Complicaciones crónicas de hemodiálisis

1. COMPLICACIONES
CRONICAS DE LA
HEMODIALISIS
DRA. YENI LOPEZ
R1 NEFROLOGIA
HOSPITAL 1º OCTUBRE ISSSTE
JULIO 2013

2. Amiloidosis por β2-microglobulina
 Complicación frecuente en pacientes en
hemodiálisis crónica.
 Producida por depòsitos de β2microglobulina.
 Prevalencia aumenta con duraciòn del tratamiento
10 años 50% algùn signo.
20 años 100% la padecen

3. PATOGENESIS
 β2 -microglobulina es una cadena ligera que forma
parte de los antígenos de clase I de CMH.
 Está formada por 100 aminoácidos y su peso
molecular es 11.800 dalton.
 Eliminación renal.
 En pacientes anúricos, los niveles de β2 –
microglobulina son 30 a 40 veces por encima de lo
normal.

4.  Su síntesis tambien puede estár alterada.
 Probablemente hay incremento de síntesis de β2
-microglobulina cuando los monocitos son
expuestos a un ambiente ácido, endotoxinas y
determinadas citocinas (TNF, IL-1 IFN-α).
 También se ha implicado en la de esta patologia,
una proteólisis parcial de la proteína y los
productos terminales de glicosilación avanzada

5.  Probablemente el desarrollo de amiloidosis por β2 -
microglobulina se relaciona con el uso de
membranas de menos biocompatibles.
 El aclaramiento de β2 -microglobulina depende de la
permeabilidad de la membrana de diálisis; por ello
se prefiere membranas de alta permeabilidad.

6. MANIFESTACIONES CLINICAS
 Síndrome del túnel carpiano
 Artropatía
 Espondiloartropatía
 Quistes óseos
 Amiloidosis visceral.

7. Síndrome del tunel del carpo
 Por depósito de colágeno y β2 -microglobulina en la
vaina tendinosa de los músculos flexores de la
mano, dando lugar a compresión del nervio
mediano.
 Clínicamente manifiesto por dolor intenso y
parestesias en los dedos 1º a 3º y en la cara radial
del 4º

8.  El dolor es más intenso por la noche y se
puede exacerbar durante la diálisis.
 El electromiograma es característico,
observándose un incremento del tiempo de
latencia, a nivel distal, tras la estimulación del
nervio mediano.

9.  Tratamiento consiste en la liberación
quirúrgica del nervio mediante sección del
ligamento transverso.
 En la mayoría recidiva en la misma mano o
en la contralateral, siendo necesarias varias
intervenciones quirúrgicas.

10. Artropatía amiloidea
 Las artralgias, sobre todo, en hombros y rodillas, son
con frecuencia el primer síntoma de amiloidosis por β2
–microglobulina.
 También puede afectar caderas, huesos del carpo y
falanges.
 La lesión varía en intensidad, desde inflamación y
microhemorragias en la sinovial a derrames
articulares y hemartros recurrentes con destrucción
progresiva de los cartílagos articulares.

11.  Radiológicamente, la lesión se caracteriza por
erosiones y defectos en los márgenes de la
articulación afecta.
 El tratamiento con antiinflamatorios puede
mejorar la sintomatología.
 Ademàs puede requerir evacuación del
líquido articular si el derrame es intenso o es
hemorrágico.

12. Quistes óseos
 Junto a áreas de cartílago afectadas por la
amiloidosis es frecuente que aparezcan
zonas radiolucentes de aspecto quístico,
denominadas "geodas”.
 Son quistes con bordes bien definidos, sin
reacción inflamatoria.

13.  Aparecen en las cabezas humeral y femoral,
acetábulo, platillo tibial, extremo distal del
radio y huesos del carpo.
 Con el tiempo tienden a aumentar de tamaño
y pueden dar lugar a fracturas patológicas de
los huesos afectos.

14. Espondiloartropatía
 β2 -microglobulina se puede depositar en los
discos intervertebrales y formar quistes en los
cuerpos vertebrales.
 Columna cervical y lumbar se afectan con
mayor frecuencia, siendo el dolor cervical y
lumbar síntomas precoces de la amiloidosis
de la diálisis.

15.  Aunque rara, la compresión neurológica por
la destrucción del disco o el cuerpo vertebral
es una complicación grave.
 Estudios de necropsias se ha encontrado
infiltración por β2 -microglobulina en hígado,
pulmón, corazón, tubo digestivo, glándulas
adrenales y testículos de enfermos sometidos
a hemodiálisis más de 10 años.

