El paciente presenta anorexia, náuseas y vómitos como resultado de una acidosis láctica causada por su tratamiento antirretroviral con análogos de nucleósidos como d4T y AZT. La acidosis láctica se diagnostica mediante niveles elevados de lactato en sangre. Se suspende el tratamiento antirretroviral y se inicia soporte hidroelectrolítico hasta la normalización clínica y analítica.

1. Paciente con infección VIH
en tratamiento
antirretroviral, que presenta
anorexia, náuseas y vómitos

2. CASO CLÍNICO: Antecedentes
personales
 Varón de 37 años
 Infección VIH estadio B3 conocida desde 1987
 Ex ADVP
 TBC en 1992
 Sarna noruega en 1999
 Hepatitis crónica por VHC, VHB y VHD
 Neumonía bacteriana en 2000
 Infecciones respiratorias de repetición
 EPOC con cor pulmonale 2º (con insuficiencia
tricuspídea 2ª a HTP)

3. Tratamiento antirretroviral
Año de TAR Motivo del
inicio cambio
1992 AZT+ddI Abandono tto
1999 d4T+3TC+NVP Interacción
metadona:
abandono tto
2000 d4T+3TC+EFV CV detectables
2002 (Octubre) AZT+3TC+ABV Intolerancia
2002 (Nov) d4T+3TC+EFV

4. Clínica
Acude por presentar desde hace un mes:
 Anorexia
 Náuseas
 Vómitos
 Mal estado general
 Molestias abdominales
 Aumento del perímetro abdominal
 Disnea de esfuerzo

5. Exploración
 Peso: 77 Kg. TA 125/70. Temp. 36.5ºC
 Cavidad bucal: no muguet.
 No adenopatías cervicales
 ACR: sin hallazgos significativos
 Abdomen blando, con aumento del grosor de
la pared, no ascitis.
 No edemas en MMII.

6. Analíticas
 Hemograma: Hb 13.8, leucocitos 4.400,
plaquetas 63.000. VSG 27 mm
 Coagulación: TP 21”, TPT 50”
 Bioquímica: glucosa 58, GOT 71, GPT 27,
GGT 88, bilirrubina total 2.1, FA 350
 Lípidos: colesterol total 97, HDL 19, LDL 56
 CD4: 644 cel/mm3 (28%)
 CVP: 763 copias/ml

7. Diagnóstico diferencial
 Descompensación hepática
 Insuficiencia cardíaca derecha
 Toxicidad relacionada con el tratamiento
antirretroviral: Pancreatitis, miopatía, acidosis
láctica.

8. Pruebas diagnósticas
 Hemograma y perfil bioquímico con
transaminasas
 Determinación de ácido láctico en sangre +
GSV

9. Pruebas diagnósticas
 Hemograma: Hb 13.8, leucocitos 4.400,
plaquetas 63.000
 Coagulación: TP 21.2”, TPT 50.3”
 Bioquímica: GOT 59, GPT 27, GGT 89, bilir.
Total 1.7, FA 292, LDH 612, CPK 50
 Acido láctico: 5.82 mmol/l (normal hasta 2
mmol/l)
 GSV: pH 7.309, pCO2 41.2, pO2 24.8, HCO3
20, EB – 5.7, Sat O2 39.7%

10. ACIDOSIS LÁCTICA
Existen 2 tipos de acidosis láctica:
 Tipo A (por mala perfusión tisular):
insuficiencia circulatoria, , anemia intensa o
defectos de las enzimas mitocondriales e
inhibidores.
 Tipo B (por trastornos aerobios):
enfermedades malignas, diabetes mellitus,
convulsiones o fármacos

11. ACIDOSIS LÁCTICA: Incidencia
 Desde 1991 ha ido aumentando el número de
casos recogidos
 Hiperlactatemia asintomática: 21%
 Hiperlactatemia sintomática: 1.7-25.2
casos/1000 pacientes al año

12. ACIDOSIS LACTICA: Patogenia
Se produce por la inhibición de la ADN-
polimerasa gamma mitocondrial por fármacos
inhibidores de la transcripatasa inversa
análogos de los nucleósidos

13. ACIDOSIS LÁCTICA: Análogos
de los nucleósidos
 d4T (estavudina): 48.3%
 AZT (zidovudina): 45%
 ddI (didanosina): 25%
 3TC (lamivudina): 25%

14. ACIDOSIS LACTICA: Factores de
riesgo
 Sexo, raza y edad: No hay diferencias
 Duración del tratamiento antirretroviral mayor de 6
meses
 Exposición simultánea a 3 análogos nucleósidos
(principalmente d4T y AZT)
 Enfermedades hepáticas preexistentes
 Uso concomitante con otros fármacos hepatotóxicos
 Niveles de lactato > 10 mmol/l: 80% mortalidad

15. ACIDOSIS LACTICA: Clínica
SINTOMATOLOGÍA MUY INESPECÍFICA
 Síntomas digestivos: náuseas, vómitos, dolor y
distensión abdominal
 Anorexia y pérdida de peso
 Debilidad. Fatiga
 Disnea de esfuerzo
 Elevación de las transaminasas
 Neuropatía periférica

16. ACIDOSIS LÁCTICA: Diagnóstico
 Determinación de lactato en plasma en
pacientes SINTOMÁTICOS
 Cuantificación del ADN mitocondrial
mediante PCR
 Si existe acidosis láctica, descartar otras
causas distintas a los análogos de nucleósidos:
deshidratación, sepsis, hipertiroidismo,
hipoxemia, fallo renal, otros fármacos
(biguanidas),…

17. ACIDOSIS LÁCTICA: Tratamiento
 Niveles de lactato > 10 ó 5-10 sintomáticos:
Suspender tratamiento antirretroviral
 Inhibidores proteasa y no análogos: reiniciar si
normalización clínica y analítica
 Reintroducción análogos nucleósidos: Controversia
 Niveles de lactato 2-5 sintomáticos: Medir
regularmente los niveles de lactato
 Niveles de lactato 2-5 asintomáticos: No hay
evidencia de si es necesario cambiar o no el
tratamiento antirretroviral

18. ACIDOSIS LÁCTICA: Otros
tratamientos
 Soporte hidroelectrolítico
 Vitaminas: tiamina y riboflavina
 Antioxidantes: vitaminas C, E y K
 L- carnitina