12-24h de infección (>1 mg/dL)
* alto VPN, seguimiento de respuesta clínica* alto VPN, seguimiento de respuesta clínica
► ProcalcitoninaProcalcitonina
* poca adición a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%)* poca adición a confiabilidad Dx (S:70-90%, E: >80%)
* utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?* utilidad: <12h post-infección (>0.6 ng/ml)?

DIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATALDIAGNÓSTICO DE SEPSIS NEONATAL
Análisis de MuestrasAnálisis de Muestras
► Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%Sospecha de sepsis: Hemocultivo + 10-25%
► Presencia de meningitis concomitante: 20-30%Presencia de meningitis concomitante: 20-30%
* Frotis/cultivo+ 75-80%* Frotis/cultivo+ 75-80%
* LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos* LCR+ asociado a 30-40% de HC negativos
* Pobre utilidad en asintomáticos* Pobre utilidad en asintomáticos
► Aspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ETAspirado bronquial: <12h de vida y primera int. ET
* 20-25% de aspirados + son confiables* 20-25% de aspirados + son confiables
* leucocitosis PMN, crecimiento rápido, un solo germen* leucocitosis PMN, crecimiento rápido, un solo germen
► Orina: poca utilidad en neonatos <72h de vidaOrina: poca utilidad en neonatos <72h de vida
* examen de orina concomitante patológico* examen de orina concomitante patológico
► * cateterizacióno punción suprapúbica* cateterizacióno punción suprapúbica

Sepsis precoz y tardíaSepsis precoz y tardía
► Tests de screening, como el conteo de leucocitosTests de screening, como el conteo de leucocitos
y reactantes de fase aguda como la proteína C-y reactantes de fase aguda como la proteína C-
reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.reactiva, tienen un bajo VPP en RN sépticos.
► 40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN40% en RN sintomáticos y 1-2% en RN
asintomáticos en riesgo de SGB.asintomáticos en riesgo de SGB.
► El desarrollo de buenos tests de screeningEl desarrollo de buenos tests de screening
continúa siendo una meta no cumplida en lascontinúa siendo una meta no cumplida en las
infecciones neonatales.infecciones neonatales.

► Infecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo deInfecciones bacterianas o fúngicas -> el cultivo de
líquidos estériles, aunque el rendimiento dellíquidos estériles, aunque el rendimiento del
hemocultivo es extremadamente variable.hemocultivo es extremadamente variable.
► No hay consenso en el nº recomendado deNo hay consenso en el nº recomendado de
hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.hemocultivos o volumen de sangre a cultivar.
► Obteniendo muestras de múltiples sitios, aumentaObteniendo muestras de múltiples sitios, aumenta
la posibilidad de distinguir entre cultivosla posibilidad de distinguir entre cultivos
contaminados y aquellos con un patógeno.contaminados y aquellos con un patógeno.

► Volumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN deVolumen de 0,5 mL es usado comúnmente en RN de
pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad,pretérmino y se piensa que tiene buena sensibilidad,
algunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede noalgunos estudios han mostrado que 0,5 mL puede no
detectar bacteremias de bajo nivel.detectar bacteremias de bajo nivel.
► Rendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, oRendimiento afectado por: uso intraparto de antibióticos, o
tratamientos empíricos en el RN.tratamientos empíricos en el RN.
► Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos.Cultivos positivos en 48 hrs la mayoría de los casos.
aunque los cultivos son generalmente negativos paraaunque los cultivos son generalmente negativos para
Candida.Candida.

► La incidencia de meningitis bacteriana es mayor en elLa incidencia de meningitis bacteriana es mayor en el
primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3primer mes de vida que en cualquier otro periodo, y en 1/3
presentan sepsis.presentan sepsis.
► El Dg de meningitis y la identificación del agente etiológicoEl Dg de meningitis y la identificación del agente etiológico
requiere análisis del LCR.requiere análisis del LCR.
► A no ser que haya signos neurológicos presentes en eseA no ser que haya signos neurológicos presentes en ese
momento de la evaluación de la sepsis, los tratantesmomento de la evaluación de la sepsis, los tratantes
suelen diferir la PL hasta que los hemocultivos seansuelen diferir la PL hasta que los hemocultivos sean
positivos o que el RN esté mas estable.positivos o que el RN esté mas estable.
► Estudios han mostrado que RN asintomáticos con SDREstudios han mostrado que RN asintomáticos con SDR
han tenido evidencia de meningitis en menos del 1% quehan tenido evidencia de meningitis en menos del 1% que
ingresó a UCIN.ingresó a UCIN.

