1 Fibrilación auricular IP José Alfonso Merino Rivera Medicina Interna Hospital Ángeles Pedregal 2 Fibrilación auricular •Taquiarritmia supraventricular causada por activación auricular no coordinada y asociada con respuesta ventricular irregular. • • • • • •Mortalidad incrementada •Riesgo de EVC • Hospitalizaciones •Calidad de vida 3 Epidemiología •Arritmia más común •Prevalencia 3% de > 20 años • •Riesgo a los 40 años: •26% para hombres •23% para mujeres 4 Epidemiología •Prevalencia incrementa con la edad 0.1% a los 20 años vs 9% en > 80 años • 5 6 Riesgo de EVC en 10 años, en adultos de 55 años dependiendo de factores de riesgo 7 Factores de riesgo 8 Factores de riesgo 9 8 Factores de riesgo 9 Etiología •Aislada (3-12%) •Manifestación de una cardiopatía •IC • HAS • Valvulopatías • Miocarditis •Cardiopatía isquémica (10-22%) • Endocrinopatías •Alcohol, tabaco •Post cirugía cardiaca 10 Fisiopatología •Causas que incrementan hipertrofia, activación de fibroblastos y fibrosis tisularàalteran funcionamiento de canales ionicos, homeostasis del calsio y estructura auricular. •Cambios por remodelamiento auricular 11 12 Remodelación cardiaca + daño endotelial 13 Fisiopatología •Auricula fibrilando baja la velocidad de vaciado de auricula izquierda •Perdida de contractilidad de auricula izquierda •Síntomas de bajo gasto cardiaco • •Formación de trombos •Asociada con otras arritmias supraventriculares 14 Definiciones 15 Clasificación según la frecuencia ventricular 16 Manifestaciones clínicas •Asintomático (crónica) •Palpitaciones 54% 16 •Asintomático (crónica) •Palpitaciones 54% •Disnea (falla cardiaca) 44% •Intolerancia al ejercicio •Mareo, síncope •Dolor toracico •Déficit neurológico focal •Ritmo cardiaco irregular • • Angina •Insuficiencia cardiaca aguda •Isquemia miocárdica aguda • EVC 17 Manifestaciones clínicas 18 Diagnóstico EKG •Intervalos RR irregulares •No se distinguen ondas P • 19 20 21 22 Abordaje •Tomar PFT, ES, PFR, PFH, BH, Tiempos •BNP / pro-BNP •Ecocardiograma TT 23 Pilares de tratamiento 24 Tratamiento urgente •Inestabilidad hemodinámica •Frecuencia cardiaca incontrolable •Bradicardia sintomática que no responde a tratamiento con fármacos para el control de la frecuencia •Angina grave o empeoramiento de la función ventricular izquierda 25 26 para el control de la frecuencia •Angina grave o empeoramiento de la función ventricular izquierda 26 • Accidente isquémico transitorio o EVC 25 Estable o inestable hemodinámicamente 26 Cardioversión eléctrica •En pacientes con grave deterioro hemodinámico y FA de nueva aparición •Sedación con midazolam IV o propofol •Monitoreo de TA, FC y oximetría •Control de bradicardia post cardioversión con atropina, isoproterenol 28 IV o marcapasos transcutáneo temporal 297 Control de la frecuencia cardiaca en agudo 323080 Prevención y control

1. Fibrilación auricular
IP José Alfonso Merino Rivera
Medicina Interna
Hospital Ángeles Pedregal

2. Fibrilación auricular
• Taquiarritmia supraventricular causada por activación auricular no
coordinada y asociada con respuesta ventricular irregular.
• Mortalidad incrementada
• Riesgo de EVC
• Hospitalizaciones
• Calidad de vida Circulation 2007 Aug 7;116(6):e138

3. Epidemiología • Arritmia más común
• Prevalencia 3% de > 20
años
• Riesgo a los 40 años:
• 26% para hombres
• 23% para mujeres
Dis Mon 2013 Mar;59(3):67
Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678
Recuperado de Circulation. 2016;133:000-000

4. Epidemiología
Recuperado de Circulation 2016;133:000-000
• Prevalencia
incrementa
con la edad
0.1% a los 20
años vs 9% en
> 80 años