16. OTROS PROBLEMAS CLÍNICOS
RELACIONADOS CON LA
BIOCOMPATIBILIDAD
 Biocompatibilidad puede definirse como la suma de
interacciones específicas e inespecíficas que tienen lugar
entre el paciente y los diferentes elementos que componen
el sistema de diálisis.
Relacionada con la membrana
 El contacto de la sangre con la membrana da lugar a la
activación de numerosos sistemas biológicos que conducen
a leucopenia transitoria, activación del complemento,
hipoxemia, liberación de citocinas, activación de las
plaquetas, del sistema de contacto y de los mononucleares.
 Estas reacciones tienen mayor intensidad con las
membranas celulosicas.

17. Relacionada con el agua
 El agua empleada también puede traer
problemas de biocompatibilidad.
 El tratamiento del agua con ósmosis inversa
elimina prácticamente todos los contaminantes
químicos, por lo que la exposición crónica a
sustancias tóxicas y oligoelementos es rara.
 Sin embargo, la presencia de bacterias en
pequeña cantidad es difícil de erradicar por
completo, por lo que la exposición a endotoxinas
bacterianas es frecuente.

18.  Las endotoxinas inducen generación de interleucina-1
por los macrófagos y además de producir reacciones
agudas durante la hemodiálisis, se han relacionado
con la amiloidosis por β2 -microglobulina.
 A largo plazo la activación crónica de estos sistemas
pueden contribuir a amiloidosis por β2 –microglobulina,
envejecimiento prematuro, trastornos inmunitarios que
predisponen a las infecciones y neoplasias,
hipercatabolismo proteico con pérdida de masa
muscular y desnutrición, a pérdida de masa ósea, a
fibrosis pulmonar y pérdida de la función renal residual.

19. Enfermedad quística adquirida
 Se caracteriza por la aparición de más de 3-5 quistes renales
bilaterales, en corteza y médula, en pacientes con insuficiencia renal
crónica de etiología no quística.
 Patogénesis parcialmente desconocida.
 La incidencia aumenta con el tiempo de evolución de la enfermedad.
 A los tres años de iniciada la diálisis se puede observar en el 50% de
los pacientes y, después de ocho años, en más del 90%. Mas
frecuente en pacientes con nefropatías tubulointersticiales y en
varones.
 Los quistes se originan, generalmente, en los túbulos proximales e
histológicamente están recubiertos de un epitelio cuboidal, con las
mismas características morfológicas e inmunológicas que el epitelio
tubular normal.

20.  La pérdida de nefronas provocaría inicialmente hipertrofia
compensatoria del resto y posteriormente, hiperplasia. El
quiste se forma si existe secreción transepitelial y si, además,
el flujo distal está obstruido.
 Cuando estos estímulos proliferativos son continuos, se
producen células atípicas, estructuras papilares y adenomas.
Posteriormente, la activación de proto-oncogenes y quizás
factores genéticos, hormonales y químicos pueden provocar
su transición en un proceso claramente maligno.
 Habitualmente asintomática.
 Las complicaciones más frecuentes son: hemorragia
intraquística, que puede dar lugar a un hematoma
retroperitoneal masivo, litiasis, infección quística y desarrollo
de carcinoma renal.

21.  Habitualmente, se recomienda realizar una
ecografía cuando el paciente entra en programa
de diálisis y un control ecográfico anual, si no hay
complicaciones.
 Si el número de quistes es elevado se
recomienda que los controles se hagan cada seis
meses.
 Ante la presencia de un quiste complicado o si
existe policitemia o hematuria, es preciso hacer
una tomografía computarizada y arteriografía
renal.

22. CÁNCER EN PACIENTES EN HEMODIÁLISIS
 En un estudio colaborativo internacional con 831.804
pacientes se observó que el riesgo mayor de cáncer se
daba en pacientes jóvenes (< 35 años).
 Los tumores más frecuentes fueron de riñón, vejiga,
tiroides, lengua, hígado, cervix, enfermedad de
Hodgkin y mieloma múltiple.
 También fue superior, aunque en menor medida, la
prevalencia de los tumores de pulmón, estómago,
colon, mama, útero, linfomas no Hodgkin y leucemias.

