Inhibidores de PCSK9. PCSK9 inhibitors. Manejo de dislipidemia. Dyslipidemia management.

1. Camilo Andrés Calderón Miranda
Médico y Cirujano – Universidad del Tolima.
Residente de Medicina Interna – Universidad CES.
INHIBIDORES DE PCSK9.
Evidencia y recomendaciones.

2. • La hipercolesterolemia es el principal FR para ateroesclerosis y EAC.
Reducir LDL-c con estatinas disminuye E-CV y mortalidad por todas las
causas. Disminuir LDL-c es el objetivo primario para reducir eventos CV.
• Evidencia de estatinas 1ª línea para prevención 1ª y 2ª de eventos CV en
alto riesgo. 4S, MIRACL y PROVE IT-TIMI 22 han demostrado el papel de
las estatinas en reducir E-CV y mortalidad en pacientes con enfermedad
aterosclerótica establecida.
• IMPROVE-IT demostró que hay una reducción adicional de LDL-c con
ezetimiba + estatinas, mejorando desenlaces CV.
INTRODUCCIÓN
PCSK9 INHIBITION New Terapias in Cardiovascular Risk Reduction ISBN: 978-1-905036-22-6

3. INTRODUCCIÓN
Altos niveles de cholesterol en sangre
Colesterol total > 250 mg/dl
(LDL-c > 160 mg/dl or 4,1mmol/L)
Son un FR para aterosclerosis y enf. CV
CAUSAS
• Hipercolesterolemia primaria: por estilos de vida no saludables (+++)
• Hipercolesterolemia familiar (genética).
- Autosómica dominante
- Debido a mutación LDLR gene +++, - APOB gene, PCSK-9 gene
- Formas: Homocigota (1/1 000 000):
LDL-c 6 to 12 g /l
Heterocigota (forma rara- 1/500):
LDL-c 1,9 to 4 g/l
• Hipercolesterolemia secundaria: medicamentos o enfermedad.

4. 4
FUNCIÓN DE PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)
Welder et al. J Lipid Res 2010; 51: 2714-2721

5. La genética de PCSK9 fué el
impulse para el desarrollo de
anticuerpos anti PCSK9.
Múltiples mutaciones
missense en el gen
PCSK9 resultan en
defectos intracelulares
en el PCSK9.
PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9)
PCSK9 = Proprotein convertase subtilisin/kexin type 9
Gen de PCSK9 humano: cromosoma 1p32.3, expresado en (hígado, riñón e intestino).
692 aminoácidos – 73 kDa, 3 dominios. Codifica a proteina serina proteasa
Clin Chem 2011;57:1415—23

6. Anticuerpos monoclonales
“Los Ac. monoclonales (mAbs) son monoespecíficos que derivan de una clona única (original). Al ser producidos por
una célula específica, todos los Ac. se dirigen contra un antígeno (y su epitope) específico (ultra específico)“.
• Epitope: Parte del antígeno que es reconocida por el anticuerpo (fracción Fab).
• Se producen en el humano en respuesta a la exposición a antígenos.
Clin Chem 2011;57:1415—23
Paradigma del hibridoma para la
producción de mAbs (inicial) ahora
múgltiples técnicas, según su origen:
- Origen murino.
- Quiméricos (fusión murino/humano).
- Humanizados.
- Completamente humanos.

7. 7
FUNCIÓN DE PCSK9
Welder et al. J Lipid Res 2010; 51: 2714-2721

8. Evolución histórica

9. Farmacocinética y farmacodinámica
Biodisponibilidad: 85% Evo y 72% Aliro
Vol. de distribución: 3,3 L.
Inicio de acción: 4 y 8 horas.
Metabolismo: (no estudio formal) – eliminación por
unión saturable de enzima PCSK9 y proteólisis Insensible
a Pequeños péptidos y aminoácidos.
T ½: 11 a 20 días
Ajuste a CrCl o hepática: No.
Eliminación: sistema reticuloendotelial.

