INFECCION DE ACCESOS VASCULARES EN HEMODIALISIS

1. INFECCIONE
S DE
ACCESO
VASCULAR
DRA. YENI LOPEZ ARGUETA
R1 NEFROLOGIA
HOSPITAL REGIONAL 1º OCTUBRE, ISSSTE

2. GENERALIDADES
• Cada año en EU, tanto en hospitales y clínicas
se adquieren 1150 millones de dispositivos
intravasculares para administrar diversos
tratamientos, para supervisar el estado
hemodinámico, y para hemodiálisis.
• En el 2,008 se estimo que cerca de 37000
infecciones relacionadas con estas vìas de
acceso vascular se produjeron en pacientes en
hemodiálisis.

3. GENERALIDADES
• 50% de los pacientes hospitalizados tienen un catéter.
• La prevalencia de bacteriemia asociada a su uso es de 2,5 a 3,4
episodios/1.000 enfermos.
• En más del 5% de los casos los catéteres se colocan en venas centrales o
en arterias durante periodos prolongados de tiempo locales o sistémicas.
• El indicador actualmente recomendado para estudiar las bacteriemias
asociadas a CVC es el número de bacteriemias asociadas a catéteres por
1.000 días de utilización de CVC.
• El valor estándar que se recomienda para este indicador es de 6
episodios/1.000 días de CVC

4. GENERALIDADES
Riesgo de infecciones de cateter se relaciona con:
•El tipo de dispositivo.
•El uso del catéter.
•El lugar de inserción.
•La experiencia del personal que lo instala y lo maneja.
•Su duración (<14 días: corta duración).
•Las características del paciente.
•El uso de estrategias preventivas.

5. GENERALIDADES
• Factores bacterianos: muchas bacterias y especies de
hongos producen un polisacárido que forma una
biopelícula. Ésta facilita el anclaje al catéter, dificulta la
acción de los neutrófilos del huésped y disminuye la
acción in situ de los antibióticos.
• Material del catéter: parece que los catéteres de teflón
o poliuretano se asocian menos a infecciones que los de
polivinilo o polietileno.

6. MICROORGANISMOS
MAS FRECUENTES
• Staphylococcus Coagulasa negativos.
• S. aureus.
• Candida spp.
• Bacilos entéricos gram negativos.

8. TIPOS DE CATETERES
TIPO COMENTARIO
Catéter venoso
periférico
Se usa en venas del brazo. Es el catéter mas utilizado. Produce escasas complicaciones
infecciosas.
Catéter arterial
periférico
Se usa para evaluar el estado hemodinámico durante periodos cortos. Riesgo de
infección similar al CVC
CVC no
tunelizado
Es el CVC más utilizado. Produce el 90%de las complicaciones infecciosas asociadas
a catéteres.
Catéter arterial
pulmonar
Se mantiene por periodos no superiores a 3 días. Suele estar recubierto de heparina, lo
que disminuye los fenómenos trombóticos y la colonización bacteriana.
CVC insertado por
vía periférica
Es la alternativa al CVC normal. Se inserta a través de vía periférica en la vena cava.
Presenta menos complicaciones que los CVC normales.
CVC tunelizado CVC implantado quirúrgicamente (Hickman, Broviac, etc). Tiene un trayecto subcutáneo
con un manguito de dacrón en el punto de salida cutánea que impide la entrada de
microorganismos del exterior. Se usa para quimioterapia prolongada, terapia ambulatoria
o hemodiálisis.
Reservorios
implantados
Reservorio subcutáneo con una membrana que permite el acceso con aguja desde el
exterior. Bajo riesgo de infección.

9. PATOGENIA
1
2
3
4

10. DEFINICIONES DE LAS INFECCIONES
COLONIZACION DEL CATETER Crecimiento significativo de un microorganismo en un cultivo
cuantitativo o semicuantitativo del extremo distal del dispositivo, del
segmento subcutáneo o de la conexión
FLEBITIS Induración o eritema con aumento de la temperatura local y/o dolor
alrededor del sitio de inserción del catéter.
INFECCION DEL SITIO DE SALIDA
MICROBIOLOGICA Eritema, induración, mayor sensibilidad y/o exudado en un área de 2 cms
en torno al punto de exteriorización, con o sin aislamiento de un
microorganismo. Puede asociarse o no con otros síntomas y signos de
infección tales como fiebre o pus en el sitio de salida, con o sin infección
del torrente sanguíneo
CLINICA Eritema, aumento de la sensibilidad y/o induración a más de 2 cm del sitio
de salida, a lo largo del trayecto subcutáneo (por dentro del cuff) de un
catéter tunelizado (Hickman, Broviac o de hemodiálisis), con o sin
infección concomitante del torrente sanguíneo.

