Instructivo de relleno del formato en el segundo nivel

SUBSECRETARÍA DE INTEGRACIÓN Y DESARROLLO DEL SECTOR SALUD
DIRECCIÓN GENERAL DE CALIDAD Y EDUCACIÓN EN SALUD
DIRECCIÓN DE ENFERMERÍA
COMISIÓN PERMANENTE DE ENFERMERÍA
1
INSTRUCTIVO
FORMATOS DE NOTAS Y REGISTROS CLÍNICOS DE ENFERMERÍA
PARA EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL DE ATENCIÓN
2017

2
Autorización:
Mtra. ClaudiaLeijaHernández
Directorade Enfermería
Coordinacióndel proyecto:
Mtra. María de JesúsPososGonzález
CoordinadoraNormativa
Direcciónde Enfermería
Instructivode formatode notasy registros clínicos de enfermeríaparael segundoytercernivel de atención
DirecciónGeneral de CalidadyEducaciónenSalud
Subsecretariade IntegraciónyDesarrollo
Secretariade Salud
GobiernoFederal
México,2016
ISBN.En trámite
Derechosde autor.Secretariade Salud,GobiernoFederal

3
CONTENIDO
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
OBJETIVO GENERAL
OBJETIVOS ESPECÍFICOS
FORMATO DENOTAS Y RESGISTROS DE ENFERMERÍA
INSTRUCCIONES GENERALES
REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS
COLABORADORES

4
INTRODUCCIÓN Y JUSTIFICACIÓN
En México algunos estudios han evidenciado que los registros del cuidado de Enfermería no se
realizan correctamente, ya que existen una gran diversidad en la manera de anotar o registrar
diariamente las acciones del actuar profesional, es evidente que el personal de enfermería se basa
en los usos generales que, en la aplicación del método científico propio del proceso de atención de
enfermería.
Los registros clínicos de enfermería conforman la evidencia escrita de los cuidados otorgados al
paciente, son por excelencia un medio de comunicación y coordinación entre los profesionales de
salud, su realización correcta permite la continuidad de los cuidados y la seguridad del paciente.
La importancia de los registros clínicos de enfermería con respecto a la calidad y seguridad del
paciente, se demuestra por la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), en una
investigación realizada recientemente, menciona que más de la cuarta parte de expedientes de
pacientes cuyas quejas fueron atendidas mediante arbitraje, los registros de enfermería no
cumplieron con lo establecido en la normativa oficial. Este constituye un factor de riesgo para la
seguridad del paciente como soporte documental del proceso de la atención de enfermería, ya que
en ello se refleja tanto las actividades que se realizan al paciente como el intercambio y verificación
de información sobre los cuidados otorgados en aspectos legales. Los registros de enfermería se
deberán apegar alaNorma OficialMexicanaNOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico,publicada
el 15 de octubre del 2012 y la Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, “Para la práctica de
enfermería en el sistema nacional de salud, DOF: 02/2013.
Por tal motivo es necesario hacer hincapié en destacar que, los registros clínicos de enfermería son
una importante herramienta que permite documentar, evaluar y evidenciar la calidad de los
cuidados y las mejores prácticas, constituyen un requerimiento básico institucional que refleja

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conocimientos, habilidades, destrezas, pensamiento crítico y analítico, responsabilidad profesional,
actuación y ética profesional, identidad, satisfacción personal y profesional, sentido de pertenencia
a su profesión, misión y visión disciplinaria; con esto demuestra el compromiso y contribuye a
garantizar la calidad de la atención y seguridad del paciente, entre otras contribuciones a la mejora
asistencia clínica y comunitaria en el sistema Nacional de Salud, convirtiendo la atención a un
enfoque multidisciplinario e interdisciplinario, que fortalezca la salud de la población mexicana.
El panorama obliga a vencer retos paradigmáticos de la profesión, formar parte del cambio, ofrecer
servicios de calidad en la atención otorgada e impulsar las mejores prácticas y registros clínicos con
la finalidad de contribuir a resguardar la seguridad de los pacientes y personas atendidas por el
personal de enfermería; basado en el Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018, meta N° 3 “México
con Educación de Calidad”, en esta meta se propone implementar políticas de estado que
“Garanticen el derecho a una educación de calidad para todos los mexicanos”. En el documento se
afirma que se buscara fortalecer la articulación entre niveles educativos y vincularlos con el
quehacer científico, el desarrollo tecnológico y el sector productivo, para “Generar un capital
humano de calidad”.
En el Programa Sectorial de Salud, en su objetivo 2 refiere asegurar el acceso a servicios de salud
de calidad, referidas: 2.2 Mejorar la calidad de los servicios de salud del sistema nacional de salud,
establecede igualmanera estrategias ylíneas de acción mediante los cuales se enfrentarán los retos
relacionados con la calidad de la atención y seguridad del paciente en los servicios de salud, el Plan
Rector de la Comisión Permanente de Enfermería se alinea a ambas directrices y conforma lo que
serán sus objetivos, estrategias y líneas de acción: Con la finalidad de que enfermería contribuya al
acceso efectivo a los servicios de salud de calidad, sobre la estandarización de los cuidados de
enfermería, en diferentes condiciones de las personas, familias, grupos o comunidades.
Una de las formas sustantivas de estandarización de los cuidados de enfermería ha sido el diseño
de Planes de Cuidados de Enfermería, homogéneos para la atención de los pacientes en el Sistema
Nacionalde Salud. Otra alternativa adicionales incorporar nuevos elementos de carácter normativo.

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Con ese propósito se impulsa la acción de desarrollar guías de práctica clínica de enfermería (GPCE)
con la finalidad de continuar en la contribución de disminuir la variabilidad en los cuidados que
otorga el personal de enfermería y a tomar decisiones basadas en la mejor evidencia científica
disponible.
Así mismo, el programa rector de la CPE, en la línea de acción de la estrategia 2.1 Promover la
estandarización la práctica de enfermería con el propósito de disminuir lavariabilidad de lapráctica.
Establece: Promover el desarrollo y aplicación de modelos de atención, planes estandarizados de
cuidado y guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia científica disponible.
Es así, como la Dirección de Enfermería de forma propone como resultado de un trabajo colegiado el
formato de notas y registros clínicos de enfermería, basado este, en el documento publicado por la
Comisión Permanente de Enfermería que se denomina “Lineamento General para la documentación
y evaluación de la implementación de los Planes de Cuidado de Enfermería” y en la estrategia de
“Estandarización del cuidado de enfermería” misma que deberá desarrollarse a través de un plan de
acción establecido por la entidad federativa, instituto u hospital.
Estrategia de implementación
FUENTE: Dirección de Enfermería. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. SS. 2015

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1. Difundir los planes de cuidados de enfermería de forma impresa o electrónica, en cada uno de
los servicios o áreas de aplicación de las unidades de salud de la entidad federativa a través de
dípticos, carteles, tarjeteros, foros, conferencias, pláticas, sesiones clínicas, entre otros.
2. Capacitar al personal de enfermería en la utilización de los planes de cuidados con
recomendaciones de las GPCE.
3. Aplicar e implementar el proceso de la atención de enfermería en sus cinco etapas: Valoración,
diagnósticos de enfermería, planeación de resultados esperados, aplicación de
recomendaciones clave y evaluación de resultados esperados con los planes de cuidados
prioritarios acorde al perfil epidemiológico de cada entidad federativa.
4. Documentar en el formato de notas y registros de enfermería el plan de cuidados y las
recomendaciones de las GPCE aplicadas al paciente.
5. Evaluar el resultado de la aplicación de los planes de cuidados de enfermería basados en
evidencia científica.

