El documento resume la epidemiología, anemia, déficit de hierro e impacto en la insuficiencia cardiaca. Describe que la deficiencia de hierro se asocia con peor capacidad de ejercicio, calidad de vida y mayor mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca, independientemente de los niveles de hemoglobina. El tratamiento con hierro intravenoso mejora la capacidad de ejercicio pero el oral tiene menor efectividad debido a problemas de absorción.

1. Deficit de
HIERRO e
ICC
Dra Benavent
Dra Díaz
Servicio de Geriatria. Hospital General de Granolllers.
Junio 2016.

2. Introducción….

3. 15 puntos clave
• FEV limítrofe ( 40-49%)
• Si péptidos natriuréticos excluyen IC, no es preciso ecocardio
• Criterios dx y tratamiento de IC con FEV preservada
• Cálculo FEV. RMN y eco3D
• Consejo genético en miocardiopatias
• Prevención IC de factores de riesgo
• Ivabradina: síntomas+disfunción ventricular + RS>70 a pesar betabloc, IECA/ARA II y
MRA
• Se incluye el uso de Sacubitril/valsartan :IC con FEV reducida ( clase I nivel B )

4. • Paciente ambulatorio: sacubitril en lugar IECA/ARA
II si persiste clínica
• NACOS indicaciones y no indicaciones en prótesi y
estenosis mitral moderada
• No estatinas en IC
• Angor: 1º betabloc, 2º ivabradina , nitratos
nicorandil. No evidencia ranolazina en IC
• Empaglitozina como ADO en IC .Metformina 1º
opción
15 puntos clave

5. • Ampliación epígafre HIERRO EV. Recomendaciones
II a con nivel A
• Ampliación apartados comorbilidad, paliativos,
gestión y transición al alta
15 puntos clave

6. Índice
• Epidemiologia ICC
• Anemia + ICC
• Déficit de hierro
• Déficit de Hierro e impacto en la ICC
• Tratamiento.

7. Epidemiologia
Incidencia de IC
Aumenta con la
edad:
1,4 + 1000 a los 50-
59 años
3,1 a los 60-64 año,
5,4 a los 65-6911,7 a los 70-74
> 17, a los 75
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev
Esp Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08

8. Epidemiología
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp
Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08
• > 75 :
• > 85 años

9. La insuficiencia cardiaca y recursos sanitarios
• Es la primera causa de hospitalización > 65 a
• 3% de todos los ingresos hospitalarios
• 2011: el número de ingresos por IC en > 65a
fue de 26%
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp
Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08

10. La insuficiencia cardiaca y recursos sanitarios
• En 2010, la ICC constituyo´ el 3% del total de
defunciones de varones
• 10% de las de mujeres
Epidemiología de la insuficiencia cardiaca en España en los últimos 20 años Rev Esp
Cardiol. 2013;66:649-56 - Vol. 66 Núm.08

11. • Estudio de cohorte retrospectivo de base
poblacional en Cataluña
• 5.659 pacientes ambulatorios
• 60% de mujeres; media de edad, 77 ± 10 años
con ICC
• Registros electrónicos de historias
ambulatorias del 2005 y seguimiento hasta
2007
.

12. • 585 pacientes (10,3%) fueron hospitalizados por
causas cardiovasculares.
• La mediana de ingreso tras el inicio de la ICC, fue
de 1,6 años
• Muerte de 950 pacientes (16,8%).
• Un aumento del riesgo de muerte con el avance
de la Edad.
.

13. Anemia e ICC
La anemia
Enfermedad crónica en particular, por
un nivel reducido de hierro disponible
para la eritropoyesis
La ICC
Es un estado inflamatorio con niveles
elevados de citoquinas
proinflamatorias, que a su vez
bloquean la absorción intestinal de
hierro y la liberación de hierro

14. Anemia e ICC
Deficit
funcional.
“ ANEMIA” puede
darse por una
alteración de la
movilización de hierro
de las células
A pesar de las
reservas de hierro
adecuadas en el
cuerpo

15. Metabolismo del hierro.

16. • Ferritina reactante de fase aguda ( x3)
• Hepcidina reactante de fase aguda :producida > higado como REGULADOR NEGATIVO

17. Deficiencia de Hierro E ICC
• Absoluta refleja las reservas corporales
AGOTADOS causadas por una dieta deficiente,
problemas de absorción gastrointestinal , etc
• Funcional ID : aumento de la producción de
hepcidina por inflamación e insufiente
transporte
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

18. Diagnóstico de la ID
• El valor de corte estándar para el diagnóstico
de ID : nivel de ferritina sérica <30 mg/L
• Ferritina es un reactante de fase aguda NO
aplicable en pacientes con enfermedades
crónicas tales como ICC .
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

19. Diagnóstico de la ID en los pacientes con ICC
• ABSOLUTA:
• Nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L
• FUNCIONAL:
• Nivel de ferritina sérica se encuentra entre 100-
299 mg + saturación de transferrina ( TSAT ) <
20 %
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

20. Estudio prospectivo, investigaron las causas de la anemia en pacientes con ICC
• Pacientes hospitalizados por ICC avanzada
• Anemia " clínicamente significativa " , Hb de 12 g / dl para los hombres y 11,5
en mujeres
Objetivaron: Vitamina B12 , ácido fólico , TSH , eritropoyetina , LDH, Coombs
sangres oculta en las heces , y la aspiración de médula ósea .