23. FACTORES PREDISPONENTES
 Los pacientes en hemodiálisis tienen una mayor prevalencia
de carcinoma renal (tres a cinco veces la esperada para la
población general) debido a la enfermedad quística adquirida
asociada a la diálisis.
 El abuso crónico de analgésicos, la nefropatía de los
balcanes y la nefropatía por hierbas chinas son factores de
riesgo para el desarrollo de carcinomas de células
transicionales de vejiga, uréter, pelvis renal y también de
carcinoma renal.
 La infección por VHC predispone al cáncer de hígado.

24.  El uso de ciclofosfamida oral se asocia a un
mayor riesgo de cáncer de vejiga.
 Se desconoce si las disfunciones inmunes
asociadas a la uremia predisponen a un
mayor número de cánceres.
 Los pacientes en hemodiálisis están también
expuestos a carcinógenos bien conocidos,
como el óxido de etileno y las nitrosaminas.

25. Intoxicación crónica por aluminio
 El uso de hidróxido de aluminio como quelante del
fósforo se ha ido abandonando, algunos pacientes con
hiperfosfatemia refractaria o hipercalcemia inducida por
las sales de calcio precisan de ellos, siendo
actualmente todavía la principal fuente de aluminio en
los pacientes con insuficiencia renal crónica.
 La acumulación de aluminio durante muchos años
puede producir una serie de manifestaciones clínicas,
como encefalopatía, anemia microcítica resistente al
hierro y miopatía proximal.

26.  Valores basales de aluminio en plasma deben ser
valorados sistemáticamente cada seis meses en todos
los pacientes en diálisis.
 Los valores se encuentran entre 10 y 50 µg/l.
 Con valores superiores a 60 µg/l, la probabilidad de
enfermedad ósea por aluminio es alta. Es preciso
realizar la prueba de la desferrioxamina para
confirmarla.
 El tratamiento consiste en suprimir la fuente de
aluminio, utilizar quelantes del fósforo que no
contengan aluminio y revisar el contenido de aluminio
del agua de diálisis.

27. Gracias

28. B2 MICROGLOBULINA
 B2 microglobulina (b2m) fue descubierta en 1968 e
identificada como la cadena liviana de los antígenos
de histocompatibilidad de clase I.
 Codificada en el cromosoma 16 y pertenece a la
superfamilia de las inmunoglobulinas.
 Estan en la membrana celular de todas las células
nucleadas

29.  95% de la proteína es eliminada por filtración
glomerular, pero el túbulo proximal reabsorbe
el 99% por endocitosis, por lo que un
aumento superior a 370 μg en orina de 24
horas es evidencia de disfunción tubular.

30.  Un aumento de la tasa de síntesis o
liberación hacia el pool sérico, así como de la
velocidad de su aclaración en diversas
patologías como enfermedad de Wilson;
anemia de Fanconi; galactosemia congénita;
nefrocalcinosis; artritis reumatoidea; nefritis
intersticial; nefrotoxicidad por: metales
pesados, ciclosporina, aminoglucosidos,
cisplatino y también en los transplantados de
riñón

31.  Su valor se puede medir por ELISA y son
considerados normales 1,2-2,5 mg/l.

32. DIAFRAGMA DE
FILTRACION
 Capa parietal de la cápsula de Bowman está constituida por un
epitelio plano simple compuesto de células poligonales, ricas en
organelas, que asientan sobre una membrana basal.
 La capa visceral se modifica desde los estadios embrionarios
hasta el adulto, y sus células son estrelladas con prolongaciones
primarias, dirigidas hacia las asas capilares, y que, a su vez,
originan prolongaciones secundarias, llamadas pedicelos, que
se adosan contra las paredes de los capilares.
 Estos pedicelos se interdigitan con los de las células vecinas,
dejando entre ellos hendiduras de filtración de 25-35 nm,
ocupadas por un diafragma de filtración de 4-6 nm, que se
extiende desde la membrana de un pedicelo a la de otro en su
porción más distal.