10. Inhibidores de PCSK9
Revised from Stein et al Annu Rev Med. 2014; 65: 417-431.

11. Revised from Stein et al Annu Rev Med. 2014; 65: 417-431.
Inhibidores de PCSK9

12. Alirocumab (estudios con resultados)
Revised from Stein et al Annu Rev Med. 2014; 65: 417-431.

13. Alirocumab (estudios en espera de resultados)

14. Evolocumab (estudios con resultados)

15. Evolocumab (estudios en espera de resultados)

16. Alirocumab (Praluent) y Evolocumab
(Repatha) en adultos con hipercolesterolemia
primaria (HF o poligénica) o dislipidemia
mixta, junto con dieta:
1) En combinación con estatina o estatina +
ezetimiba en pacientes que no logran el
objetivo en LDL-c con la máxima dosis
tolerada.
2) Monoterapia o combinación con otros
farmacos no estatinas si intolerancia o CI a
estatina.
* En el caso de los homocigotos se aprobo a
Evolocumab a partir de los 12 años.
Alirocumab (Praluent): Adultos con HF
heterocigota o con enf. CV aterosclerótica
clínica en TTO con estatinas dosis máxima
tolerada y que requieren reducción
adicional en LDL-c.
Evolocumab (Repatha): Adultos con HF
heterocigota u homocigota, o con enf. CV
aterosclerótica clínica en TTO con estatinas
en dosis máxima tolerada y que requieren
reducción adicional en LDL-c.
* En el caso de los homocigotos, pueden
estar con otras terapia como aféresis LDL.
Rev Colomb Cardiol. 2017;24(S2):19---24
Indicaciones aprobadas por la Agencia Norteamericana de Medicamentos
(FDA) y la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) 2015

17. Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las
dislipidemias

18. Guía ESC/EAS 2016 sobre el tratamiento de las
dislipidemias

19. Agent
Usual recommended
starting daily dosage
Dosage range
Method of
administration
PCSK9 inhibitors
Alirocumab 75 mg every 2 weeks 75-150 mg every 2 weeks SQ
Evolocumab 140 mg every 2 weeks or
420 mg once monthly
Not applicable SQ
Metabolic Effects:
• ↓LDL-C 48%-71%, ↓ non-HDL-C 49%-
58%, ↓TC 36%-42%, ↓Apo B 42%-55%
by inhibiting PCSK9 binding with LDLRs,
increasing the number of LDLRs available
to clear LDL, and lowering LDL-C levels
Main Considerations:
• Require subcutaneous self-injection;
refrigeration generally needed
• Overall levels of adverse reactions and
discontinuation very low
• Adverse reactions with significantly
different rates between drug and placebo
were: local injection site reactions and
influenza
• The most common adverse reactions with
similar rates for drug vs. placebo were:
• Alirocumab: nasopharyngitis,
influenza, urinary tract infections,
diarrhea, bronchitis, and myalgia
• Evolocumab: nasopharyngitis, back
pain,
and upper respiratory tract infection
Lipid-Lowering Drug Therapies, Starting Dosages, and Dosage Ranges
PCSK9 Inhibitors

20. Achieved On-Treatment LDL-C (mg/dL).
The GLAGOV multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, ensayo clínico aletatorizado.
(Recolectó 5/2013 a 1/2015) condujo a 197 hospitales, en total 968 pacientes (Edad media 59,8 años, 27,8% mujeres) con CAD.
Pacientes con EAC fueron para
recibir mensualmente Evolocumab
(420 mg) (n=484) o placebo (n=484)
seguidos por 76 semanas, en adición
a estatinas.
La gráfica de regresión polinomial
ponderada localmente (LOESS)
demuestra una relación lineal
continua entre el nivel de LDL-C
alcanzado y la progresión /
regresión de PAV para niveles de
LDL-C que varían de 110 mg / dL a
tan solo 20 mg / dL.
-1.5
-1.0
-0.5
0.0
0.5
1.0
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 110
95% confidence levelCurve truncated at
20 and 110 mg/dL
owing to the small
number of values
outside that range
plaque
regression
Change In
Percent
Atheroma
Volume (%)
GLAGOV: Mean On-Treatment LDL-C vs. Change in Percent Atheroma Volume
Nicholls SJ. JAMA. 2016;316(22):2373-2384.