► Los hemocultivos son negativos en un 28% de los RN conLos hemocultivos son negativos en un 28% de los RN con
meningitis probada por cultivo, diagnosticada en lasmeningitis probada por cultivo, diagnosticada en las
primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.primeras 72 hrs de vida en una serie de 170000 RN.
► Un estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativosUn estudio concluyó que los hemocultivos fueron negativos
en un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis conen un 34% de RN de muy bajo peso con meningitis con
cultivos (+).cultivos (+).
► Frecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCRFrecuentes discordancias de cultivos de sangre-LCR
también fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyerontambién fueron reportadas en otro estudio. Aquí incluyeron
RN de pretérmino tardío.RN de pretérmino tardío.
► Estudios con resultados similares apoyan la sugerencia deEstudios con resultados similares apoyan la sugerencia de
incluir la PL como parte de la evaluación de la sepsisincluir la PL como parte de la evaluación de la sepsis
neonatal, cuando el RN está estable para tolerar elneonatal, cuando el RN está estable para tolerar el
procedimiento.procedimiento.

► Urocultivos deben ser obtenidos como parte de laUrocultivos deben ser obtenidos como parte de la
evaluación en neonatos luego del tercer día deevaluación en neonatos luego del tercer día de
vida, tienen poca validez antes.vida, tienen poca validez antes.
► Urocultivos deben ser obtenidos por punciónUrocultivos deben ser obtenidos por punción
suprapúbica o cateterización.suprapúbica o cateterización.
► Muestras por recolector son difícil de evaluar porMuestras por recolector son difícil de evaluar por
contaminación y pueden llevar a administracióncontaminación y pueden llevar a administración
innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.innecesaria de antibióticos y estudios radiológicos.

TratamientoTratamiento
► ANTIBIÓTICOSANTIBIÓTICOS
*POLÍTICAS DE RESTRICCIÓN Y ROTACIÓN*POLÍTICAS DE RESTRICCIÓN Y ROTACIÓN
► MANEJO DE CATETERES INFECTADOSMANEJO DE CATETERES INFECTADOS
► MEDIDAS GENERALES DE APOYOMEDIDAS GENERALES DE APOYO
► ALIMENTACION PARENTERALALIMENTACION PARENTERAL
► TERAPIAS COADYUVANTES?TERAPIAS COADYUVANTES?
-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact.-Transfusiones, IVIG, FEC G-M, P-Cact.
PREVENCIONPREVENCION

Selección de AntibióticosSelección de Antibióticos
►Edad de inicio de síntomasEdad de inicio de síntomas
►Adquisición en hospital o comunidadAdquisición en hospital o comunidad
►Antecedentes maternosAntecedentes maternos
►Colonización materna por SGBColonización materna por SGB
►Situaciones epidémicasSituaciones epidémicas
►Epidemiología y patrones de resistencia deEpidemiología y patrones de resistencia de
gérmenes nosocomialesgérmenes nosocomiales
►Presencia o sospecha de meningitisPresencia o sospecha de meningitis

Terapia EmpíricaTerapia Empírica
► Inicio tempranoInicio temprano
-Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima.-Ampicilina + aminoglicósido o cefotaxima.
► Inicio tardío (durante hospitalización)Inicio tardío (durante hospitalización)
-Oxacilina+ aminoglicósido o cefalosporina 3°-Oxacilina+ aminoglicósido o cefalosporina 3°
-Vancomicina (SCN o SCP resistente)-Vancomicina (SCN o SCP resistente)
-Clindamicina o metronidazol (ECN)-Clindamicina o metronidazol (ECN)
-Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina-Meropenem, Cefepima, Piperacilina, Ciprofloxacina
(gérmenes multi-resistentes)(gérmenes multi-resistentes)
-Anfotericina(sospecha de Candida)-Anfotericina(sospecha de Candida)

► ¿ES SEGURO NO PRESCRIBIR VANCOMICINA
EMPÍRICA?
• Bacteriemia por SCN es raramente fulminante
(1%, 95% CI: 0%-4%) Karlowicz et al, Pediatrics, 2000
• 0.85% letalidad en 188 bacteriemias por SCN en 3 estudios de UCIN
(Patrick et al; DeMann et al, Sanchez et al)
• Idéntica evolución de bacteriemias por SCN en neonatos tratados
con cefalotina,oxacilina o vancomicina
Kredict et al, 1999