22. • 37 pacientes con ICC avanzada con anemia
• 27 ( 73 %) tuvieron ID confirmada con el aspirado de médula ósea a pesar
de una media de ferritina 75`59 ng / ml .

25. Otros estudios: ID + ICC
Iron Deficiency in Heart Failure: Looking Beyond Anaemia
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

26. Impacto de el
deficit de
Hierro e ICC

27. ID + ICC
La deficiencia de hierro :
• la función cardiaca
• la capacidad de ejercicio
• Calidad de vida/ Aumento de mortalidad
Iron deficiency and heart failure: diagnostic dilemmas and therapeutic perspectives
European Heart Journal (2013) 34, 816–826

28. Primeros ensayos…
Naito et al
Ratas con anemia
+ ID
-Desarrollaron hipertrofia cardíaca
= 12 semanas
- dilatación del VI con congestión
pulmonar = 20 semanas
efectos anemia /remodelación
cardiaca.
Willis et al.
Ratas con anemia ID tuvieron una
mejora de tres veces en la
resistencia al ejercicio 15 horas
después de la infusión
intraperitoneal de hierro en
comparación con placebo salino
sin ningún tipo de cambios
concurrentes en los niveles de Hb

29. Okonko et al.
• 150 Pacientes con ICC + ID
• Menor capacidad de
ejercicio en comparación
con los que no tienen ID
• Menor consumo medio de
oxígeno pico (PvO2) en la
prueba de esfuerzo
cardiopulmonar.
• Esta relación fue
independiente tanto de la
clase NYHA y el nivel de Hb
Disordered Iron Homeostasis in Chronic Heart Failure
Prevalence, Predictors, and Relation to Anemia, Exercise Capacity, and Survival

30. 331 pacientes ambulatorios con ICC estable
(edad media: 64 ± 11 años) 17% mujeres
FEVI: 35 ± 13%
98 (30%) pacientes presentaron anemia
149 (45%) pacientes presentaron ID.
En los pacientes con anemia y ID (n = 63, 19%),
la capacidad de ejercicio fue significativamente menor

31. Comparación: anemia con FE conservada vs Reducida
• ID > intolerancia al ejercicio, independientemente del nivel de Hb y la gravedad de CHF.

32. •
Estudio transversal en 538 en Cataluña, pacientes estables con ICC con /sin
Fracción de eyección reducida.
Aumento de “receptor de transferrina soluble”, (ID), se asociaba de manera
independiente con una clase MAS avanzada de la New York Heart Association (p <
0,05).
ID tiene una asociación lineal, significativa e independiente con la
capacidad de ejercicio submáximo y no los niveles de Hb.

33. Mortalidad en ID + ICC
La deficiencia de hierro y la mortalidad en La ICC
Estudio observacional prospectivo, se evaluaron 546 pacientes con ICC
La deficiencia de hierro se define como: ferritina, 100 mg / L,
o 100 a 300 mg / L con la saturación de transferrina < 20%

34. Supervivencia de tres años del 53.6 % para los pacientes con ID frente a
66.7 % para los que no tienen.
Los autores también demostraron que ID sola llevó a un pronóstico
adverso que fue independiente de la presencia de anemia

35. El tratamiento de la
deficiencia de hierro en la
ICC

36. Reemplazo de hierro por vía oral
• bajo costo relativa y fácil administración
• Limitación :
• los efectos secundarios: GI, mal cumplimiento de
hierro por vía oral
• Interacción con alimentos y medicamentos
pueden reducir absorción.
• la congestión venosa sistémica en pacientes con
IC puede inducir edema de la mucosa intestinal y
reducir la absorción
Sales de hierro orales
Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415

37. • Estudio multicéntrico , aleatorizado, doble ciego , controlado con
placebo.
•Pacientes anémicos con ICC estable
•baja saturación de transferrina ( TSAT )
•ferritina alta o baja.
• Las intervenciones fueron de hierro sacarosa por vía i.v. 200 mg, una vez
a la semana durante 5 semanas
• sulfato ferroso 200 mg p.o. TID , durante 8 semanas
• o placebo El punto final primario fue la variación del consumo
máximo de oxígeno ( VO2 pico ) evaluada por
ergoespirometría más de 3 meses de seguimiento

38. Iron – HF.
• Hubo un incremento de 3,5 ml / kg / min en el
VO2 pico en la vía i.v. grupo del hierro
• ferritina y TSAT aumentaron significativamente
en ambos grupos tratados con hierro. IV > oral.
• La hemoglobina se incrementó de manera
similar en todos los grupos ( incluso en
placebo)
.