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MARCO NORMATIVO
Con la finalidad de sustentar la calidad de la atención de los servicios de enfermería y plasmar en un
documento el hacer profesional se menciona la siguiente normatividad vigente que da sustento a
su actuar diario.
1. Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos.
Artículo 4º. Toda persona tiene derecho a la protección de la salud. La ley definirá las bases y
necesidades para el acceso a los servicios de Salud y establecerá la concurrencia de la
federación y las entidades federativas en materia de salubridad general, conforme a lo que
dispone la fracción XVI del Artículo 73 de esta Constitución.
Artículo 5º. A ninguna persona podrá impedirse que se dedique a la profesión, industria,
comercio o trabajo que se le acomode, siendo lícitos, el ejercicio de esta libertad solo podrá
vedarse por determinación jurídica, cuando se ataquen los derechos de terceros o por
resolución gubernativa, dictada en los términos que marque la Ley cuando se ofendan los
derechos de la sociedad. Nadie puede ser privado del producto de su trabajo, sino por
resolución judicial.
La ley determinara en cada estado cuales son las profesiones que necesitan título para su
ejercicio las condiciones que deban llenarse para obtenerlo y las autoridades que han de
expedirlo.1
Leyes y Códigos de México, México 2014
2. Ley General de Salud
TITULO CUARTO
RECURSOS HUMANOS PARA LOS SERVICIOS DE SALUD
Capítulo 1. Profesionales, Técnicos y Auxiliares
Art. 78.- El ejercicio de las profesiones de las actividades técnicas y auxiliares y de las
especialidades para la salud estará sujeto a:

9
I. La ley reglamentaria del Artículo 5° constitucional, relativo al ejercicio de las profesiones en
el Distrito Federal;
II. Las bases de coordinación que conforme a la ley se definen entre las autoridades educativas
y las autoridades sanitarias;
III. Las disposiciones de esta ley y de más normas jurídicas aplicables y;
IV. Las leyes que expidan los estados con fundamento en los Artículos 5º y 121 Fracción V, de
la constitución política de los Estados Unidos Mexicanos
Articulo 79.- Para el ejercicio de actividades profesionales en el campo de la medicina,
odontología, veterinaria, biología, bacteriología, enfermería, trabajo social, química, psicología,
optometría, ingeniería sanitaria, nutrición, dietología, patología y sus ramas, y las demás que
establezcan otras disposiciones legales aplicables, se requiere que los títulos profesionales o
certificados de especializaciónhayansido legalmente expedidos y registrados por las autoridades
educativas competentes.
Diario Oficial de la Federación 17 de Marzo 2015
3. Ley Federal del Trabajo
Principios Generales:
Titulo 3º Condiciones de Trabajo
CAPITULO 1 DISPOSICIONES GENERALES
Art 56.- Las condiciones de trabajo basadas en principio de igualdad entre mujeres y hombres,
en ningún caso deberán ser inferiores a las fijadas a esta ley y deberán proporcionarles a la
importancia de los servicios e iguales paratrabajos iguales,sinque puedan establecer diferencias
o exclusiones por motivo de origen étnico o nacionalidad, sexo, genero, edad, discapacidad,
condición social, condiciones de salud, religión, opiniones preferenciales sexuales, condiciones
de embarazo, responsabilidades familiares o estado civil, salvo las modalidades expresamente
consignadas en esta ley.
Diario Oficial de la Federación el 30 de Noviembre del 2012.

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4. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, “Para la práctica de enfermería en el sistema
nacional de salud, DOF: 02/2013.
Esta norma tiene como finalidad precisar atributos y responsabilidades que deberá cumplir el
personal de enfermería, conforme a las disposiciones jurídicas aplicables y su objetivo es
establecer las características y especificaciones mínimas para la prestación del servicio de
enfermería en los establecimientos de atención medica del sistema nacional de salud, así como
para la prestación de dicho servicio que en forma independiente otorgan las personas físicas con
base a su formación académica.
En el punto N° 5 de esta norma respecto: De la prestación del servicio de Enfermería, aspectos
generales.
5.1 La prestación del servicio de enfermería se realizará en establecimientos para la atención
medica de los sectores público, social y privado del sistema nacional de salud, así como los que
otorgan servicios en forma independiente, según su preparación académica o calificación
requerida y el grado de responsabilidad para la toma de decisiones de acuerdo a lo establecido
en el apartado 6 de esta norma.
5.6 Las autoridades de los establecimientos del sistema nacional de salud, así como los que
presentan sus servicios de forma independiente, deberán utilizar el contenido de esta norma
para definir las estructuras de empleo y servicio correspondiente, a fin de lograr la
homogenización de los diferentes sectores que emplean el personal de enfermería.

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OBJETIVO GENERAL
Estandarizar los registros clínicos a través de un formato de notas de enfermería basados en el
proceso de atención de enfermería y documentar el plan de cuidados que implementa el personal
de enfermería en las unidades de salud del segundo y tercer nivel de atención pertenecientes al
Sistema Nacional de Salud.
OBJETIVOS ESPECIFICOS
 Proponer un instrumento de carácter normativo para documentar el plan de cuidados de
enfermería con intervenciones basadas en evidencia científica, derivadas de las guías de
práctica clínica.
 Contar con un documento legal sistematizado y organizado para documentar y evidenciar
las intervenciones de enfermería.
 Unificar el lenguaje disciplinar a través de la aplicación del proceso de atención de
enfermería.
 Homologar los registros de enfermería en el segundo y tercer nivel de atención.
 Contribuir a garantizar la calidad de la atención de enfermería.