► La duración de la terapia es generalmente 7-10 días si hayLa duración de la terapia es generalmente 7-10 días si hay
bacteremia confirmada.bacteremia confirmada.
► 14 días en meningitis por Gram +14 días en meningitis por Gram +
► 21 días en meningitis por Gram –21 días en meningitis por Gram –
► Terapia empírica para Candida puede ser considerada enTerapia empírica para Candida puede ser considerada en
RN pret. tardío que tienen factores de riesgo paraRN pret. tardío que tienen factores de riesgo para
infecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientosinfecciones fúngicas (trombocitopenia, procedimientos
invasivos, ATB amplio espectro).invasivos, ATB amplio espectro).
► La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.La seguridad y eficacia de este manejo no están probadas.
► Anfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente esAnfotericina B tiene un amplio espectro, y generalmente es
bien tolerada, primera línea.bien tolerada, primera línea.
► Fluconazol alternativa.Fluconazol alternativa.

β-Lactamasas de Espectro
Extendido (ESBL) en UCIN de USA
• USA: >1980, mayor prevalencia (~12-40%)
• Enzimas que hidrolizan cefalosporinas de
amplio espectro: ceftazidima, cefotaxima y
ceftriaxona, cefepima.
• Más comunes en Klebsiella pneumoniae ,
E.coli, Enterobacter sp., Serratia marcescens,
Proteus mirabilis, Citrobacter sp., Salmonella
enteritidis y Pseudomonas aeruginosa.
• Difícil detección in vitro (CIM >2 mcg/ml)
• ATB de elección: meropenem, piper/tazo

BETA-LACTAMASAS DE
ESPECTRO EXTENDIDO (BLEE)
► Uso rutinario de cefalosporinas de amplio espectro propicia
aparición de coliformes BLEE+ (PIDJ 2008; 27:314)
► Fallas clínicas reportadas con uso de cefalosporinas de
tercera y cuarta generación.
In vitro, bacterias BLEE+ parecen susceptibles a
inhibidoresde B-L (ácido clavulánico, sulbactamb,
tazobactam).No obstante, inconsistente efectividad clínica
► • Terapia de elección: meropenem, imipenem,Piptazo

PLAN PARA REDUCIR
INFECCIÓN POR BGN BLEE+
► RESTRINGIR USO DE CEFALOSPORINAS DE
AMPLIO ESPECTRO EN LA UNIDAD DE
NEONATOLOGÍA
(CEFOTAXIMA, CEFTAZIDIMA, CEFEPIMA)
► PROMOVER TERAPIA EMPÍRICA CON
AMPICILINA + GENTAMICINA. ESQUEMA
SECUENCIAL CON
CLOXACILINA-VANCOMICINA + AMIKACINA
► USO DE MEROPENEM PARA CEPAS BLEE (+)
► VIGILANCIA MICROBIOLÓGICA DIARIA DE
AISLAMIENTOS Y SUSCEPTIBILIDADES

CAMBIO DE ESQUEMA ATB ENCAMBIO DE ESQUEMA ATB EN
NEONATOLOGÍA (no CEF)NEONATOLOGÍA (no CEF)
► REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) ENREDUCCIÓN SIGNIFICATIVA (31% vs 12%) EN
AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.AISLAMIENTOS DE ACINETOBACTER.
► REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DEREDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN TASA DE
INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).INFECCIÓN NOSOCOMIAL POR BGN (57% vs 46%).
► REDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDADREDUCCIÓN NO SIGNIFICATIVA EN % DE LETALIDAD
POR INFECCIÓN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)POR INFECCIÓN NOSOCOMIAL (15% vs 10%)
► REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE COLIFORMES BLEE+
(21% vs 6%)(21% vs 6%)
► AUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DEAUMENTO NO SIGNIFICATIVO EN AISLAMIENTOS DE
CANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NOCANDIDA (15% vs 20%), A FAVOR DE ESPECIES NO
ALBICANS (66% vs 73% )ALBICANS (66% vs 73% )

DECISIÓN DE REMOCIÓNDECISIÓN DE REMOCIÓN
DE CATÉTERDE CATÉTER
► •• ¿Se necesita todavía el catéter?¿Se necesita todavía el catéter?
► •• Deterioro clínico o persistencia de síntomasDeterioro clínico o persistencia de síntomas
(fiebre) a pesar de terapia antibiótica apropiada(fiebre) a pesar de terapia antibiótica apropiada
por 24-48hpor 24-48h
► •• Hemocultivos positivos (central y/o periférico)Hemocultivos positivos (central y/o periférico)
porpor
> 48-72 h después de terapia antibiótica> 48-72 h después de terapia antibiótica
apropiadaapropiada
► •• Infección repetida por mismo germenInfección repetida por mismo germen
► •• Hemocultivo positivo por hongosHemocultivo positivo por hongos

¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?
Benjamin et al.Benjamin et al. Pediatrics, 2001Pediatrics, 2001
► ••Cohorte retrospectiva: 7/95 – 7/99, neonatos conCohorte retrospectiva: 7/95 – 7/99, neonatos con
bacteriemias sintomáticas.bacteriemias sintomáticas.
► Peor pronóstico: Catéter no removido dentro dePeor pronóstico: Catéter no removido dentro de
24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)24 h de inicio de crecimiento (OR 9.8)
► •• S. aureus, bacilos Gram-neg no entéricosS. aureus, bacilos Gram-neg no entéricos
demora asociada con osteomielitis, abscesos,demora asociada con osteomielitis, abscesos,
endocarditis, meningitis, hemocultivos persist.endocarditis, meningitis, hemocultivos persist.
positivos o muertepositivos o muerte
► •• Bacilos Gram-neg entéricos: 10/27 esterilizaronBacilos Gram-neg entéricos: 10/27 esterilizaron
sin complicacionessin complicaciones

¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?¿CUÁNDO REMOVER EL CATÉTER?
Benjamin et al.Benjamin et al. Pediatrics, 2001Pediatrics, 2001
► •• Staphylococcus coagulasa-negativa:Staphylococcus coagulasa-negativa:
4 hemocultivos consecutivos positivos4 hemocultivos consecutivos positivos
asociados con peor pronóstico (OR 30)asociados con peor pronóstico (OR 30)
•• RECOMENDACIONES:RECOMENDACIONES:
–– Remover catéter si:Remover catéter si:
•• Hemocultivo positivo porHemocultivo positivo por S. aureus oS. aureus o
bacilos gram-negativosbacilos gram-negativos
•• 3 hemocultivos consecutivos positivos3 hemocultivos consecutivos positivos
por SCNpor SCN

CANDIDEMIA y CATÉTERESCANDIDEMIA y CATÉTERES
► •• Eppes et al, 1989: Mantener catéter asociadoEppes et al, 1989: Mantener catéter asociado
con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13,con persistente candidemia (6/8 neonatos vs 2/13,
p=0.02), más complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes (2/8p=0.02), más complicaciones (3/8 vs 2/13) y muertes (2/8
vs 0/13)vs 0/13)
► •• Dato, Dajani, 1990: Remoción temprana deDato, Dajani, 1990: Remoción temprana de
catéter (dentro de 1 día de HC+) asociada concatéter (dentro de 1 día de HC+) asociada con
menos complicaciones y letalidad vs remociónmenos complicaciones y letalidad vs remoción
>2 días (0/6 vs 12/25, 5 muertes)>2 días (0/6 vs 12/25, 5 muertes)
► •• Stamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catéter noStamos, Rowley, 1995: 36% letalidad cuando catéter no
removido dentro de 3 días de HC+ (vs. No muertes)removido dentro de 3 días de HC+ (vs. No muertes)

Recomendaciones para manejoRecomendaciones para manejo
de Infección por Cándidade Infección por Cándida
► Los hemocultivos (-) no descartan la infección si laLos hemocultivos (-) no descartan la infección si la
sospecha clínica persiste.sospecha clínica persiste.
► Si se aíslaSi se aísla CándidaCándida en un paciente con sepsis (unen un paciente con sepsis (un
hemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a unhemocultivo es confirmatorio), enviar a tipificación a un
laboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidadlaboratorio de referencia y realizar pruebas de sensibilidad
a la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debea la Anfotericina B y al Fluconazol. Además se debe
realizar: punción lumbar, urocultivo con especificaciónrealizar: punción lumbar, urocultivo con especificación
“Búsqueda de“Búsqueda de Cándida sppCándida spp.”, examen oftalmológico,.”, examen oftalmológico,
ecografía abdominal y ecocardiografía.ecografía abdominal y ecocardiografía.