33. QUISTE RENAL SIMPLE
 Los quistes renales simples son lesiones esféricas de predominio medular, pared
fina y regular, de contenido líquido transparente. La prevalencia de individuos con al
menos un quiste renal simple varía con la edad: 0% entre los 15-29 años, 1,7% entre
los 30-49, 11,5% entre los 50-70, y 22,1% por encima de los 70 años.
 El CR puede presentarse sobre riñones con quistes renales simples en sus diversas
formas de manifestación (hiliosinuquistosis y quistes corticales), sin que ello
represente una asociación entre ambas entidades
 Los quistes renales simples no son precursores de CR y su coincidencia es debida a
la elevada prevalencia de aquéllos en la población adulta normal.
 Generalmente existe una atrofia del epitelio del quiste simple en contacto con la
lesión neoplásica que hace difícil sostener la teoría de su malignización. La eventual
invasión de un quiste simple por parte de un CR es secundaria al carácter infiltrativo
de la neoplasia que a una degeneración maligna del quiste.

34. QUISTE RENAL SIMPLE
Tres criterios mayores que definen un quiste renal simple en
la exploración ecográfica:
 Estructura perfectamente delimitada por una pared fina,
ausencia de ecos en su interior y refuerzo posterior en la
ecografía. Si se cumplen estos tres criterios no es
necesaria la realización de más pruebas diagnósticas, ya
que la posibilidad de que exista una neoplasia es casi
nula. En caso de duda debe realizarse una tomografía
computarizada (TC).
 A la TC son de densidad líquida y uniforme, con cubierta
fina y regular y sin capacidad de incorporar contraste
iodado.

35.  Hallazgos sugestivos de proceso maligno son:
engrosamiento e irregularidad de la pared, aparición de
tabiques en el interior de la cavidad, refuerzo de la
lesión tras la administración de contraste, y masa
multiloculada.
 Atendiendo a estos criterios, la fiabilidad de la TC es
alta. En casos no bien definidos es necesario repetir el
estudio a los 3, 6 y 12 meses, para valorar el ritmo de
crecimiento de la masa (los quistes simples son de
crecimientolento) o realizar punción.

37. Clasificación de Bosniak para quistes renales complicados y porcentaje de CR
BOSNIAK I Simple no complicado Pared fina, lisa y regular, contenido líquido homogéneo, bien diferenciado del
parénquima renal, sin captación de contraste y sin calcificaciones. 0
BOSNIAK II Mínimamente complicado Pared regular y lisa, tabicación fina y lineal, calcificación lineal, contenido
hiperdenso, homogéneo, sin captación de contraste. <5
BOSNIAK IIFModeradamente complicado Tabiques numerosos, engrosados, con mínima captación de contraste,
con calcificaciones lineales. 5
BOSNIAK III Bastante complicado Pared engrosada, tabiques numerosos, que pueden captar contraste,
calcificaciones irregulares. 50-60
BOSNIAK IV Muy complicado Pared con fuerte irregularidad y nodulaciones, áreas internas heterogéneas,
elementos sólidos, captación zonal de contraste. 70-100

38. Enfermedad quística adquirida
 Afección clínica típica de los pacientes con
insuficiencia renal caracterizada por el
desarrollo de quistes renales bilaterales. La
aparición de estos quistes se relaciona con el
tiempo de uremia, y se observan en alrededor
del 50% de los casos a los 3 años de iniciada
la diálisis y en más del 90% a los 10 años.
Son más frecuentes en el sexo masculino.

39. Enfermedad quística adquirida
 Diagnóstico de la enfermedad suele ser casual, en
estudio ecográfico, y se requiere la presencia de al
menos 4 quistes y afectación bilateral.
 La mayor parte de los pacientes están asintomáticos.
En el caso de desarrollar manifestaciones clínicas, las
complicaciones más frecuentes son: dolor, hematuria y
fiebre, aunque también pueden aparecer hematomas
retroperitoneales e hipercalcemia. Sin embargo, la
complicación más importante de la enfermedad
quística adquirida es la degeneración maligna.

40. Enfermedad quística adquirida
 La tasa de malignización se estima en un 0,2-
0,9%, y es mayor el riesgo cuanto más
tiempo se pasa en diálisis y en los varones.
 Ocasionalmente pueden aparecer
complicaciones metastásicas, aunque la
supervivencia es similar a la de otros
pacientes con carcinoma renal.

41. Enfermedad quística adquirida
 Se recomienda realizar una ecografía abdominal a
todos los pacientes que inician un programa de diálisis,
y repetir el estudio cada 3 años.
 Dado el potencial de metástasis según el tamaño de la
lesión, se recomienda la nefrectomía si las lesiones
son mayores de 3 cm, o si son de menor tamaño pero
cursan con hemorragia y/o dolor.
 En el resto de los casos se recomienda un seguimiento
periódico, pero no hay consenso sobre el esquema a
seguir.