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FORMATO DE NOTAS Y REGISTROS DE ENFERMERÍA
INSTRUCCIONES GENERALES
El formato de notas y registros de enfermería para segundo y tercer nivel de atención está diseñado
para documentar el proceso de atención de enfermería y el plan de cuidados con intervenciones y
recomendaciones basadas en evidencia científica; cuenta con:
1. Espacios para registrar los datos requeridos considerados en el formato.
2. En la hoja frontal de lado superior izquierdo se encuentra el logotipo de la Secretaría de Salud
Federal, al centro se describe la razón social de la Secretaría de Salud, Unidad Estatal de
Enfermería y Nombre de la institución, mismos datos que se anotarán de acuerdo a cada
entidad federativa e institución o unidad hospitalaria en la que se implemente el formato de
notas y registros de enfermería, el plan de cuidados y las recomendaciones de las guías de
práctica clínica de enfermería.
3. El formato está clasificado en dos apartados:
3.1 Formato de valoración inicial de enfermería
3.2 Formato de atención continua y plan de cuidados de enfermería
4. Cada entidad federativa, jurisdicción o unidad de salud de segundo o tercer nivel de atención
deberá adecuar el contenido del formato de notas y registros de enfermería al área de
especialidad sin alterar o invertir las etapas del Proceso de Atención de Enfermería (PAE) ni del
plan de cuidados de Enfermería (PLACE)
5. Las intervenciones de enfermería deberán sustentarse en los planes de cuidados basados en
evidencia científica y en las recomendaciones de las guías de práctica clínica médicas y de
enfermería
6. Anotar nombres completos del personal de enfermería iniciando por nombre, apellido paterno
y materno; no utilizar iniciales.
7. Para dar cumplimiento a las recomendaciones antes referidas, documentar el proceso de
atención de enfermería y elplan de cuidados sedeberá cumplir con las siguientes características:

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 Registrar los datos solicitados en cada rubro con una palomita y con tinta de color acorde
a la normatividad institucional
 Registrar un guion ( --- ) en los espacio que no se utilicen
 No utilizar corrector
 No tachar ni enmendar las notas ni registros
FORMATOS DE ENFERMERÍA
Formato de valoración inicial; En esta, se deberán registrar los datos de habitus exterior,
antecedentes patológicos, signos vitales, valoración gineco-obstetrica, valoración masculina y los
datos clínicos objetivos y subjetivos de la persona, por aparatos y sistemas.
Aparatos y sistemas
Secuencia lógica de preguntas relacionadas con las principales regiones anatómicas del cuerpo:
Sistema cardiorespiratorio.
Sistema Digestivo.
Sistema Urinario.
Sistema Genital Femenino
Sistema Genital Masculino.
Sistema Endocrino.
Sistema Nervioso.
Sistema tegumentario.
Sistema musculo esquelético.
Sistema Hemático y Linfático.
Aspectos Psicológicos, Espirituales, emocionales y Sociales.
El formato de valoración inicial deberá requisitarse al ingreso del paciente a la unidad hospitalaria,
y actualizar la información cada 7 días.

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INSTRUCCIONES DE LLENADO
Formato de notas y registros clínicos de enfermería para el segundo y tercer nivel de atención
Hospital: En el encabezado se anota el nombre de cada hospital.
Ejemplo: Hospital General “Dr. Mauro Belaun ZaranTapia” de Cuatlan Morelos
HABITUS EXTERIOR
CONCEPTO DESCRIPCIÓN EJEMPLO
FECHA Anotar con
número arábigo
la fecha de la
valoración
iniciando con día
/ mes/ año.
12 / 03 / 2016
DÍAS DE
ESTANCIA
Anotar con
número arábigo
los días de
estancia en
hospitalización.
1, 31, 40, etc.
SERVICIO Anotarel servicio
donde se
encuentre el
paciente en el
momento de la
valoración.
Urgencias, Choque, Terapia Intensiva; Medicina Interna, etc.
CAMA Anotar con
número arábigo
el número de
cama asignadaal
paciente
130, 3, 450, etc.
NOMBRE DEL
PACIENTE
Anotar el
nombre del
paciente
iniciando con
apellidopaterno,
apellidomaterno
y nombre (s).
Rodríguez Martínez Guadalupe
FECHA DE
NACIMIENTO
Anotar con
número arábigo
la fecha de
nacimiento del
paciente
iniciando con día
/ mes/ año.
22 / 03 / 1969

15
EDAD Anotar con
número arábigo
la edad. Para
adultos registrar
años cumplidos,
pediátricos años
/ meses
cumplidos y
neonatos días /
treinta.
Adultos: 30, 50, 48.
Pediátricos: 1/ 12, 1 6/12
Neonatos: 4/ 30
ESCOLARIDAD Anotar el
nombre
completo del
último grado de
estudios.
Primaria, Secundaria, Preparatoria, Licenciatura etc.
IDIOMA Anotar el idioma
con el que se
comunica el
paciente
Español, zapoteco, mixteco, etc.
SEXO Marcar con una
 al sexo que
corresponda
Mujer 
ESTADO CIVIL Anotara el
estado civil que
presente el
paciente en ese
momento
(Soltero, casado)
OCUPACIÓN Anotar la
ocupación que
tenga en ese
momento el
paciente.
Empleado, ama de casa, obrero, albañil, etc.
RELIGIÓN Anotarla religión
que profesa.
Católico
GRUPO
SANGUÍNEO
Anotar el grupo
sanguíneo del
paciente: A, O,
AB, B
A
RH Anotar si es
positivo o
negativo
Positivo
ALERGIAS Marcar con una
 si presenta
alergias y
especificar a que
Si  diclofenaco

16
es alérgico:
medicamento,
alimento etc.
CLASIFICACIO
N DEL ESTADO
DE SALUD
Marcar con una

el estado de
salud que
presenta el
paciente al
recibir el turno.
Clasificación del estado de salud
Muy grave Grave Delicado Mejorado
M V N M V N M V N M V N

FOLIO DE
SEGURO
POPULAR
Anotar el foliosi
se cuenta con
seguro popular.
129457779
NO. DE
EXPEDIENTE
Anotar con
números
arábigos el
número de
expediente
45630
ORIENTACIÓN
AL INGRESO
Marcar con una
 en el recuadro
de SI o NO si el
paciente recibió
la orientación
por el personal
de enfermería al
momento de su
ingreso.
SI  NO 
FECHA DE
INGRESO
Anotar con
números
arábigos la fecha
de ingreso del
paciente
iniciando con
día/mes/ año
22 / 01 / 2016
HORA DE
INGRESO
Anotar con
número arábigo
la hora (hr.) de
ingreso
utilizando el
horario de 24
horas
10:00 hr. 14:00 hr.
20:00 hr. 24:00 hr.