Recomendaciones para manejo deRecomendaciones para manejo de
Infección por CándidaInfección por Cándida
► Todo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 díasTodo paciente séptico debe ser tratado con Anfotericina B por 21 días
a menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha ya menos que sea sensible al Fluconazol. Si solo existe la sospecha y
no se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamientono se logra el aislamiento del microorganismo se dará tratamiento
por 14 días.por 14 días.
► El paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condicionesEl paciente séptico con citoquímico de orina tomado en condiciones
estériles que muestre formas de hongos debe ser manejado conestériles que muestre formas de hongos debe ser manejado con
Anfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda oAnfotericina B, previamente se debe tomar urocultivo por sonda o
punción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá elpunción suprapúbica, si el cultivo llega negativo se suspenderá el
tratamiento para hongos.tratamiento para hongos.
► El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.El paciente estable con candiduria se puede tratar con Fluconazol.

TRATAMIENTO DE CANDIDIASIS
► • Anfotericina B (deoxicolato, formas lipídicas):
duración depende de severidad y tipo deinfección:
– Catéter-asociada: 7-10 mg/kg (total)
– Diseminada: mínimo 20 mg/kg
• Meningitis: 30 mg/kg
• Endocarditis: 40 mg/kg
• Azoles: fluconazol (6 mg/kg/day), voriconazol
(PO/IV)
• Equinocandinas: caspofungina*, micafungina
► *Sáez-Llorens et al. Caspofungina 25mg/m2/d (AAC 2008, in press)

NEURODESARROLLO POST
CANDIDIASIS NEONATAL
Benjamin et al, Pediatrics 2006
• Estudio prospectivo en USA (1998-2001)
• 4579 neonatos (peso 401-1000 g) vivos >72 hrs;
7% tuvo candidiasis
• 73% de infectados murió o padeció secuelas en
neurodesarrollo a 18-22 meses de edad
(seguimiento 84%):
-Bayley <70, parálisis cerebral, déficit visual yauditivo
vs. prematuros controles no infectados por Candida

PrevenciónPrevención
► Profilaxis materna para mujeres colonizadas yProfilaxis materna para mujeres colonizadas y
factores de riesgo por EGBfactores de riesgo por EGB
Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007;Tapia I JL et al. Rev Chilena Infectol 2007;
24:11124:111
↓↓2.5 → 1.0 x1000 nv (antes vs después de2.5 → 1.0 x1000 nv (antes vs después de
cribadocribado
universal en Hospital Clínico, U. Católica)universal en Hospital Clínico, U. Católica)
► Prevención y control de InfeccionesPrevención y control de Infecciones
nosocomiales (lavado de manos)nosocomiales (lavado de manos)
► Prevención de infección de catéteres vascularesPrevención de infección de catéteres vasculares
► Profilaxis con fluconazol en prematurosProfilaxis con fluconazol en prematuros
► Probióticos para evitar enterocolitisProbióticos para evitar enterocolitis

Infecciones PrecocesInfecciones Precoces
► La infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxisLa infección precoz por SGB se ha reducido por el uso de profilaxis
intraparto.intraparto.
Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37Usando una estrategia universal de cultivos prenatales de 35 a 37
semanas, la profilaxis se indica si:semanas, la profilaxis se indica si:
► La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.La madre ha tenido RN previos con infección invasiva por SGB.
► Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.Si hay bacteriuria de SGB en el embarazo.
► Si hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesáreaSi hay cultivo positivo durante el embarazo (excepto si una cesárea
electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)electiva es realizada sin trabajo de parto o rotura de membranas)
► Si hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: partoSi hay estatus de SGB desconocido asociado a estos casos: parto
antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.antes de las 37 semanas, RPM mayor a 18 hrs. o fiebre intraparto.
► Penicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGBPenicilina G a la madre es la droga de elección para profilaxis de SGB
por su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa puedepor su eficacia y poco espectro de actividad. Como alternativa puede
usarse Ampicilina.usarse Ampicilina.

Manejo de RN con riesgo de SGBManejo de RN con riesgo de SGB
¿Profilaxis Materna para SGB?
SI
¿Signos de sepsis neonatal?
NO
¿EG < 35 semanas?
¿Duración de profilaxis
Anteparto < 4 horas?
NO
NO
No evaluación
No terapia
Observar 48 hrs o más
¿ATB materno por sospecha
de corioamnionitis?
SI
Evaluación completa
+ Terapia empírica
Evaluación limitada
Observar 48 hrs o más.
Si se sospecha sepsis
Evaluación completa y
Terapia empírica
SI
SI
SI

Infecciones TardíasInfecciones Tardías
► El lavado de manos es un factor clave en controlEl lavado de manos es un factor clave en control
de infecciones en enfermería.de infecciones en enfermería.
► También un adecuado equipo sin sobrepoblaciónTambién un adecuado equipo sin sobrepoblación
en el servicio, buena capacidad de trabajo y unen el servicio, buena capacidad de trabajo y un
equipo de manejo de catéteres.equipo de manejo de catéteres.
► Las ventajas de buenas medidas de control deLas ventajas de buenas medidas de control de
infecciones en una UCIN incluyen el evitar elinfecciones en una UCIN incluyen el evitar el
sobreuso de profilaxis con sus RAM, errores desobreuso de profilaxis con sus RAM, errores de
dosis y resistencia antibiótica.dosis y resistencia antibiótica.