5. Recuperado de Circulation 2016;133:000-000

6. Riesgo de EVC en 10 años, en adultos de 55
años dependiendo de factores de riesgo
Recuperado de Circulation 2016;133:000-000

7. Factores de riesgo
Recuperado de Circulation 2016;133:000-000

8. Factores de riesgo
Predisposición genética HR 0.4-3.2 Apnea del sueño HR 2.18
Edad avanzada HR 4.98 a los 60 años,
HR 9.33 a los 80 años
IRC OR 1.68-3.52
Hipertensión tratada HR 1.32 Tabaquismo HR 1.32-2.05
IC HR 1.43 Alcoholismo RR 1.01-1.39
Valvulopatías HR 2.42 Ejercicio intenso RR 1.09-1.20
IAM HR 1.46 Obesidad HR 1.37
Hipotiroidismo HR 1.23 Diabetes mellitus HR 1.25
Hipertiroidismo RR 1.31-1.42 EPOC RR 1.28-2.53
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
• Ateroesclerosis subclínica
• Hipertrofia de auricula izquierda
• Regurgitación mitral
• Bloqueo del fasciulo anterior *
• Hipotiroidismo subclinico
• Consumo de alcohol
• Obesidad
• AINES (no aspirina) / I-COX2
• Diabetes mellitus
• Sepsis
• Desequilibrio hidroelectrolítico
• Uso frecuente de glucocorticoides
• Artritis reumatoide
• Sedentarismo
• Trabajar > 55 hrs / semana
• Uso de opioides
• PCR elevada
Arch Intern Med. 2007;167(4):382-387

9. Etiología
• Aislada (3-12%)
• Manifestación de una cardiopatía
• IC
• HAS
• Valvulopatías
• Miocarditis
• Cardiopatía isquémica (10-22%)
• Endocrinopatías
• Alcohol, tabaco
• Post cirugía cardiaca
Circulation 2007 Aug 7;116(6):e138

10. Fisiopatología
• Causas que incrementan
hipertrofia, activación de
fibroblastos y fibrosis tisular
 alteran funcionamiento de
canales ionicos, homeostasis
del calsio y estructura
auricular.
• Cambios por remodelamiento
auricular
Physiol Rev 2011 Oct;91(4):1533
Remodelado
cardiaco
Disociación eléctrica entre haces
musculares y de conducción
Circuitos de reentrada

11. Physiol Rev 2011 Oct;91(4):1533

12. Remodelación
cardiaca
+
daño endotelial Dis Mon 2013 Mar;59(3):67

13. Fisiopatología
• Auricula fibrilando baja la velocidad
de vaciado de auricula izquierda
• Perdida de contractilidad de
auricula izquierda
• Síntomas de bajo gasto cardiaco
• Formación de trombos
• Asociada con otras arritmias
supraventriculares
Dis Mon 2013 Mar;59(3):67

14. Definiciones
Circulation 2014 Dec 2;130(23):e199
FA solitaria En < 60 años sin antecedentes de enf CV, HAS
o DM
FA recurrente >= 2 episodios de fibrilación auricular
FA paroxística Termina de forma espontanea o con tx en 7 dias
FA persistente Sostenida por > 7 dias o requiere cardioversión
FA persistente de larga duración Sostenida por > 1 año
FA permanente Decisión conjunta por parte del paciente y el
médico en detener nuevos intentos para
restaurar o mantener el ritmo sinusal
FA no valvular FA en ausencia de enf mitral reumática o
ausencia de prótesis valvulares

15. Clasificación según la frecuencia ventricular
Circulation 2014 Dec 2;130(23):e199
Alta respuesta ventricular > 100 lpm
Moderada respuesta ventricular 60-100 lpm
Baja respuesta ventricular < 60 lpm

16. Manifestaciones clínicas
Recuperado de Circulation. 2014; 130: e199-e267
• Asintomático (crónica)
• Palpitaciones 54%
• Disnea (falla cardiaca) 44%
• Intolerancia al ejercicio
• Mareo, síncope
• Dolor toracico
• Déficit neurológico focal
• Ritmo cardiaco irregular
• Angina
• Insuficiencia cardiaca aguda
• Isquemia miocárdica aguda
• EVC
Mal px o recurrencia
• Hipertensión
• Apnea del sueño
• Falla del VI
La relación FA asintomática / sintomática es de 12 : 1
Datos de inestabilidad:
• Bajo gasto
• Hipoperfusión
• Dolor precordial
• Síncope
• Diaforesis