17
DIAGNÓSTICO
MÉDICO
Anotar el
diagnóstico
médico de
acuerdo la
historia clínica
médica. En caso
de sermás de un
diagnóstico
separarlo con
una diagonal (/)
Apendicetomía/sepsis abdominal
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
Registrar el
nombre de la
persona que
autoriza el
ingreso del
paciente
ANTECEDENTE
S
PATOLÓGICOS
Señalar con  la
o lasalteraciones
de salud que
padezca o haya
padecido la
persona o
familiares
cercanos, como:
padres o
hermanos, tal
como se muestra
en el ejemplo, y
especificar la
patología que
presente o haya
presentado.
Así mismo,
marcar SI o NO,
cuenta con
piezas dentales
completas y
marcar SI o NO
enel caso de que
el paciente
presente caries
dental, y en
números
arábigos

18
registrardía,mes
y año de la
última revisión
dental.
En esquema de
vacunación
registrar si
cuenta con
esquema
completo,
incompleto o
desconoce.
En otros deberá
anotar alguna
alteración de
salud que haya
padecido él o
familiares
cercanos que no
esté considerada
en el listado de
antecedentes
patológicos.
En caso de que el
paciente se
encuentre
inconsciente y
sin familiares,
anotarlo en este
espacio.
SIGNOS
VITALES
Registrar las
cifras en
números
arábigos de los
signos vitales,
incluyendo:
Presión venosa
central: P.V.C,
Saturación
parcial de
oxigeno: SpO2,
Glicemia capilar.
En Otros,
registrar algún
PRESIÓN ARTERIAL 120/60
TEMPERATURA 38°C

19
dato de
importanciapara
el paciente
VALORACIÓN
GINECO-
OBSTETRICA
De acuerdo a la
información
solicitada:
Señalar con
palomeo  en
los recuadros
correspondiente
s, con númeroso
registrar la
información
solicitada, tal
como se muestra
enel ejemplo.En
el ciclo
menstrual
registrar los días
de duración del
periodo/interval
o de tiempo.
En el espacio de
menarca,
menopausia y
climaterio
registrar la edad
de inicio. Gesta,
Parto, Cesárea y
aborto, registrar
el número, IVSA:
registrar la edad
de inicio, en uso
de métodos
anticonceptivos
y terapia
hormonal,
anotar SI o NO y
especificara cuál
se refiere.
Prueba de
Papanicolaou y
exploración de
mama anotar en
números
PARTO
2
CESAREA
1
USO DE MÉTODOS
ANTICONCEPTIVOS:
(T) de cobre
TERAPIA HORMONAL:
______

20
arábigos, día,
mesyañoenque
se realiza.
VALORACIÓN
MASCULINA
De acuerdo a la
información
solicitada:
Señalar con
palomeo  en
los recuadros
correspondiente
s, de SI o NO, e
los casos de
circuición,
criptorquidia,
uso de métodos
anticonceptivos
y eyaculación
precoz, registrar
SI o NO, y
especificar día,
mesy año,en los
casos de
exploración
testicular,
antígeno
prostático
especifico y
examen
prostático por
rectos,enel caso
IVSA, registrar la
edad de inicio
con números o
registrar la
información
solicitada, tal
como se muestra
en el ejemplo.
CIRCUNCISIÓN : SI  NO
IVSA 16 años

21
VALORACIÓN
POR
APARATOS Y
SISTEMAS
Señalar con palomeo en la valoración inicial de enfermería los datos objetivos y
subjetivos (signos y síntomas) que presente el paciente al momento del ingreso
hospitalario POR APARATOS Y SISTEMAS.
En el recuadrode “OTRO”, registrarlos signos y síntomas que no fueron considerados.
Señalarcon palomeolosaspectospsicológicos,espirituales,emocionalesysociales,que
sean identificados en el momento de la valoración de enfermería, a través del
interrogatorio y la observación.
NOMBRE
COMPLETO Y
FIRMA
Registrarcon letra legible en cada uno de los turnos matutino, vespertino y nocturno:
El nombre del personal de enfermeríaresponsable,jefe de servicio ojefe de enfermería
y supervisión (en caso de hospitales de 60 camas) iniciando por el nombre, apellido
paterno y apellido materno.

22
VALORACIÓN INICIAL POR APARATOS Y SISTEMAS

23

24
Formato de atención continua y plan de cuidados de enfermería. En esta, se deberán registrar los
datos de habitus exterior cada 24 horas con lamisma instrucción de llenado que la valoración inicial.
Cada uno de los tres turnos requisará desde la clasificación del estado de salud de la persona para
mantener presente la información en todo momento.
Hospital: En el encabezado se anota el nombre de cada hospital.
Ejemplo: Hospital General “Dr. Mauro Belaun ZaranTapia” de Cuatlán Morelos
HABITUS EXTERIOR
FECHA Anotar con
número arábigo
la fecha de la
valoración
iniciandocondía
/ mes/ año.
12 / 03 / 2016
DÍAS DE
ESTANCIA
Anotar con
número arábigo
los días de
estancia en
hospitalización.
1, 31, 40, etc.
SERVICIO Anotar el
servicio donde
se encuentre el
paciente en el
momento de la
valoración.
Urgencias, Choque, Terapia Intensiva, Medicina Interna, etc.
CAMA Anotar con
número arábigo
el número de
cama asignada
al paciente
130, 3, 450, etc.
NOMBRE DEL
PACIENTE
Anotar el
nombre del
paciente
iniciando con
apellido
paterno,
apellido
materno y
nombre (s).
Rodríguez Martínez Guadalupe

25
FECHA DE
NACIMIENTO
Anotar con
número arábigo
la fecha de
nacimiento del
paciente
iniciandocondía
/ mes/ año.
22 / 03 / 1969
EDAD Anotar con
número arábigo
la edad. Para
adultos registrar
años cumplidos,
pediátricos años
/ meses
cumplidos y
neonatos días /
treinta.
Adultos: 30, 50, 48.
Pediátricos: 1/ 12, 1 6/12
Neonatos: 4/ 30
ESCOLARIDAD Anotar el
nombre
completo del
último grado de
estudios.
Primaria, Secundaria, Preparatoria, Licenciatura, etc.
IDIOMA Anotarel idioma
con que se
comunica el
paciente
Español, zapoteco, mixteco, etc.
SEXO Marcar con una
 al sexo que
corresponda
Mujer 
CLASIFICACIÓN
DEL ESTADO
DE SALUD
Marcar con  en el cuadro del turno correspondiente y acorde a la clasificación, el
estado de salud que presenta la persona. Tal como se ejemplifica.
Clasificación del Estado de Salud
Muy grave Grave Delicado Mejorado
M V N M V N M V N M V N

ESTADO CIVIL Anotar el estado
civil que
presente el
paciente en ese
momento
(Soltero, casado)
OCUPACIÓN Anotar la
ocupación que
tenga en ese
Empleado, ama de casa, obrero, albañil, etc.