Lavado de manos en NICULavado de manos en NICU
Hospital del Niño, PanamáHospital del Niño, Panamá
► Estudio prospectivo de 1.5 mesesEstudio prospectivo de 1.5 meses
► 2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes2387 ocasiones (412 al entrar, 1028 antes
de primer contacto, 947 después)de primer contacto, 947 después)
► 38.8% del personal no se lavó las manos38.8% del personal no se lavó las manos
(10% al entrar, 46% antes, 43% después)(10% al entrar, 46% antes, 43% después)
Personal: Enfermería 25%Personal: Enfermería 25%
Neonatólogos 36%Neonatólogos 36%
Residentes 46%Residentes 46%
Otros >50%Otros >50%
► Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Niño 2009 3; 12:4Gallardo P, Barrantes A, de Owens C. Rev Hosp Niño 2009 3; 12:4

¡Si no te lavas las manos no¡Si no te lavas las manos no
me toques!me toques!

PROFILAXIS CON FLUCONAZOLPROFILAXIS CON FLUCONAZOL
► FLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: ↓colonización (60% vsFLU vs PLA: 100 neonatos <1500g: ↓colonización (60% vs
Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%)Vs 22%) y enfermedad (20% vs 0%) NEJM 2001;NEJM 2001;
345:1660345:1660..
► FLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: ↓colonización (46% vsFLU vs PLA: 103 neonatos <1500g: ↓colonización (46% vs
15%), no enfermedad15%), no enfermedad Pediatrics 2001; 107:293.Pediatrics 2001; 107:293.
► Estudios retrospectivos (vs históricos): ↓ candidiasisEstudios retrospectivos (vs históricos): ↓ candidiasis
invasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorableinvasora en neonatos <1500g. Costo-beneficio favorable
(10 tratados para prevenir 1 caso)(10 tratados para prevenir 1 caso) J Pediatr 2005; 147:162J Pediatr 2005; 147:162
Pediatrics 2006; 117:214Pediatrics 2006; 117:214
► ↓↓ Candidiasis sistémica sin ↑ resistencia a FLUCandidiasis sistémica sin ↑ resistencia a FLU
Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abrilArch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2007; abril 2525

PROFILAXIS CON FLUCONAZOL ENPROFILAXIS CON FLUCONAZOL EN
PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)PREMATUROS MBP (META-ANALISIS)
► •• Kaufman et al, PAS 2006:Kaufman et al, PAS 2006:
–– CANDIDIASIS INVASORA:CANDIDIASIS INVASORA:
•• OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001)OR 0.08 (95% CI: 0.03, 0.23, p<0.0001)
–– MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS:MORTALIDAD POR TODAS CAUSAS:
•• OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67)OR 0.91 (95% CI: 0.57, 1.43, p=0.67)
–– MENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDAMENOR MORTALIDAD RELACIONADA A CANDIDA
► •• McGuire et al,McGuire et al, Cochrane Review 2004:Cochrane Review 2004:
–– REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) YREDUCCIÓN SIGNIFICATIVA EN CANDIDEMIA (RR 0.2) Y
MORTALIDAD (RR 0.4).MORTALIDAD (RR 0.4).
► Hospital del Niño, Panamá Saenz-LlorensHospital del Niño, Panamá Saenz-Llorens
► Candidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vsCandidiasis invasora en 12% de RNPT <1250g (2007) vs
1%(2008)1%(2008)

PROBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DEPROBIÓTICOS EN PREVENCIÓN DE
ENTEROCOLITISENTEROCOLITIS
► Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)Inicio durante primeros 10d por > 7d (6sem*)
► Prevención de ECN estadío > 2 enPrevención de ECN estadío > 2 en
► prematuros <33sem y <1500gprematuros <33sem y <1500g
► 7 estudios randomizados y controlados7 estudios randomizados y controlados
► (n=1393 neonatos)(n=1393 neonatos)
► Reducción de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)Reducción de ECN (RR 0.36, 0.20-0.65)
► Reducción de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)Reducción de muerte (RR 0.47, 0.30-0.73)
► Mayor rapidez en alimentación completaMayor rapidez en alimentación completa
► No reducción de sepsisNo reducción de sepsis
► Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*Lancet 2007; 369:1614 Pediatrics 2008; 122:693*