21.  Cambio nominal en el % de volumen de ateroma a las 78
semanas: -0.95% en el grupo evolocumab frente al 0.05% en el
grupo placebo (P <0.001 para comparación entre grupos).
 Pacientes con regresión de placa: 64.3% con evolocumab vs.
47.3% con placebo (P <0.001).
 Eventos cardiacos adversos mayores: 12.2% con evolocumab
frente a 15.3% con placebo.
Diseño del estudio: paciente con EAC y LDL-c elevado en terapia con estatina
fueron aleatorizados a Evolocumab (n=484) vs placebo (n=486).
Results
Conclusiones
Entre los pacientes con evidencia angiográfica de CAD en la terapia
crónica con estatinas, el inhibidor de PCSK9 evolocumab produjo un
mayor cambio en el porcentaje de volumen de ateroma y una mayor
proporción de pacientes con regresión de placa
Abbreviations: CAD, coronary artery disease; LDL-C, low-density lipoprotein cholesterol; PCSK9, proprotein convertase subtilisin/kexin type 9; SQ,
subcutaneous.
Nicholls SJ, et al. JAMA. 2016;316:2373-2384.
GLAGOV: Mean On-Treatment LDL-C vs. Change in Percent Atheroma Volume

22. Pregunta
clínica
En alto riesgo CV ¿Inh. PCSK-9
(Alirocumab) sumado Estatina de alta
intensidad reduce LDL-c vs placebo?
ODDYSSEY LONG TERM (Alirocumab)
Diseño Multicéntrico, doble ciego, grupos paralelos,
aleatorizado y controlado.
N= 2310. Alirocumab (n= 1530) Placebo (n=780).
320 sitios en 27 países.
Seguimiento: 1,5 años
Análisis: intención a tratar.
Descenlace primario: cambio % LDL-c en 24 ss.
N Engl J Med 2015;372:1489-99.

23. ODDYSSEY LONG TERM (Alirocumab)
Criterios de Inclusión
• >18 años.
• Alto riesgo CV (HeFH por genotipo
o clínica)
• EAC o equivalente: EAP, ACV, ERC ,
DM y 2+ FR.
• LDL-c >=70 mg/dl
• Dosis de estatinas terapia alta o
máx tolerada por >= 4 ss.
Criterios de Exclusión
• LDL-c <70 mg/dl o TG>400 mg/dl.
• Plasmaféresis o CE.
• Cx por SCA, ACV, EVP < 3 meses.
NYHA III-IV. PA >180/110 mmHg.
• ACV hemorrágico, Enf. II par,
HoFH, TFG <30, HbA1C >10%,
ALT, AST, CPK >3 x ULN
N Engl J Med 2015;372:1489-99.

24. ODDYSSEY LONG TERM (Alirocumab)
2310
pacientes
Fueron asignados al azar en una proporción 2:1
Alirocumab (n= 1530): 150 mg de por semana
Placebo (n=780).
La terapia basal para reducir LDL-c se continuó sin medicación + dieta y ejercicio.
N Engl J Med 2015;372:1489-99.

25. ODDYSSEY LONG TERM (Alirocumab)
N Engl J Med 2015;372:1489-99.

26. ODDYSSEY LONG TERM (Alirocumab)
N Engl J Med 2015;372:1489-99.
CONCLUSIÓN
Alto riesgo CV y Dx de HeHF, EAC o equivalente seguida por 1,5
años. Alirocumab + estatinas de alta intensidad (50%) genera
reducción de 62% en LDL-c sin EA graves.
• Análisis post-hoc demostró RAR 2% en principales eventos CV.
LIMITACIONES • No fue diseñado para investigar resultados CV (corto periodo
para evaluar).
• Algunos resultados son Post hoc y están sujetos a sesgos.
• Faltan evaluaciones neurocognitivas formales.

27. OSLER (Evolocumab)
N Engl J Med 2015;372:1500-9.
Pregunta
clínica
¿Es Evolocumab seguro y efectivo
para disminuir LDL y E-CV en
pacientes inscritos en Fase 2 y 3 de
Evolocumab con HeHF, intolerancia a
estatinas o alto LDL-c A Largo plazo?
Diseño Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado.Multicentrico,
abierto, de grupos paralelos, aleatorizado y controlado
N= 4464. Evolocumab + estándar (n=2976) estándar
(n=1489).
Mediana de seguimiento: 11,1 meses
Descenlace primario: eventos adversos.

28. OSLER (Evolocumab)
Criterios de Inclusión
Quienes ingresaron a los
estudios de extensión podían
ingresar a los ensayos OSLER:
Variables
Estudio que más n aportó:
LDL >80 mg/dL en terapia
intensiva de estatinas
LDL >100 mg/dL no intensiva
LDL >150 mg/dL sin estatinas
Criterios de Exclusión
• Eventos adversos con los que se
descontinuo estudio.
• Condicion médica inestable
N Engl J Med 2015;372:1500-9.