26
momento el
paciente.
RELIGIÓN Anotar la
religión que
profesa
(católico,
mormón,
cristiano,
adventista,etc.)
Católico
PROCEDENCIA Anotar su lugar
de residencia
Ciudad de Oaxaca
GRUPO
SANGUÍNEO
Anotar el grupo
sanguíneo del
paciente, A, O,
AB, B
A
RH Anotar si es
positivo o
negativo
Positivo
ALERGIAS Marcar con una
 si presenta
alergias y
especificaraqué
es alérgico:
medicamento,
alimento etc.
Si  diclofenaco
FOLIO DE
SEGURO
POPULAR
Anotar el folio si
se cuenta con
seguro- popular
129457779
NO. DE
EXPEDIENTE
Anotar con
números
arábigos el
número de
expediente
45630
NOMBRE DEL
RESPONSABLE
Registrar el
nombre de la
persona que
autoriza el
ingreso del
paciente
ORIENTACIÓN
AL INGRESO
Marcar con una
 en el
recuadro de SI o
NO el paciente
SI  NO

27
recibió la
orientación del
personal de
enfermería al
momento de su
ingreso.
FECHA DE
INGRESO
Anotar con
números
arábigoslafecha
de ingreso del
paciente
iniciando con
día/mes/ año
22 / 01 / 2016
HORA DE
INGRESO
Anotar con
número arábigo
la hora (hr.) de
ingreso
utilizando el
horario de 24
horas
10:00 hr. 14:00 hr.
20:00 hr. 24:00 hr.
DIAGNÓSTICO
MÉDICO
Anotar el
diagnóstico
médico de
acuerdo a hla
historia clínica
médica. En caso
de sermásde un
diagnóstico
separarlo con
una diagonal (/)
Apendicetomía/sepsis abdominal
CONSTANTES
VITALES
Señalar con
puntos en la
escala las cifras
obtenidas como
resultado de la
medición de la
temperatura y
frecuencia
cardiaca y correr
la gráfica por
turno.
Utilizar tinta de
colorazul parala
gráfica de
frecuencia

28
cardiaca y tinta
colorrojapara la
gráfica de
temperatura.
PRESIÓN
ARTERIAL
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras de la
presión arterial
en (mm/Hg) que
presente la
persona, utilizar
tinta de color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Presión arterial 110/65
PRESION
ARTERIAL
MEDIA
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras de la
presión arterial
media en
(mm/Hg) que
presente la
persona,encaso
de estar
monitorizado y
contar con los
medios
invasivos que lo
permitan,
utilizar tinta de
color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Presión arterial media 65 mm/Hg

29
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras de la
frecuencia
respiratoria que
presente la
persona, utilizar
tinta de color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Frecuencia respiratoria 15
OXIMETRÍA DE
PULSO
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras de la
saturación de
oxigeno (SatO2)
que presente la
persona,encaso
de estar
monitorizado y
contar con el
equipo médico
que lo permitan,
utilizar tinta de
color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Oximetría de pulso 92
LLENADO
CAPILAR
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras
obtenidas del
llenado capilar
Llenado capilar 3”

30
en segundos,
utilizar tinta de
color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
PRESION
VENOSA
CENTRAL (PVC)
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras
obtenidas de la
PVC, utilizar
tinta de color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Presiónvenosa central 16
GLICEMIA
CAPILAR
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno,
las cifras
obtenidas de la
glicemia capilar,
utilizar tinta de
color
correspondiente
al turno.
En caso de no
utilizar el
espacio, colocar
un guion.
Glicemia capilar 60
TALLA Anotar en el
recuadro de
TALLA, la cifra
obtenida en
metros (mts).
En caso de no
obtener la cifra

31
por algún
inconveniente
propio del
paciente colocar
un guion y
registrar la cifra
en cuanto sea
posible.
PESO Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno
la cifra obtenida
en kilogramos.
En caso de no
obtener la cifra
por algún
inconveniente
propio del
paciente colocar
un guion y
registrar el dato
en cuanto sea
posible.
IMC Anotar en el
recuadro de
IMC, la cifra
obtenida,
resultado del
cálculo entre
peso y talla.
En caso de no
obtener la cifra
por algún
inconveniente
propio del
paciente colocar
un guion y
registrar el dato
en cuanto sea
posible.
PERIMETRO
CEFÁLICO
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno

32
la cifra obtenida
de la medición
en centímetros
(cm).
En caso de no
obtener la cifra
por algún
inconveniente
propio del
paciente colocar
un guion y
registrar el dato
en cuanto sea
posible.
PERIMETRO
ABDOMINAL
Anotar en el
recuadro que
corresponda al
horario y turno
la cifra obtenida
de la medición
del abdomen en
centímetros
(cm).
En caso de no
obtener la cifra
por algún
inconveniente
propio del
paciente colocar
un guion y
registrar el dato
en cuanto sea
posible.
MONITOREO
DE SIGNOS
VITALES
Anotarhorarioy
signosvitales
monitorizadosa
pacientesque
requieran
control estricto
de losmismos(
cada 15 o 30
minutos,según
su estadode
salud)
Ejemplo:De acuerdo a la NOM -007-SSA2-2016, para la atenciónde
la mujer durante el embarazo, parto y puerperio, y de la persona
recién nacida; en caso de pacientes con puerperio inmediato.
HORA TEMP PULSO T/A RESP SPO2

33
OTRAS
MEDICIONES
Anotar otras
mediciones que
se requiera
documentar y
dar seguimiento
Perímetro torácico
REACTIVIDAD
PUPILAR
Anotarel resultadode lavaloraciónde lareactividadpupilarde ambosojos,observando
forma, posición y tamaño, ejemplo:
Isocórica: Pupilas de igual tamaño.
Midriasis: Dilatación/aumento del tamaño pupilar
Miosis: Disminución del tamaño pupilar
Anisocoria: Diferencia de tamaño entre ambas pupilas.
Arefléxica: Falta de reflejos.
ESTADO DE
CONCIENCIA
(ESCALA DE
GLASGOW)
Anotar en el recuadro que corresponda al horario y turno la cifra obtenida como
resultado de la valoración del estado de conciencia en sus tres grupos:
Aperturade ojossobre 4 puntos,
Respuestaverbal sobre 5y la
Respuestamotorasobre 6,
siendolapuntuaciónmáximaynormal 15 y la mínima3
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
RESPUESTA PUNTAJE
ABRIR LOS OJOS:
- Espontáneamente 4
- Cuando se ordena (bebé: con
ruido/voz)
3
- Con dolor 2
- No responde 1
RESPUESTA VERBAL:
- Orientado (bebé balbucea) 5
- Contuso (bebé: irritable) 4
- Inapropiado ( bebé: llanto ante el
dolor)
3
- Incomprensible (bebé: gruñidos) 2
- No responde 1
RESPUESTA MOTORA:
- Obedece ordenes (bebé: espontaneo ) 6
Localiza el dolor 5
- Se retira ante el dolor 4
Flexión anómala 3
- Extensión anómala 2
- No responde 1
Este espacioNOpermaneceráenblanco.
RIESGO DE
CAÍDAS
Anotar en el recuadro que corresponda al horario y turno de la cifra obtenida como
resultado de la valoración del riesgo de sufrir caída.
La escala a utilizar dependerá de la decisión de la institución o unidad de salud.
Una opción puede ser la de Downton:

34
Este espacio NO permanecerá en blanco.
RIESGO DE
ÚLCERAS POR
PRESIÓN
Anotar en el recuadro que corresponda al horario y turno de la cifra obtenida como
resultado de la valoración del riesgo de desarrollar úlceras por presión.
La escala a utilizar dependerá de la decisión de la unidad de salud.
Algunas opciones son: Escala de Braden o Norton como las más utilizadas y efectivas
para la predicción de riesgos.
ESCALA DE BRADEN
Escala de valoraciónde riesgode úlcerasporpresión
PERCEPCIÓN
SENSORIAL
Completamente
Limitada (1).
Muy limitada (2). Ligeramente
Limitada (3).
Sin limitaciones (4)
Exposición a la
humedad.
Constante humedad (1). A menudo (2). Ocasionalmente
Húmeda (3).
Raramente Húmeda (4).
Actividad Encamado (1). En silla (2). Deambula
Ocasionalmente (3).
Deambula
frecuentemente (4).
Movilidad. Completamente inmóvil
(1).
Muy limitada (2). Ligeramente limitada
(3).
Sin limitaciones (4).
Nutrición. Muy Pobre (1). Probablemente
Inadecuada (2).
Adecuada (3). Excelente (4).
Roce y peligro
de lesiones.
Problema (1).
Requiere moderada y
máxima asistencia.
Problema potencial (2).
Se mueve muy débilmente o requiere de
mínima asistencia.
No existe problema
aparente (3).
CLASIFICACIÓN DE RIESGO:
 ALTO RIESGO: Puntuación Total <12.
 RIESGO MODERADA: PuntuaciónTotal 13- 14.
 RIESGO BAJO: PuntuaciónTotal 15-16 si es menor de 75 años.
Puntuación Total:15–18 si es mayor o igual de 75 años.
Este espacio NO permanecerá en blanco.
ESCALA DEL
DOLOR
resultado de la valoración de dolor.

35
Algunas opciones son: Escala Visual Análoga (EVA), Escala numérica (EN), Escala
categórica(EC),Escala visual analógicade intensidad,Escalavisual analógicade mejora,
entre otras.
Sin dolor Máximo dolor
0 1 2 ------- 8 9 10
S/D ------- MD
ESCALA DE
FLEBITIS
resultado de la valoración de signos clínicos de flebitis.
En caso de no utilizar el espacio, colocar un guion.
INS: Infusion Nurses Society
GRADO CRITERIOCLINICO
0 No hay síntomas
1 Eritema enelsitio deinsercióncono sindolor.
2 Dolor en elsitiode insercióncon eritema o edema.
3 Dolor en elsitiode insercióncon eritema o edema. Formaciónde veta y cordón
venoso palpable.
4 Dolor en elsitiode insercióncon eritema o edema. Formaciónde veta y cordón
venoso palpable>2.5cm. Drenajepurulento.
VALORACIÓN
POR
APARATOS Y
SISTEMAS
Registrarpor turnoenel recuadro el aparatoo sistemaalteradoydescribirenlaslíneas
correspondientes los datos objetivos y subjetivos.

36
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA
HORA Anotar la hora de elaboración de
diagnósticos de enfermería, utilizando
horario de 24:00 hrs.
2:00 hrs., 15:00 hrs., 23:00 hrs., etc.
DIAGNOSTICOS DE
ENFERMERIA:
TURNO MATUTINO,
VESPERTINO Y
NOCTURNO
Anotarenel recuadroque corresponda
al turno el o los diagnósticos de
Enfermeríareales,de riesgoode salud,
que expresenlaconclusiónclínicade la
condición de salud de la persona.
Este espacio NO permanecerá en
blanco.
RESULTADOS
ESPERADOS
Anotar el resultado que se espera
lograr para satisfacer la(s)
necesidad(es)de saludreales,deriesgo
en coordinación con la persona
enferma o familiar responsable o
corresponsable.
El verbo que determine la acción del
resultado deberá estar redactado en
infinitivo.
Este espacio NO permanecerá en
blanco.
Estabilizar la glicemia.
Mantener signos vitales en cifras
normales
HORA Anotar la hora de implementación de intervenciones o recomendacionesde
enfermería de la guía de práctica clínica de enfermería
VALORACIÓNPORAPARATOS Y SISTEMAS

37
INTERVENCIONES Y/O
RECOMENDACIONES
GPC DE ENFERMERÍA
Anotar las intervenciones o recomendaciones del plan de cuidados de
enfermeríaque correspondanalacondiciónde saludde la persona enferma.
Así mismo, deberá considerar aplicar recomendaciones prioritarias y de alta
gradación de las guías de práctica clínica no consideradas en el protocolo de
plan de cuidados de enfermería y que estén dirigidas a la resolución de
factores relacionados o causales de los diagnósticos de enfermería.
 Nota: en el caso de pacientes, en donde interviene más de una
enfermera, durante su proceso de atención en un mismo turno, se
debe registrar el nombre completo de la enfermera que elabora el
plan de cuidados. Ejemplo: en el manejo de la paciente obstétrica.
OTRAS
INTERVENCIONES:
Marcar con  en el cuadro del turno correspondiente el cuidado de
enfermeríaotorgadoenlossiguientesproblemasde saludinterdependientes.
Prevención de caídas
Prevenciónde úlcerasporpresión:registrarlahoraenque realizaloscambios
posturales
Cuidado de las heridas
Cuidado de accesos vasculares
Oxigenoterapia:Sistemasy/odispositivos agregarel termino,enel espaciode
otros, anotar el número de tubo endotraqueal colocado al paciente.
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
Características de la orina
TERAPIA
INTRAVENOSA
Anotar en el recuadro correspondiente al turno los datos solicitados sobre:
No. : número cronológico que corresponde a la solución a infundir
Soluciones/NPT/Elementos Sanguíneos/Electrolitos: Registrar el tipo de
soluciones, NPT,elementossanguíneosy/oelectrolitos, ainfundir, así mismo
la cantidad en mililitros.
Duración: horas en las que deberá infundir la solución
Inicio: hora que inicia la infusión de la solución
Término: hora que deberá terminar la infusión de la solución
ml/hr: cantidad de mililitros infundidos en una hora
La anotación deberá ser con el color de tinta correspondiente al turno.
En casode que lasolucióncontinúe enel siguienteturno,solamentese deberá
monitorearlascondicionesde lasolución,el catétery losmililitrosinfundidos
por hora.
MEDICACIÓN Anotar en el recuadro correspondiente al turno los datos solicitados sobre:
Nombre genéricodel medicamentosin abreviaturasycon tinta de colorazul,
los antibióticos con tinta roja y entre paréntesis los días de esquema
terapéutico.