TERAPIA ADYUVANTETERAPIA ADYUVANTE
► EXANGUINO-TRANSFUSIÓN NOEXANGUINO-TRANSFUSIÓN NO
► TRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS NOTRANSFUSIÓN DE GRANULOCITOS NO
► INMUNOGLOBULINA ENDOVENOSAINMUNOGLOBULINA ENDOVENOSA
► Cochrane Library (issue 4, 2001)Cochrane Library (issue 4, 2001)
► Reducción en mortalidad -Reducción en mortalidad - Sepsis clínica (n=318)Sepsis clínica (n=318)
11 ESTUDIOS RR 0.63 (0.4-1.0)11 ESTUDIOS RR 0.63 (0.4-1.0)
- Sepsis probada (n=262), (11 estudios)- Sepsis probada (n=262), (11 estudios)
RR 0.55 (0.3-0.98)RR 0.55 (0.3-0.98)
► FACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA YFACTORES ESTIMULANTES DE PMN: AUMENTA CUENTA Y
FUNCIÓN DE NEUTRÓFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL ENFUNCIÓN DE NEUTRÓFILOS PERO BENEFICIO MARGINAL EN
MORBILIDADMORBILIDAD
Y DUDOSO EN LETALIDADY DUDOSO EN LETALIDAD
* Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001;* Semin Neonatol 2002; 7:335; Curr Opin Pediatr 2002; 14:91; Pediatrics 2001;
1078:301078:30
► PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )PROTEINA C-ACTIVADA (DOTRECOGIN ALFA )

PROTEINA C ACTIVADAPROTEINA C ACTIVADA
NIÑOS CON SEPSISNIÑOS CON SEPSIS
► Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis:Drotrecogin alfa (activated) in children with severe sepsis:
aa
multicentre phase III randomised controlled trial.multicentre phase III randomised controlled trial.
► LANCET 2007; 369:836.LANCET 2007; 369:836.
► Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,Nadel S et al (RESOLVE study group). St Mary's Hospital and Imperial College,
► London, UK.London, UK.
► FINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showedFINDINGS: 477 patients were enrolled; 237 received placebo, and 240 DrotAA. Our results showed
no significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebono significantdifference between groups in CTCOFR score (p=0.72) or in 28-day mortality (placebo
17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in overall serious bleeding events17.5%; DrotAA, 17.2%; p=0.93).Although there was no difference in overall serious bleeding events
during the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically moreduring the 28-day study period (placebo 6.8%;DrotAA 6.7%; p=0.97), there were numerically more
instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13),instances of CNS bleeding in the DrotAA group (11 [4.6%], vs 5[2.1%] in placebo, p=0.13),
particularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficientparticularly in children younger than 60 days. For CTCOFR score days 1-14, correlation coefficient
was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46)was -0.016 (95% CI -0.106 to 0.74); relative risk for 28-day mortality was 1.06 (95% CI 0.66 to 1.46)
forforDrotAA compared with placebo.DrotAA compared with placebo.
► INTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severeINTERPRETATION: Although we did not record any efficacy of DrotAA in children with severe
sepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profilesepsis, serious bleeding events were similar between groups and the overall safety profile
acceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights intoacceptable, except in children younger than 60 days. However, we gained important insights into
clinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues thatclinical and laboratory characteristics of childhood severe sepsis, and have identified issues that
need to be addressed in future trials in critically illneed to be addressed in future trials in critically ill children.children.

Entonces, por qué es importante el usoEntonces, por qué es importante el uso
racional de antibióticos en una UCIN ?racional de antibióticos en una UCIN ?
► 1. El uso racional de antibióticos en forma sostenida en una UCI1. El uso racional de antibióticos en forma sostenida en una UCI
resulta en una reducción significativa de mortalidad por infecciónresulta en una reducción significativa de mortalidad por infección
global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- (p<0,001) y, costos.global (p<0,001); resistencia de los bacilos Gram- (p<0,001) y, costos.
2. La implementación de medidas para el uso racional de antibióticos2. La implementación de medidas para el uso racional de antibióticos
en forma sostenida conduce a una incorporación de los mismas poren forma sostenida conduce a una incorporación de los mismas por
los médicos en su práctica diaria, con efecto multiplicador.los médicos en su práctica diaria, con efecto multiplicador.
► La caracterización de la población infectada y la epidemiología deLa caracterización de la población infectada y la epidemiología de
cada UCI o Servicio hospitalario, permitirá implementar prácticascada UCI o Servicio hospitalario, permitirá implementar prácticas
sobre el uso racional esobre el uso racional e
individualizado de antibióticos , según el tipo de paciente y el de suindividualizado de antibióticos , según el tipo de paciente y el de su
enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.enfermedad infecciosa (foco, germen, suseptibilidad.