39. Hierro endovenoso.
• no depende de la absorción gastrointestinal
• Se puede administrar una dosis mucho mayor
• Requiere viajar a un centro de atención médica
para la administración más no hospitalización.
• Se asocia con reacciones de hipersensibilidad
raras , aumento del riesgo de infecciones, y
mayor en costo
.
Ventajas
European Heart Journal (2013) 34, 816–826
Desventajas

40. Hierro endovenoso.
European Heart Journal (2013) 34, 816–826

41. Hierro endovenoso.
European Heart Journal (2013) 34, 816–826

45. Costo efectividad
• Un análisis de rentabilidad en UK encontró que el uso
de hierro IV en pacientes con ICC + ID mejora la
relación coste – efectividad ajustada: calidad - por
año de vida
• Coste-efectividad con uso de Hierro IV genera un gasto
de 4,414 Euros por calidad- ajustado por año de vida.
• Comparación con : 22,200 a 33,300 Euros / calidad-
ajustado por año de vida sin uso de Hierro IV
• Principalmente debido a mejoría de los síntomas y la
calidad de vida
Heart, Lung and Circulation (2016) 25, 209–216

46. Costo efectividad
Evaluar el coste-efectividad del tratamiento con hierro carboximaltosa frente a no tratar a dichos pacientes.
Métodos:
• La efectividad del hierro carboximaltosa (años de vida ajustados por calidad) se obtuvieron del estudio Ferinject
Assessment in patients with IRon deficiency and chronic Heart Failure.
• El uso de recursos sanitarios y los costes unitarios provienen de fuentes sanitarias españolas

47. Costo efectividad
Este estudio económico muestra que el tratamiento Hierro IV en pacientes con ICC y la
deficiencia de hierro, con o sin anemia , es rentable en España
Con un coste por QALYs ganado de 6123.78 euros, en comparación con el no tratamiento
de la deficiencia de hierro.
Esto está muy por debajo del umbral aceptado 30. 000 euros para el tratamiento
rentable en España

48. Analisis de sensibilidad de pacientes tratados con hierro IV vs No tratados
Costo efectividad
Con tratámiento
J. Comı ́n-Colet et al. / Rev Esp Cardiol. 2015;68(10):846–851

49. Calculo de deficit de
hierro.
• A saber: Kg de peso y Hb basal
• Ejemplo: 60kg Hb de 8 gr
• Volumen de sangre normal : 65ml/kg
• Ejemplo 65 mlx 60kg = 3900ml= 39 dl
Calculo deficit Hb: 14-8= 6g/dl
Deficit total de Hb: 6 grx39 dl= 234g
• A saber: 3.3mgferro/g Hb
• Deficit total de ferro:3.3X234=772mg
Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.

50. • LMW iron dextran: , se puede aplicar una sola
dosis: 1000 mg in 250 mL en una hora.
• Ferric gluconate : multiples infusiones , 125 mg en
100 mL de 0,9% en 30 a 60 min.
• Iron sucrose ( Venofer) multiples infusiones 200
to 300 mg / dosis
• Ferumoxytol : dosis de 510 mg / infusión.
• Ferric carboxymaltose ( Ferinject, Injectafer) dosis
de 750 a 1000mg/ infusión.
Hierro endovenoso.
Treatment of iron deficiency anemia in adults, uptoday.

51. Recomendaci
ones

52. Recomendaciones.
• Valorar en pacientes con ICC niveles de hierro y de su
metabolismo.
• Valorar inicio de tratamiento con hierro endovenoso.
• ABSOLUTA:
• nivel de ferritina sérica es < 100 mg / L
• FUNCIONAL:
• nivel de ferritina sérica se encuentra entre 100-299 mg + saturación
de transferrina ( TSAT ) < 20 %

53. • Reduce el riesgo de muerte u hospitalización
cardiovascular por IC
• Mejora la capacidad de ejercicio
• Alivio de los síntomas de la IC
• Reducción en la clase NYHA
• Mejora en la calidad de vida 
Recordar : Hierro
endovenoso.
Targeting Iron deficienciy Anemia in Heart Failure. .Progressin Cardiovascular Diseases 58 (2016) 407- 415

54. Gracias…
Feliz Día.