38
En caso de ser suspendido algún medicamento se anotará la palabra
“Suspendido” en el rubro del turno (matutino, vespertino y nocturno)
Dosis:anotar lacantidadprescritaacorde a la presentacióndel medicamento,
como ml.,mg.,mcg., entre otros y cantidaden mililitros(ml) enque se diluye
el medicamento si fuera el caso.
Frecuencia: anotar cada cuantas horas esta prescrita la medicación.
Vía: Anotar la vía de ministración: Intravenosos (IV), Intramuscular (IM), Vía
oral (VO), Subcutánea (SC), Vía Rectal (VR), entre otras
Horarios por turno:
De acuerdoal horariode ministraciónse deberáanotarlahorade prescripción
y bolearlahorade ministraciónconel colorde tintacorrespondiente al turno.
Cuandoel medicamentonose ministre,se deberácolocarsobre elhorariouna
diagonal con el color de tinta correspondiente al turno.
MONITORIZACIÓN
NUTRIMENTAL Y
LÍQUIDOS VÍA ORAL
Describirconlápizy por turno,el tipode dietaprescrita,ejemplo:hiposódica,
hipoalergénica, entre otros, o fórmula láctea si así fuera el caso.
En el espacioenblanco:anotar con el colorde tinta correspondiente al turno
los alimentos consumidos en cantidad.
En observaciones: anotar algún tipo de respuesta a la alimentación que haya
presentado la persona.
INGRESOS/EGRESOS
INGRESOS
Anotaren el recuadrocorrespondiente al turnolosdatossolicitadossobre los
ingresos del paciente, en mililitros.
Vía oral
Soluciones parenterales
Sondas
Medicamentos
Elementos sanguíneos
NPT
Otros
Total por hora: anotar la cantidad en mililitros (ml) suministradosal paciente
ya sea vía oral o parenteral.
EGRESOS Anotaren el recuadro correspondiente al turnolosdatossolicitados sobre los
egresos del paciente en mililitros:
Uresis
Evacuaciones
Sangrado

39
Perdidas insensibles
Vómito
Drenajes
Succión
Otros
Total por hora: anotar la cantidad en mililitros(ml) que egresola persona ya
sea vía oral o parenteral.
En casoque el paciente norequieracontrol estrictode líquidosparael registro
de las micciones y evacuaciones colocar en el recuadro el número de
evacuaciones o micciones hechas durante el turno.
BALANCE TOTAL POR
TURNO
Ingresos:registrarlacantidadde ingresostotal enmililitroscorrespondientea
cada turno
Egresos: registrar la cantidad de egresos en mililitros correspondiente a cada
turno
Balance: es el total de la resta en ml. entre los ingresos y egresosde líquidos
de la personadurante el turno,registrandosi es positivo, negativo o neutro.
Diuresisparcial:registrarenel recuadrolacantidadde egresosenmililitrosde
diuresis por turno.
Gasto fecal: registraren el recuadro la cantidad de evacuacionesenmililitros
por turno.
BALANCE DE LÍQUIDOS
EN 24 HORAS
Es el total de la resta en ml. entre los ingresos y egresos de líquidos de la
persona en 24 horas, registrando si es positivo, negativo.
ESTUDIOS DE
LABORATORIO Y
GABINETE
Anotarenel recuadrocorrespondienteacadaturno, el estudiode laboratorio
o gabinete realizado a la persona hospitalizada.
+Estudios
Ejemplo
Exámenes de Laboratorio
BHC, QS, EGO, etc.
Estudios de diagnóstico por imagen
Rx, USG, TAC, etc.
Gasometría
PH, Electrolitos, SO2
Interconsulta
Medicina Interna, Nutrición, etc.
Otros
Toma de biopsia
Interconsulta: anotar en este rubro el tipo de interconsulta realizada.
Podrá anotar también si aún está pendiente de llevarse a cabo.
Otros: anotar algún estudio no enlistado en el recuadro.
EVALUACIONDE LOS
RESULTADOS
OBTENIDOS
Anotar en los recuadros correspondientes y con el color de tinta
correspondiente al turno:
Hora: especificar la hora en la que se realiza la conclusión de la evaluación.

40
En lacolumnade turno(matutino,vespertinoonocturno) narrarlaevaluación
de la respuesta humana y los resultados obtenidos con la implementación y
continuidad del plan de cuidados a la persona enferma hospitalizada;
Comparar por turno el resultadoobtenidoconel resultadoesperadoatravés
de las características definitorias y los factores relacionados de los
diagnósticos de enfermería.
La narración deberá ser precisa y específica, de tal forma que se permita
observar la diferencia.
Este espaciodeberáserrequisitadoal finalizarcadaturnoy hacer enlace para
dar continuidad al cuidado de enfermería.
NO deberá estar en blanco.
CÓDIGOSDEL
(CMGPC) DE LAS GPCE
APLICADAS
Anotarel númeroclasificador de lasGPCEenel CatálogoMaestrode Guías de
Práctica Clínica (CMGPC) de las guías de enfermería o médicas utilizadas.
La utilización esen el sentido estricto de las recomendaciones de enfermería
aplicadas a la práctica diaria para la atención de la persona, familia, grupo o
comunidad.
Para ello cada unidad y servicio deberá contar con:
1. El catálogo de planes de cuidados con intervenciones de enfermería
basadas en evidencia científica completo;
2. Catálogo maestro de guías de práctica clínica de CENETEC y;
3. El listado de GPCE completo y actualizado.
CODIGOS DEL
(CMGPC) DE LAS
GPCE APLICADAS
IMSS-690-13 SS-742-15
PLAN DE ALTA /
RECOMENDACIONES
DE AUTOCUIDADO
Al alta hospitalariade lapersona,el personalde enfermeríaresponsablede la
atención y cuidado deberá anotar en los recuadros correspondiente a las
intervencionesde enfermería,lasrecomendacionesespecíficasde enseñanza,
educación o promoción que se le dan al paciente, familiar y tutor
corresponsable del cuidado de la persona enferma, tales como las que se
describen en el siguiente cuadro:
Ejemplo:
Signos y síntomas dealerta que ponen enriesgo la
vida
Sangrado,hipoglucemia, dolor, etc.
Ministraciónde medicamentos y reacciones adversas Eritema, dificultad respiratoria,etc.
Control de citas Indicar fecha, hora y servicio dela próxima cita.
Tipo de dieta Indicar alimentos permitidos y prohibidos.
Manejo correctode procedimientos
Cuidado dela herida, decatéter,cambios de
posición.
Hábitos higiénicos Baño, cambio deropa, etc.
Ejercicio/recreación Deambulación
Ejercer sus valores y creencias Cuestiones religiosas
Ministraciónde medicamentosyreaccionesadversas:Informar,educar y dar
entrenamiento previo de tal manera que, cuando el paciente se vaya a su
domicilio tanto él como su cuidador estén en condiciones de manejar