11. INFECCION DEL TUNEL Infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo
de un catéter totalmente implantable. A veces asociado
con aumento de la sensibilidad, eritema y/o induración
sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea y
drenaje o necrosis de la piel que cubre el reservorio, con
o sin infección del torrente sanguíneo concomitante.
INFECCION DE BOLSILLO Infección con salida de fluido en el bolsillo subcutáneo
de un catéter totalmente implantable. A veces asociado
con aumento de la sensibilidad, eritema y/o induración
sobre el bolsillo. Puede haber rotura espontánea y
drenaje o necrosis de la piel que cubre el reservorio, con
o sin infección del torrente sanguíneo concomitante.

12. INFECCION DEL TORRENTE SANGUINEO
A. RELACIONADA A LA INFUSION
•Crecimiento del mismo microorganismo desde
la infusión y desde hemocultivos periféricos, sin
evidencia de otra fuente de infección

13. B. RELACIONADA AL CATETER
• Bacteriemia o fungemia en un paciente con un dispositivo vascular con
uno o más hemocultivos periféricos positivos, con manifestaciones
clínicas de infección (fiebre, calofríos y/o hipotensión) y sin otra fuente
aparente de infección del torrente sanguíneo. Además se deben cumplir
al menos una de las siguientes condiciones:
* Cultivo positivo del extremo del catéter (> 15 ufc en su extremo
distal por el método semicuantitativo o 100 ufc del cultivo
cuantitativo) con identificación del mismo microorganismo que en
la sangre (igual especie y antibiograma).
* Hemocultivos cuantitativos simultáneos a través del catéter y por
venopunción con una razón 3:1 (sangre por catéter vs sangre
periférica).

14. * Tiempo diferencial hasta detectarse crecimiento
bacteriano, de al menos 2 horas entre el hemocultivo
obtenido por catéter y el hemocultivo periférico, lapso
medible sólo en laboratorios que disponen de sistemas
automatizados de hemocultivos.
* En algunas ocasiones los estudios microbiológicos son
negativos (cultivo del extremo distal del dispositivo y
hemocultivos), observándose sin embargo, mejoría del
cuadro clínico una vez que el catéter ha sido retirado.

15. METODOS DIAGNOSTICOS PARA PACIENTE CON FIEBRE Y SOSPECHA DE CRBSI

16. ¿CUÁNDO Y CÓMO SE DEBEN HACER CULTIVOS DE LOS CATÉTERES Y HEMOCULTIVOS?
• Los hallazgos clínicos son imprecisos para evaluar la posible infección del
catéter.
• Baja sensibilidad/especificidad (incluso la fiebre). El exudado purulento
alrededor del punto de inserción es poso sensible (si específico).
• Los hemocultivos positivos para S. aureus, SCN o Cándida spp, en
ausencia de otro foco, no son definitivos pero aumentan la sospecha.
• Obtener los cultivos previo a inicio de terapia antibiótica.

17. • La preparación de la piel puede hacerse con clohexidina (>0,5%),
alcohol o tintura de yodo, preferibles a povidona de yodo (A-I).
• Si existe sospecha de infección de catéter, obtener cultivos de
vía periférica y de catéter, marcados adecuadamente para
diferenciarlos.

18. • Los cultivos de los catéteres deben ser hechos
cuando se retira uno por sospecha de
infección, NO de forma rutinaria.
• El cultivo cualitativo de la punta del catéter no
se recomienda.
• Si existe exudado en el lugar de inserción,
recoger con hisopo para Gram y cultivo.
• Cultivar la punta del catéter, no el segmento
subcutáneo.

19. TECNICAS DIAGNOSTICAS
MÉTODOS QUE REQUIEREN LA RETIRADA DEL CATÉTER (Convencionales).
1- Método Semicuantitativo de la punta del catéter (Técnica de Maki). +++ Positivo >15 UFC
2- Cultivo Cuantitativo de la punta del catéter. Cleri, Brun-Buisson, Liñares.
•Técnicas de sonicación. Positivo 103 UFC
3- Cultivo del segmento subcutáneo del catéter. En desuso.
4- Cultivo cualitativo de la punta del catéter. En desuso.
5- Métodos rápidos. Tinción de Gram de la punta del catéter.
•Tinción con naranja de acridina.
•Tinción de Gram de improntas.