17. Manifestaciones clínicas
Can J Cardiol 2011 Jan-Feb;27(1):7
Score de severidad de FA de la CCS
0. - asintomático
1. - efecto mínimo en calidad de vida
2. - efecto pequeño en calidad de vida
3. - efecto moderado en calidad de
vida
4. - efecto severo en calidad de vida
Clase de la EHRA
I - asintomático
II. – síntomas leves
III. - síntomas severos, diariamente
afectan actvidad
IV. - síntomas incapacitantes,
actividad diaria descontinuada

18. Diagnóstico
Recuperado de Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678
EKG
• Intervalos RR irregulares
• No se distinguen ondas P

19. Recuperado de Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678

20. Recuperado de Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678

21. Recuperado de Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678

22. Abordaje
Recuperado de Circulation. 2014; 130: e199-e267
• Tomar PFT, ES, PFR, PFH, BH,
Tiempos
• BNP / pro-BNP
• Ecocardiograma TT
• Identificar trombos
intraauriculares
• Detección contraindica
cardioversión inmediata

23. Pilares de tratamiento Circulation. 2017;136:583-596

24. Tratamiento urgente
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
• Inestabilidad hemodinámica
• Frecuencia cardiaca incontrolable
• Bradicardia sintomática que no
responde a tratamiento con fármacos
para el control de la frecuencia
• Angina grave o empeoramiento de la
función ventricular izquierda
• Accidente isquémico transitorio o EVC
ANTICOAGULACIÓN lo más
pronto posible. Puede omitirse
valoración sistemática de
especialista
Datos de inestabilidad:
• Bajo gasto
• Hipoperfusión
• Dolor precordial
• Síncope
• Diaforesis

25. Estable o inestable
hemodinámicamente
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
CARDIOVERSIÓN
FA NO es ritmo desfibrilable

26. Cardioversión eléctrica
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
• En pacientes con grave deterioro
hemodinámico y FA de nueva
aparición
• Sedación con midazolam IV o
propofol
• Monitoreo de TA, FC y oximetría
• Control de bradicardia post
cardioversión con atropina,
isoproterenol IV o marcapasos
transcutáneo temporal

27. Control de la frecuencia
cardiaca en agudo
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

28. Prevención y control de riesgo Circulation. 2017;136:583-596

29. 2018 AACE/ACE T2D Management, Endocr Pract. 2018;24
Prevención y control de riesgo

30. Curvas Kaplan-Meier de modificaciones del estilo de vida
Circulation. 2017;136:583-596

31. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Profilaxis tromboembólica

32. Profilaxis tromboembólica
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Score = 0  No terapia antitrombótica / ASA 81mg
Score = 1 (Femenino)  Sin factores de riesgo: no terapia antitrombótica / ASA
81mg
Score = 1 (Masculino)  Se valora riesgo de sangrado para ACO
Score = 2 (Femenino)  Se valora riesgo de sangrado para ACO
Score = 2 (Masculino)  Anticoagulación
Score = 3 (Femenino)  Anticoagulación
Europace. 2016 Nov;18(11):1609-1678

33. Riesgo de EVC vs riesgo de
sangrado
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
• Para identificar factores de riesgo
modificables

34. Recomendaciones para anticoagulación
Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
• Anticoagulantes orales
directos recomendados
sobre antagonistas
vitamina K
• Dabigatran
• Apixaban
• Edoxaban
• Rivaroxaban

35. Control de la frecuencia cardiaca Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84

36. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Control
de la
frecuencia
cardiaca

37. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Control del rítmo en FA
de reciente aparición

38. Rev Esp Cardiol. 2017;70(1):50.e1-e84
Control del rítmo a largo plazo

39. Ablación por catéter
Recuperado de Handouts ACP Meeting 2017 San Diego, CA
Tasa de éxito
70% para FA paroxística
50% para FA persistente
25% requieren una segunda ablación

40. https://med.stanford.edu/appleheartstudy.html
https://www.apple.com/watch/apple-heart-study/