ConclusionesConclusiones
► La evaluación del RN con posible infección debe incluir unaLa evaluación del RN con posible infección debe incluir una
cuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisacuidadosa revisión de la historia materna y perinatal y pesquisa
de los signos de infección en el paciente.de los signos de infección en el paciente.
► Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos,Evaluación de potencial sepsis debería incluir hemocultivos,
cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.cultivo de LCR y urocultivos en mayores de 72 hrs.
► Terapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospechaTerapia ATB empírica temprana es necesaria si se sospecha
sepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo parasepsis, y debe cubrir los agentes que son el mayor riesgo para
el RN.el RN.
► Un buen control de infecciones sigue siendo el estándar para laUn buen control de infecciones sigue siendo el estándar para la
prevención de enfermedad invasiva.prevención de enfermedad invasiva.

► Al aislamiento de Candida en sangre, se debenAl aislamiento de Candida en sangre, se deben
remover o reemplazo los catéteres centrales.remover o reemplazo los catéteres centrales.
► Remover: sacar el catéter en el momento delRemover: sacar el catéter en el momento del
hemocultivo (+) y sin uso de vía periférica.hemocultivo (+) y sin uso de vía periférica.
► Reemplazo: remover el catéter en el momento delReemplazo: remover el catéter en el momento del
hemocultivo (+), y poner un nuevo catéter en otrahemocultivo (+), y poner un nuevo catéter en otra
zona anatómica.zona anatómica.
► El rápido reemplazo o remoción se han asociadoEl rápido reemplazo o remoción se han asociado
a una más rápida mejoría, mayor supervivencia ya una más rápida mejoría, mayor supervivencia y
mejor desarrollo neurológico.mejor desarrollo neurológico.

Recomendaciones para manejo deRecomendaciones para manejo de
Infección por CándidaInfección por Cándida
► Factores de Riesgo:Factores de Riesgo:
 RNPT Muy bajo peso al nacerRNPT Muy bajo peso al nacer
 Enfermedad o Qx del tracto gastrointestinalEnfermedad o Qx del tracto gastrointestinal
 Catéteres o NPT por más de siete díasCatéteres o NPT por más de siete días
 Antibioticoterapia de amplio espectroAntibioticoterapia de amplio espectro
► Por lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentanPor lo general es un evento tardío (> 7 días de vida) y presentan
trombocitopenia persistentetrombocitopenia persistente
► En los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientesEn los pacientes con sospecha de sepsis por Cándida realizar los siguientes
paraclínicos:paraclínicos:
 1-2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene1-2 hemocultivos por vía periférica y uno por catéter central si lo tiene
 Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”Se debe colocar en la orden: “Búsqueda de Cándida spp.”
► Muchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en QxMuchos estudios recomiendan fluconazol profiláctico en < 1500 g y en Qx
gastrointestinalesgastrointestinales  Resistencia ??Resistencia ??

Clasificación y etiologíaClasificación y etiología
SEPSIS TEMPRANASEPSIS TEMPRANA
►1eras 72 horas de vida1eras 72 horas de vida
►De origen connatalDe origen connatal
►Meningitis en el 3%Meningitis en el 3%
►Mortalidad de 40 – 60%Mortalidad de 40 – 60%
►Presentación rápidaPresentación rápida
►SGB, Gram (-)SGB, Gram (-)
entéricos, Listeria.entéricos, Listeria.
SEPSIS TARDÍASEPSIS TARDÍA
►Después de 72 horasDespués de 72 horas
de vidade vida
►Nosocomial oNosocomial o
adquirida en laadquirida en la
comunidadcomunidad
►Presentación insidiosaPresentación insidiosa
►Meningitis en el 30%Meningitis en el 30%
►Mortalidad del 10% alMortalidad del 10% al

Infeciones neonatales minsal dr cordero.ppt25.10.2011

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