41
correctamente los diferentes procedimientos que requiere tales como:
oxígenodomiciliario,sondavesical ode gastrostomíaa permanencia,diálisis,
cuidados de la herida, entre otros. Cuidados paliativos: manejo del dolor,
control del temor, el miedo y la ansiedad, cuidados a la piel, entre otros.
Control de citas:Comunicarenforma oportunaycon lenguaje claroypreciso,
confirmando el entendimiento y comprensión de las recomendaciones del
paciente y cuidador principal y haciendo hincapié de sus citas programadas
Tipo de dieta: Instruir que deberá dar seguimiento a su dieta indicada,
tomandoencuenta:consumobalanceado,higiene,conservaciónyhorariode
alimentación acorde a sus condiciones y necesidades de salud.
Manejo correcto de procedimientos: Instruir al paciente, familiar o tutor de
manejar correctamente los diferentes procedimientos que requiere tales
como: oxígeno domiciliario, sonda vesical o de gastrostomía a permanencia,
diálisis, cuidados de la herida, entre otros.
Hábitos higiénicos: Concientizar al paciente, familia o tutor que es
indispensable la higiene personal, medio donde se desarrolla y de los
alimentos que consume.
Ambiente: propiciar un ambiente doméstico, laboral y social sano libre de
riesgosparamovilización,asítambiénrecomendarlaventilacióne iluminación
de la vivienda para contribuir a la pronta recuperación.
Ejercicio/recreación: Informar acerca de los períodos de reposo, prácticas
recreativas y del fortalecimiento de las relaciones familiares, amistosas y
condiciones para la práctica sexual. Organización ambulatoria con programa
de ejercicios pasivos o activos, tratamiento de fisioterapia, entre otras.
Ejercer sus valores y creencias: Orientar al paciente, familia o tutor sobre la
expresiónde lareligiosidad,sensacióndel bienestarhumano,respetando sus
valores y creencias.
Otros: se podrán anotar los que no estén considerados en el recuadro.
Las anotacionesdel plande altaseráncon el colorde tinta correspondienteal
turno.
HORA DE EGRESO Anotar la hora en la que egresa la persona a su domicilio
NOMBRE Y FIRMA DEL
FAMILIAR Y/O
PACIENTE
Solicitar al familiar anote su nombre y firma o en su caso huella digital, para
constatar que han recibido la información de las recomendaciones de
autocuidado a llevar acabo en el hogar.
NOMBRE COMPLETO
Y FIRMA
Registrar con letra legible en cada uno de los turnos matutino, vespertino y
nocturno:

42
El nombre del personal de enfermería responsable, jefe de servicio o jefe de
enfermeríaysupervisión (encasode hospitalesde 60 camas) iniciandoporel
nombre, apellido paterno y apellido materno.

43
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Ann Marriner Tomey y Martha Raile Alligood, (2007). “Modelos y Teorías en Enfermería”.
Edit Elsevier Mosby
2. T.H.Herdman y S. Kamitsuru (2014)”. Diagnósticos Enfermeros definiciones y clasificación
2015-2017. Edit Elsevier Mosby.
3. Lucena de Cordero G. Lineamiento para la elaboración de los registros clínicos de las
prácticas clínicas del programa de enfermería del Decanato de Medicina de la Universidad
Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Biblioteca “Las Casas” 2008 4(3) http://www.index-f.
com/lascasas/documentos/lc0349.php
4. Comisión Permanente de Enfermería, Secretaria de Salud (2013) “Lineamiento General para
la documentación y evaluación de la implementación de los planes de cuidados de
enfermería”
5. Lineamiento General Para la Elaboración de Planes de Cuidados de Enfermería. Primera
Edición, enero de 2011. ISBN 978-607-460- 187-9. D.R. © Secretaría de Salud. Subsecretaría
de Integración y Desarrollo del Sector Salud. Dirección General de Calidad y Educación en
Salud. Dirección de Enfermería. Comisión Permanente de Enfermería
6. NOM-004-SSA3-2012 del Expediente Clínico publicada el 15 de octubre de 2012. Estados
Unidos Mexicanos. Secretaria de Salud
7. Norma Oficial Mexicana NOM-019-SSA3-2013, “Para la práctica de enfermería en el sistema
nacional de salud, dof: 02/2013
8. Catálogo Nacional de Planes de Cuidados Estandarizados de Enfermería. Primera edición:
ISBN: 978-607-460-218-0. D.R. © Secretaría de Salud 2012. Subsecretaría de Integración y
Desarrollo del Sector Salud. Dirección General de Calidad y Educación en Salud. Dirección de
Enfermería.
9. José Luis Cobos Serrano. Impacto de la implementación de una metodología normalizada y
un sistema de registro de información de cuidados de enfermería, en la calidad asistencial.
Universidad Complutense de Madrid. Escuela de Enfermería, Fisioterapia y Po
dología. Registro ISSN: 1989-5305
10. Protocolo de Prevención de Caídas. ISBN: 978-607-460-163-3. Primera Edición: Enero de
2010. D.R. © 2010 Secretaría de Salud. Subsecretaría de Integración y Desarrollo del Sector

44
Salud. Dirección General de Cali- dad y Educación en Salud. Dirección de Enfermería.
Comisión Permanente de Enfermería
11. Leyes y Códigos de México, México 2014
12. Plan Nacional de Desarrollo 2013-2018.
13. Plan Sectorial de Salud 2013-2018
14. Diario Oficial de la Federación 17 de Marzo 2015
15. Diario Oficial de la Federación el 30 de Noviembre del 2012.
16. Modelos de cuidados en enfermería NANDA, NIC y NOC – Página 29 - 31
17. https://books.google.com/books?isbn=1456236105

45
AUTORIZACIÓN:
Dra. AD Juana JiménezSánchez
Directorade Enfermería
COORDINACIÓNDEL PROYECTO:
Mtra. María de JesúsPososGonzález
CoordinadoraNormativa
PARTICIPANTES
1. M.E Octaviana Guevara Verdejo
Coordinadora de Places y Guías de Prácticas Clínicas, Servicio de Salud de Morelos
2. T.T.E.N.A.V.SSN.E.T.ASE. Jazmín Ruth Domínguez Morales
Asignada al departamento de los Servicios de Enfermería de la Dirección General Adjunta de
Sanidad Naval de la Secretaria de Marina
3. L.E.O Alejandra López Duran.
Supervisora Estatal del Segundo Nivel de Atención, Secretaria de Salud, Edo. Michoacán
4. T.T.E.FRAG.SSN.ET.ETICC. Vania Haide Rosas Sánchez
Asignada a la Dirección General Adjunta de Sanidad Naval de la Secretaria de Marina
5. M.C.E Irma Solís Iraburo
Encargada de Despacho de la Dirección Estatal de Enfermería del Estado de Aguascalientes,
Instituto de Servicios de Salud del Estado de Aguascalientes
6. M.A.H María del Carmen Toledo Cruz
Coordinadora de Prestación del Cuidado en Unidades Hospitalarias, Servicios de Salud de
Oaxaca
7. L.E Dalia Guadalupe Ramírez Nava
Coordinadora de Clínica de Heridas y estomas del Instituto de Salud del Estado de México
8. L.E.O Teresita de Jesús Mendoza Montes de Oca
Coordinadora de Hospitales Municipales del Instituto de Salud del Estado de México
9. E.E.A.E.C Nancy Montserrat Alcantar Chaires
Operativa del Servicio de Medicina Interna y Encargada de elaboración PLACE Hospital
General Villa, Secretaria de Salud del D.F
10. L.E. Marisol López Ramírez

46
Jefe de Servicio de Urgencias del Hospital Pediátrico de Iztacalco de la Secretaria de Salud
del D.F.
11. M.A.H Elvia Guadalupe de la Rosa Martínez
Supervisora de área normativa, Secretaria de Salud del Distrito Federal

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