29. 2310
pacientes
Evolocumab 420 mg SC cada mes (OSLER-1)
Evolocumab 420 mg SC cada mes O 140 mg cada 2 SS basada en preferencia (OSLER-2)
Todos los pacientes recibieron terapia estándar basadas en guías de tratamiento locales.
OSLER (Evolocumab)
N Engl J Med 2015;372:1500-9.

30. OSLER (Evolocumab)
N Engl J Med 2015;372:1500-9.

31. N Engl J Med 2017;376:1713-22..
FOURIER (Evolocumab)
Pregunta
clínica
¿Enf. Aterosclerótica y LDL>70 mg/dl
a pesar de estatina de mod-alta
intensidad, dar inhb. PCSK9
(evolucumab) reduce E-CV mayores
vs placebo?
Diseño Multicéntrico, doble ciego, aleatorizado.
N= 24081. Evolocumab (n= 13784) Placebo
(n=13780).
1242 sitios en 49 países. Seguimiento: 26 meses.
Análisis: intención a tratar.
Descenlace primario: Eventos CV (muerte CV, IAM,
ACV, hospitalización por angina inestable o
revascularización coronaria).

32. FOURIER (Evolocumab)
Criterios de Inclusión
• >40 y < 85 años
• Enf.. Aterosclerótica (IAM, ACV isquémico,
EAP sintomática – IBP<0,85 o
revascularización)
• FR CV: DM, Edad >65, Fumador diario
actual, ant. Revascularización coronaria,
EAC con estenosis >40% en 2 grandes
vasos. HDL < 40 H y <50 M
• LDL >=130 o >70 luego de 2 ss de tto. TG
<=400 en ayunas.
Criterios de Exclusión
• IAM o ACV en < 4 ss.
• IC NYHA III-IV o FEVI <30%
• TV no controlada o recurrente
• Cx cardiaca < 3 meses
• PAS>180 o PAD >110 mmHg
• Uso previo de otro inh. PCSK9
• Hiper/hipotiroidismo no controlado
• Disfunción renal o hepática grave
• Malignidad Activa
N Engl J Med 2017;376:1713-22..

33. FOURIER (Evolocumab)
N Engl J Med 2017;376:1713-22..
Se aleatorizó 1:1 para recibir Evolocumab S.C.
Dosis: 140 mg C/2 SS o 420 mg C/mes (según preferencia paciente)

34. FOURIER (Evolocumab)
N Engl J Med 2017;376:1713-22..
Cardiovascular death, MI, stroke, hospitalization for unstable
angina, coronary revascularization 1344 (9.8%) vs. 1563 (11.3%)
[HR 0.85, 95% CI 0.79-0.92, p<0.001]
Cardiovascular death, MI, stroke
816 (5.9%) vs. 1013 (7.4%) [HR 0.80, 95% CI 0.73-0.88, p<0.001]

35. FOURIER (Evolocumab)
N Engl J Med 2017;376:1713-22..

36. FOURIER (Evolocumab)
N Engl J Med 2017;376:1713-22..
CONCLUSIÓN
A 26 meses, evolocumab se asocio a reducción absoluta del 1,5% en
eventos CV mayores (muerte CV, IAM, ACV, hospitalización por
angina inestable o revascularización coronaria), NNT 74 por 2 años.
LDL se redijo 59% de una mediada de 92 a 30 mg/dl.
No hubo beneficio en mortalidad especifico (<2%)
Pocos EA
LIMITACIONES • La mediana de tiempo de 26 meses limita evaluación de efectos
CV o mortalidad a largo plazo.
• Tasas de mortalidad CV muy bajas < 2% en ambos grupos
indicaría poco beneficio en mortalidad con evolocumab
• Patrocinador: Amgen.

37. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

38. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

39. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

40. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

41. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

42. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017, Issue 4. Art. No.: CD011748.

43. • Indicado en: Hipercolesterolemia familiar heterocigota, alto riesgo CV y
no metas de estatinas con TTO estándar, Intolerancia a estatinas.
• Reducción en el LDL-c de una manera dependiente de la dosis hasta
70% y hasta 60% en pacientes que reciben terapia con estatinas.
• Una reducción En los niveles de lipoproteína A en un 18 a 36%, de
triglicéridos en un 2 a 31% y un aumento del colesterol HDL en un 5 a
9%.
• Una reducción significativa (hasta el 50%) en el riesgo de eventos
cardiovasculares en análisis post hoc de estudios tempranos de
Evolocumab y Alirocumab.
Conclusiones