20. MÉTODOS QUE NO REQUIEREN LA RETIRADA DEL CATÉTER (Conservadores)
1- Cultivo cuantitativo de sangre a través del catéter y concomitante de una vena
periférica. Criterio de positividad: 5-10 veces más colonias en crecimiento del catéter
que en el de la vía periférica. Método de referencia. CANTIDAD.
2- Cultivo cuantitativo a través del catéter. >100 UFC. Utilidad limitada.
3. Diferencia de TIEMPO hasta la positividad. Mismo volumen de sangre y mismo
momento de extracción. 120 minutos.
4- Cultivos superficiales semicuantitativos (conexiones y piel pericatéter). Alto valor
VPN pero bajo VPP.
5- Cepillado endoluminal. Poco práctico y con riesgos.
6- Técnicas moleculares. Detección de ADNr 16s.

21. ¿Es posible valorar la posibilidad de que el
catéter esté infectado SIN retirarlo?
• Obtener muestras con hisopo de 3 cm de radio
alrededor de la inserción + extremo del catéter +
hemocultivos. Si existe coincidencia SUGIERE
infección del catéter.
• Buen valor predictivo negativo cuando los
cultivos del extremo del catéter y próximos a la
inserción tienen < 15 UFC/placa.

22. MANEJO DE LAS INFECCIONES ASOCIADAS A CATÉTER EN LOS
PACIENTES HEMODIALIZADOS
1- En estos pacientes, en caso de bacteriemia asociada a catéter con cultivo
positivo para S. aureus, Pseudomonas species o Candida , el catéter debe ser
retirado SIEMPRE y utilizar uno no tunelizado colocado en otra posición .
2- En las bacteriemias asociadas a catéter de hemodiálisis debidas a otros
patógenos (bacilos gram- o SCN) es posible iniciar tratamiento SIN retirar el
catéter. En caso de resolverse los síntomas en 2-3 días y no haber infección a
distancia, el catéter puede ser recambiado con al misma guía.
En estos casos se puede añadir el sellado con antibióticos del catéter tras
cada sesión de hemodiálisis durante 10-14 días.

23. 3- En caso de retirar un catéter utilizado para
hemodiálisis, implantar unonuevo SÓLO tras obtener
hemocultivos de control negativos.
4- El tratamiento antibiótico empírico debe incluir
VANCOMICINA y cobertura para gram- según
características locales (Cefas 3ª, carbapenems o B-
lactámicos + inhibidor betalactamasas.
•En caso de cultivo positivo para SAMS iniciar
CEFAZOLINA . Dosis de 20 mg/kg tras cada sesión de
hemodiálisis .

24. 5- Prolongar el tratamiento 4-6 semanas en casos
de bacteriemia/funguemia >72 horas tras retirada
de catéter o en casos de endocarditis o
tromboflebitis infecciosa. 6-8 semanas si
osteomielitis.
6- El tratamiento de infecciones debidas a
Enterococcus resistentes a Vancomicina se debe
hacer con daptomicina (6 mg/kg después de
cada sesión de diálisis) o linezolid oral (600 mg
cada 12h).

28. Sellado del catéter con
antibióticos
1- El sellado del catéter no debe ser usado de forma
aislada sino en combinación con antibióticos sistémicos,
ambos durante 7–14 días.
2- Cada solución de sellado no debe permanecer en el
catéter más de 24-48 horas (s.t. en catéter femoral),
excepto en casos de hemodiálisis que puede mantenerse
entre sesiones.

29. 3- Excepto en casos extremos (sin posibilidad de
recambio), en las infecciones debidas a S. aureus o
Candida debe realizarse recambio del catéter, aunque se
utilicen antibióticos sistémicos y sellado (A-II).
4- En los casos de cultivos de catéter repetidos para SCN
o gram-, con hemocultivos negativos, puede
considerarse la posibilidad de colonización intraluminal.
Se recomienda sellado durante 10-14 días, sin necesidad
de antibióticos sistémicos (B-III). Alternativa a la retirada
del catéter.